00:00 Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. 00:10 [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. 00:18 [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. 00:26 [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 11: Varón de 60 años con cefalea. 00:32 [CHARLIE WIENER] CATHY, uno de los temas más difíciles para los médicos es equilibrar un síntoma muy común con una enfermedad preocupante en un paciente que acude con cefalea. El caso clínico de hoy hace énfasis en algunos aspectos de la clínica que pueden ayudar al médico a hacer esta diferenciación. El caso clínico se refiere a un varón de 60 años que refiere cefalea. ¿Cuál de los siguientes aspectos de la anamnesis es preocupante y sugiere la necesidad de una valoración adicional? La opción A es primera cefalea intensa; Opción B inicio después de los 55 años; Opción C el dolor se asocia con dolor local a la palpación; Opción D empeoramiento subagudo a lo largo de días o semanas y; Opción E es "todas las anteriores son verdaderas". 01:23 [CATHY HANDY] Como ya lo has mencionado CHARLIE, la cefalea es un síntoma común entre los pacientes y en la mayor parte de los casos las cefaleas no son motivo de preocupación. Sin embargo, es importante que el médico recuerde que ciertos signos o síntomas podrían incrementar la posibilidad de que se esté presentando un problema grave. Por ejemplo, en la opción A se mencionó a pacientes que acuden con cefalea intensa de aparición reciente, lo que tiene un diagnóstico diferencial muy diferente del que se observa en pacientes con cefaleas recurrentes. Una cefalea intensa de inicio reciente tiene mayor probabilidad de ser ocasionada por enfermedades graves en comparación con las cefaleas recurrentes. 02:08 [CHARLIE WIENER] En ese tipo de casos, ¿cuáles son las posibles causas? 02:12 [CATHY HANDY] Podría sospechar principalmente de meningitis, en especial si hubo fiebre o rigidez de nuca o bien, hemorragia subaracnoidea, epidural o subdural. Podría pensar en glaucoma si hay síntomas oculares agudos y también en sinusitis purulenta. El primer paso siempre será realizar una exploración neurológica completa. 02:34 [CHARLIE WIENER] ¿Qué hay sobre las otras opciones? 02:37 [CATHY HANDY] La opción B menciona el inicio después de los 55 años de edad; esto también es motivo de preocupación porque los pacientes de este grupo de edad se encuentran en alto riesgo de causas de cefalea como hemorragia, lo que tiene relación con una mayor carga de factores de riesgo como hipertensión. La opción C, cefalea acompañada de dolor local a la palpación podría sugerir arteritis de células gigantes. Esta enfermedad es más común en personas de edad avanzada y en realidad es motivo de preocupación porque si no se ofrece un tratamiento adecuado puede producirse ceguera por afectación de la arteria oftálmica y sus ramas. No debería pasarse por alto este diagnóstico porque el tratamiento con glucocorticoides es eficaz para la prevención de esta complicación, si se detecta en forma oportuna. Por último, la opción D, cefalea subaguda que empeora a lo largo de días o semanas también es indicación para una valoración adicional. La cefalea de causa benigna no suele tener una duración prolongada y no es de esperarse que empeore con el paso del tiempo. 03:49 [CHARLIE WIENER] En lo que se refiere a la valoración de estos casos, ¿cuál es la utilidad de estudios de imagen como tomografía computarizada o resonancia magnética? 03:59 [CATHY HANDY] En la mayor parte de los casos, los pacientes con exploración neurológica anormal o con antecedente de cefalea de inicio reciente deben ser valorados con estudios radiológicos con rapidez y por lo general, se utilizan tomografía computarizada o resonancia magnética. La tomografía computarizada es el estudio más accesible para obtenerse con rapidez. Como estudio de detección inicial, la tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen sensibilidad similar, pero en realidad es útil comentar con el médico radiólogo cuál es el escenario clínico y su posible diagnóstico de forma que se obtenga el mejor estudio. Por ejemplo, si el médico sospecha una hemorragia, la tomografía computarizada sería el método preferible mientras que, para diagnósticos más sutiles, como esclerosis múltiple, la resonancia magnética obtendría los mejores resultados. 04:58 [CHARLIE WIENER] ¿Hay algún síntoma que sugiera un trastorno subyacente más grave que una cefalea de causa benigna además de los antes mencionados? 05:06 [CATHY HANDY] Otros síntomas de preocupación incluyen el vómito que precede a la cefalea, cualquier dolor inducido por la flexión, recostarse o con la tos, si hay dolor que afecta el sueño o que se presenta inmediatamente después de despertar y ciertos trastornos sistémicos como cáncer o si el paciente cursa con inmunodepresión por cualquier causa. Otros aspectos por considerar incluyen si hay fiebre o signos sistémicos de origen inexplicado. Por supuesto, cualquier anomalía en la exploración neurológica es motivo de preocupación y es indicación para estudios adicionales. 05:44 [CHARLIE WIENER] Comentemos ahora sobre los tumores cerebrales, ya que a menudo son un motivo de preocupación de los pacientes y es la causa por la que muchos acuden solicitando atención médica. 05:55 [CATHY HANDY] Así es, pero por fortuna los tumores cerebrales son una causa poco frecuente de cefalea y causan dolor intenso con muy poca frecuencia. 06:04 [CHARLIE WIENER] Por lo tanto, la respuesta a esta pregunta es "E". Todos los puntos antes mencionados son signos o síntomas de una causa preocupante de cefalea y que son indicación para valoración adicional. El punto relevante en este caso clínico es que la anamnesis a menudo ayuda a diferenciar entre causas graves o benignas de cefalea; además, la colaboración con el médico radiólogo ayuda a guiar la valoración y el estudio diagnóstico. 06:30 [CATHY HANDY] Para obtener mayor información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 2, Manifestaciones cardinales y presentación de las enfermedades. 06:45 [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.