00:00 Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. 00:10 [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. 00:18 [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. 00:26 [CHARLIE WIENER] El caso de hoy es un varón de 19 años con hemoptisis. El Sr. Boyle es un estudiante universitario de 19 años que tiene antecedente de fibrosis quística. 00:37 [CHARLIE WIENER] Mientras estudiaba para los exámenes de mitad de periodo, de repente inició con tos con expectoración de grandes volúmenes de sangre roja brillante. Se llamó con rapidez al personal médico de urgencias y lo trasladaron al servicio de urgencias del hospital universitario cercano donde fue valorado. Su presión arterial sistólica es de 70, su frecuencia cardiaca de 145 por minuto, su saturación de oxígeno es 85% con aire ambiental y la frecuencia respiratoria fue de 40 por minuto. Apenas puede hablar con frases de tres palabras. Se encuentra pálido y con insuficiencia respiratoria evidente. La auscultación de los campos pulmonares revela una disminución de los ruidos respiratorios en el hemitórax derecho con buen movimiento del aire en el lado izquierdo. La radiografía de tórax de urgencia muestra una opacificación densa del pulmón derecho. CATHY, ¿cuál es tu opinión inicial? 01:31 [CATHY HANDY] Se mencionó el caso de un paciente masculino de 19 años con fibrosis quística, un trastorno autosómico recesivo ocasionado por una mutación en el gen CFTR. Ocasiona transporte anormal de cloruro y sodio a través de un epitelio secretor y se diagnostica con pruebas de sudor y pruebas genéticas. Las principales complicaciones son problemas respiratorios, por lo general de tipo infeccioso, pero son comunes las bronquiectasias y también puede complicarse con sangrado. En este caso, el paciente presenta hemoptisis de gran volumen y potencialmente letal. Se encuentra en choque hemorrágico con hipotensión, taquicardia e hipoxia. La exploración física y la radiografía de tórax también señalan que el problema se origina en el pulmón derecho. 02:21 [CHARLIE WIENER] ¿Cuál sería la conducta inicial? Para esto, tenemos las siguientes opciones. Todas las que mencionaremos a continuación son correctas, excepto una. La opción A es el estudio broncoscópico de las vías respiratorias y la consideración de la cauterización broncoscópica dirigida o tratamiento con láser. La opción B es consultar con el equipo de radiología intervencionista para valorar la angiografía y posible embolización de la arteria bronquial. La opción C es la intubación endotraqueal con un tubo endotraqueal de doble luz y ventilación mecánica. La opción D es la colocación del paciente en decúbito lateral izquierdo. Y la opción E es la colocación de dos catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre y la administración intensiva de líquidos intravenosos con soluciones cristaloides. 03:10 [CATHY HANDY] Algo que hay que recordar acerca de la hemoptisis en pacientes con fibrosis quística es que el vaso causal por lo general es la arteria bronquial. Esto es importante cuando se está decidiendo qué hacer con un paciente de este tipo. Pero lo primero es que, sin duda, es necesario estabilizar al paciente, iniciando con la reanimación con líquidos con dos catéteres intravenosos de grueso calibre, lo que significa un calibre 18 o superior y, a continuación, se inicia con soluciones intravenosas. Así que la respuesta E es definitivamente algo que yo haría. Luego, me aseguraría de que la vía respiratoria se encuentre permeable; no es necesario intubar a todos los pacientes con hemoptisis, pero en este caso, como el paciente presenta taquipnea intensa y no puede hablar, con clara dificultad respiratoria, sin duda será necesaria la intubación y ventilación mecánica. 04:09 [CHARLIE WIENER] En pacientes con bronquiectasia se puede utilizar un tubo de doble luz, pero se requiere la ayuda de un especialista en anestesiología para colocarlo, en caso de ser colocados con éxito, pueden aislar el pulmón sano del pulmón enfermo y evitar el paso de sangre al pulmón sano. Por lo tanto, sabemos que la opción C y la opción E son verdaderas. ¿Y las otras opciones? 04:33 [CATHY HANDY] A continuación, pensaría en la posición del paciente, sabemos que hay disminución de los ruidos respiratorios del lado derecho, lo que coincide con lo que se observa en la radiografía de tórax. Así que, probablemente hay algún intercambio de gases en el pulmón derecho (aunque no mucho) a causa del sangrado. Por lo tanto, para conservar los espacios aéreos y evitar que la sangre se introduzca en el pulmón izquierdo, que es el pulmón sano, se coloca al paciente con el lado de la hemorragia hacia abajo, en decúbito lateral derecho. Así la gravedad ayuda a mantener toda la sangre en el lado derecho del tórax. Y esta es una de las cosas más fáciles de hacer para ayudar a mejorar la oxigenación cuando se encuentra en una situación crítica en la unidad de cuidados intensivos. Por lo tanto, la opción D es incorrecta. 05:25 [CHARLIE WIENER] En este caso, lo correcto es colocar el lado enfermo hacia abajo, ¿correcto? 05:31 [CATHY HANDY] Correcto. Y luego, al pensar en las otras opciones, las opciones A y B son también opciones razonables porque, en última instancia, el paciente puede necesitar alguna intervención, como broncoscopia o angiografía, para detener el sangrado. 05:48 [CHARLIE WIENER] En este tipo de pacientes con hemoptisis masiva lo primero y más importante es estabilizar al paciente en términos de su presión arterial y la permeabilidad de las vías respiratorias. La posición es importante porque puede reducir la afectación del pulmón sano y siempre se pone el pulmón enfermo hacia abajo en pacientes con sangrado activo. 06:08 [CATHY HANDY] Para leer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulos 291, Fibrosis quística; 38, Tos; y 39, Hemoptisis. 06:24 [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. 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