00:00 Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. 00:10 [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. 00:18 [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. 00:27 [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 14: Varón de 57 años con hematemesis. 00:34 [CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 57 años que fue valorado con endoscopia de tubo digestivo alto después de un episodio de hematemesis aguda. El paciente reporta antecedentes de consumo de tabaco e hipercolesterolemia, pero por lo demás está sano. Ha tenido lumbalgia durante el último mes y ha estado consumiendo paracetamol de forma intermitente, 1 000 mg diarios como analgésico. La endoscopia muestra una úlcera duodenal de 3 cm. Entonces, CATHY, ¿cuál crees que es la causa de la úlcera? 01:06 [CATHY HANDY] Las úlceras duodenales se deben más comúnmente a la infección por Helicobacter pylori. En una pequeña proporción de los casos, el consumo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) pueden facilitar el desarrollo o ser la única causa identificable de la úlcera. El paciente estaba consumiendo paracetamol, un fármaco que no pertenece al grupo de los NSAID, por lo que en este caso yo opinaría que la causa más probable es úlcera péptica relacionada con infección por Helicobacter pylori. 01:41 [CHARLIE WIENER] La pregunta relacionada con este caso clínico incluye varios aspectos de la úlcera duodenal. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a la úlcera duodenal? A) La lesión debe ser sometida a biopsia porque las úlceras duodenales tienen un riesgo elevado de ser de origen maligno; B) Debe suspenderse el tratamiento con paracetamol; C) El paciente no se encuentra en riesgo de cánceres asociados; D) El nivel socioeconómico bajo es un factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad; y, por último E) En estas situaciones rara vez se encuentra enterogastritis. ¿Por qué no revisamos cada una de estas opciones? 02:25 [CATHY HANDY] Un resumen del caso; se trata de un varón de 57 años de edad con úlcera duodenal, con mayor probabilidad ocasionada por infección por Helicobacter pylori. La opción A sugiere que la lesión debería ser sometida a biopsia por el riesgo elevado de carcinoma subyacente. Esto no es necesario para el caso de las úlceras duodenales. Las úlceras duodenales habituales relacionadas con esta infección no suelen tener relación con cáncer. Sin embargo, podría ser diferente si el paciente tuviera una úlcera gástrica. Una vez más, la ubicación de la úlcera hace la diferencia. Las úlceras gástricas tienen mayor propensión a ser malignas. Si se encuentra una úlcera gástrica está indicada la toma de biopsia. Como en este caso tenemos una úlcera duodenal, la opción A es incorrecta. La opción B sugiere suspender el consumo de paracetamol. Esto no parece ser necesario porque este fármaco no se asocia con incremento en el riesgo de úlcera duodenal. Algunas personas que reciben paracetamol como analgésico también consumen antinflamatorios no esteroideos, de forma que es importante interrogar específicamente sobre este aspecto, pero no es necesario interrumpir el consumo de paracetamol. 03:46 [CHARLIE WIENER] Así que la opción B es incorrecta. ¿Y la opción C? 03:50 [CATHY HANDY] La opción C se relaciona con los cánceres asociados con la úlcera duodenal. Este es un aspecto sutil, porque la infección por Helicobacter pylori se asocia con úlcera duodenal pero también con algunos otros cánceres como el cáncer gástrico y el linfoma de tejido linfoide relacionado con la mucosa o linfoma MALT. En general, aunque existe cierta verdad en esta oración, la simple presencia de una úlcera duodenal no incrementa el riesgo de cánceres asociados. Espero que las otras opciones sean mejores. 04:28 [CHARLIE WIENER] Ok, veamos la opción D que dice que la úlcera duodenal se relaciona con nivel socioeconómico bajo. ¿Qué opinas de esta opción? 04:36 [CATHY HANDY] Esta opción podría ser la correcta. Las úlceras duodenales y la infección por Helicobacter pylori tienen relación estrecha con la edad avanzada, bajo nivel socioeconómico y bajo nivel educativo. De forma que esta opción es la correcta. 04:52 [CHARLIE WIENER] Por lo tanto, la opción E, que afirma que la enterogastritis rara vez se encuentra con esta afección, también es falsa. Dime por qué. 05:01 [CATHY HANDY] Después de la infección inicial por Helicobacter pylori, la enterogastritis es común. Por lo tanto, durante la endoscopia de tubo digestivo alto, el endoscopista también suele valorar el epitelio antral. 05:16 [CHARLIE WIENER] ¿Qué harías a continuación para tratar a este paciente? 05:19 [CATHY HANDY] Es necesario tratar la úlcera y la infección, que obviamente están relacionadas. Por lo tanto, nuestros objetivos serían suprimir la producción de ácido gástrico y tratar la infección por Helicobacter pylori. Para hacer esto, por lo general se usa un régimen con tres a cuatro fármacos, los cuales incluyen tratamiento supresor de ácido y una combinación de antibióticos. El régimen de tres fármacos con claritromicina, un inhibidor de la bomba de protones, y amoxicilina o metronidazol, es un régimen de uso común. Algunas áreas geográficas pueden tener tasas más altas de resistencia a la claritromicina, por lo que a veces también se recomienda el tratamiento cuádruple, que por lo general consiste en bismuto, un inhibidor de la bomba de protones, metronidazol y tetraciclina. 06:13 [CHARLIE WIENER] El punto relevante de este caso clínico es que la úlcera duodenal más a menudo es causada por la infección por Helicobacter pylori, que se asocia con edad avanzada y bajo nivel socioeconómico. El tratamiento requiere la supresión simultánea de ácido y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. 06:32 [CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 324, Enfermedad ulcerosa péptica. 06:46 [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.