Consultório de Bolso

Em mil homens convidados a um PSA, quinze anos depois: uma morte por câncer de próstata a menos e seis cânceres de baixo grau a mais. A mortalidade total não mudou. O que o achado cobra vem depois da consulta.

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O Seu Josafá tem 61 anos, é negro, vende peixe na feira e é atendido na USF de Gramoré, em Natal. Veio pedir o exame da próstata porque o filho viu um vídeo de campanha. Não tem sintoma nenhum: "Doutor, se o exame é barato, se tem aqui no posto, e se é só um furo no braço, qual é o problema de eu fazer?"

O ensaio CAP (Martin RM et al., JAMA, 2018; 319(9):883-895) e o seguimento de 15 anos (JAMA, 2024; 331(17):1460-1470): 573 unidades de atenção primária sorteadas na Inglaterra e no País de Gales, 415.357 homens de 50 a 69 anos, convite para um único PSA contra cuidado habitual.

O que a gente discute:

  • A taxa de câmbio, em mil convidados, quinze anos: 0,9 morte por câncer de próstata a menos, e 5,8 cânceres de baixo grau a mais (5,0 a 6,7). Cerca de seis etiquetas por morte evitada — 1.100 convites para evitar uma morte, 172 para criar uma etiqueta.
  • Mas o total de diagnósticos não se move: 1,4 a mais por mil, e o intervalo atravessa o zero. O alto grau caiu 1,5; a avançada, 1,6. O convite trocou grave por leve: é deslocamento, não excesso. É por isso que ele vale algo, e por isso que custa.
  • E a etiqueta não vai embora com o tempo. Entre os dez e os quinze anos, o excesso total desaba de 4,8 para 1,4 por mil. O de baixo grau sai de 6,1 e fica em 5,8. O número que encolhe não é o que fica no prontuário.
  • ⚠️ A mortalidade por qualquer causa não mudou: 23,2% contra 23,3%. O mesmo número de homens estava vivo no fim, nos dois braços. Essa é a primeira coisa a dizer antes de qualquer outra deste episódio.
  • O benefício é menor do que os próprios autores definiram como importante. Em 2005 eles escreveram que valeria a pena uma redução de 13%; o ensaio entregou 8%, e eles escrevem isso no próprio artigo de 2024.
  • Aos dez anos o resultado era nulo — e o que mudou foi o tempo, não o desfecho. O desfecho de 15 anos já estava no protocolo de 2005 e no plano de análise de 2014: não foi inventado depois. Os autores seguem chamando o de 15 anos de secundário.
  • ⚠️ O ensaio não responde sobre o homem negro — e a incerteza é maior onde o risco de base é maior. Quem diz que isso limita são os autores: a quinta limitação diz, literal: poucos negros entraram. A diretriz brasileira nomeia "tipo individual negro" como fator de risco.
  • E comparar os dois braços por cor é impossível pelo desenho, não difícil. A tabela de 2018 não tem linha de raça. A de 2024 tem 98% de brancos no braço convidado e nenhum dado de cor no outro, porque a cor foi colhida só de quem compareceu.
  • Seis em cada dez convidados nunca foram, e o que o ensaio mede é o efeito de convidar, não o de testar. Dos que foram, 8.394 nem tiveram sangue coletado. E 68 homens morreram de câncer de próstata depois de um PSA abaixo de 3. PSA normal não dá alta.
  • O depois do achado cresce fora da consulta: num estudo de coorte britânico de 2006 a 2008, não randomizado e por biópsia transretal sem ressonância prévia, repetir a biópsia seria um problema maior ou moderado para 10,9% na hora e 19,6% sete dias depois.
  • E quem pagou foi uma instituição de caridade de combate ao câncer — o resultado que ela pagou para descobrir foi que a campanha não vale a pena. O dinheiro público entrou só em parte.

Para levar no bolso: o PSA não mente. Ele acha. O problema é que achar não é a mesma coisa que ajudar. Em mil homens convidados, quinze anos depois, morreu quase o mesmo número de gente. E seis a mais carregam um câncer de baixo grau que não sai mais do prontuário. Achar tem consequência, e a consequência não tem data. E o PSA não virou um exame ruim: virou um exame cujo benefício foi medido e é pequeno. Nada disso muda a conduta para quem tem sintoma, e nada disso muda a prescrição de quem não tem. O Seu Josafá fez o exame. Era a decisão dele.

Na terça: um rastreio com redução de morte que ninguém discute, e que o sistema não oferece. Por que a gente conhece de cor o exame que discutimos hoje, e nunca ouviu falar desse?

What is Consultório de Bolso?

O Consultório de Bolso é um podcast de Atenção Primária à Saúde, em português, para quem atende de verdade.

Na Temporada 3, são cem artigos — os de maior impacto clínico para a APS nos últimos cinco anos —, um por episódio, toda terça e toda quinta, às 10h de Brasília.

Cada episódio começa numa consulta: um paciente com nome, endereço e história, numa unidade básica que existe de verdade, em uma cidade diferente a cada semana. A partir dele, a gente destrincha o estudo por inteiro — o desenho, os números, quem financiou, quem estava na amostra e quem ficou de fora. E termina onde interessa: o que muda na consulta de segunda-feira, e o que não muda.

Sem hype e sem promessa que o SUS não pode cumprir. Quando o remédio não chega na farmácia da unidade, a gente diz. Quando os autores escrevem que o estudo não fala do nosso paciente, a gente lê a frase em voz alta.

Para médicos de família, enfermeiros, técnicos, agentes comunitários e residentes. Ciência que vira conduta, ou que evita uma.