00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 36: Mujer de 63 años con estado confusional.

00:34
[CHARLIE WIENER] El sobrino de una mujer de 63 años la lleva al servicio de urgencias debido a estado confusional grave y obnubilación. El sobrino dice que vino a visitarla de fuera de la ciudad y la encontró confundida y somnolienta. Pensó que estaba cansada, pero cuando tuvo dificultad para despertarla, la llevó al servicio de urgencias. Sus signos vitales son normales, es difícil despertar a la paciente y solo está orientada en cuanto a persona. No hay hallazgos focales en la exploración física y aparte de su estado mental, no hay hallazgos neurológicos focales. CATHY, ¿cuál es tu opinión inicial y cuáles son las maniobras iniciales para el diagnóstico? 

01:18
[CATHY HANDY] El diagnóstico diferencial en este caso es tan amplio y es, en realidad, difícil reducir las posibilidades diagnósticas con la información disponible. En situaciones como esta, cuando valoro a este tipo de pacientes, inicio con una valoración amplia y el estudio diagnóstico también debe ser amplio, tratando de obtener algunos indicios sobre el aparato o sistema principalmente afectado. En este caso, la anamnesis indica que la paciente debe tener unos dos días de evolución y no tiene signos de localización lo que podría hacernos pensar en apoplejía. También me preocupa una posible enfermedad infecciosa o un trastorno metabólico.
 Podemos iniciar con química sanguínea y biometría hemática completa, porque estos estudios pueden ayudar a decidir. 

02:10
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. La biometría hemática es normal, pero la química sanguínea encontró calcio sérico de 14.8 mg/100 mL, junto con elevación mínima de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina.

02:25
[CATHY HANDY] Esa información es útil. La paciente se presenta con hipercalcemia, en realidad con un estado extremo de hipercalcemia, lo que explica la confusión y obnubilación. Más a menudo cursa asintomática y suele reconocerse con las mediciones sistemáticas de calcio en sangre. Algunos pacientes pueden referir síntomas neuropsiquiátricos leves, incluidos problemas para concentrarse, cambios en la personalidad o depresión, pero en ocasiones los pacientes pueden tener úlcera péptica o nefrolitiasis.

02:57
[CHARLIE WIENER] Esto parece una hipercalcemia bastante grave.

03:02
[CATHY HANDY] En definitiva, la paciente se encuentra en el extremo grave de la hipercalcemia. Empezamos observando que las concentraciones séricas se encuentran por arriba de 12 o 13 mg/100 mL y la paciente ya ha rebasado esa cifra. Una cifra de calcio de 14.8 se considera muy elevada, en especial si se desarrolla en etapa aguda y se acompaña de letargo, estupor, estado de coma o síntomas gastrointestinales más graves como náuseas, anorexia, estreñimiento o incluso pancreatitis.

03:39
[CHARLIE WIENER] ¿Alguna observación sobre las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina?

03:45
[CATHY HANDY] La hipercalcemia disminuye la capacidad de concentración renal, de forma que puede causar poliuria y polidipsia. Con sus síntomas neurológicos es probable que no haya tenido acceso a suficiente agua, de forma que debe tener disminución del volumen circulante. Otro aspecto por recordar en pacientes con hipercalcemia es que puede ocasionar cambios electrocardiográficos significativos. En ocasiones puede observarse bradicardia, bloqueo auriculoventricular o intervalo QT corto, por lo que sería conveniente revisar el electrocardiograma en esta paciente.

04:22
[CHARLIE WIENER] Entonces, ahora que sabemos que tiene hipercalcemia grave, ¿cuál crees que sea la causa?

04:27
[CATHY HANDY] Es necesario pensar en los mecanismos de retroalimentación que mantienen la homeostasis del calcio y que incluyen a la hormona paratiroidea o PTH, que sintetizan las glándulas paratiroides y el metabolito activo de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D, que se sintetizan en el riñón. También es necesario recordar que el intestino absorbe calcio y los huesos son el principal sitio de almacenamiento en el cuerpo y pueden liberar grandes cantidades de calcio.

04:58
[CHARLIE WIENER] Así que, en realidad tienes que pensar en los huesos, el riñón y el intestino, mientras estás tratando de entender la patogenia de la hipercalcemia.

05:06
[CATHY HANDY] Es correcto y también para las glándulas paratiroides. La causa más común de hipercalcemia en adultos es la producción excesiva de PTH, lo que también se conoce como hiperparatiroidismo primario. Aunque no suelen observarse presentaciones tan agudas o tan graves en el calcio como el que se encontró en este caso.

05:26
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿qué causas podríamos sospechar en esta paciente?

05:30
[CATHY HANDY] En esta paciente yo pensaría en cáncer primario. Puede ser un trastorno de las glándulas paratiroides, ya sea por adenomas o hiperplasia o rara vez carcinomas. En algunas personas de esta edad tiene que pensarse en hipercalcemia relacionada con cáncer, que consiste en la producción excesiva de péptido relacionado con PTH o con metástasis osteolíticas. Algunos tumores sólidos también producirán péptido relacionado con hormona paratiroidea, que comparten homología con los 13 primeros aminoácidos y se unen al receptor de PTH. El péptido imita los efectos de la PTH sobre el hueso y el riñón. En la hipercalcemia maligna mediada por péptido relacionado con parathormona, las concentraciones de PTH original se ven suprimidas por las altas concentraciones de calcio sérico.

06:23
[CHARLIE WIENER] En el diagnóstico diferencial las principales causas sospechadas incluyen hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia relacionada con cáncer.

06:32
[CATHY HANDY] Sí.

06:33
[CHARLIE WIENER] ¿Y que hay sobre las otras causas enumeradas? Pregunto solo con fines informativos.

06:39
[CATHY HANDY] La hipercalcemia relacionada con enfermedades granulomatosas, por ejemplo, sarcoidosis o linfomas, es causada por incremento de la conversión de 25-dihidroxi vitamina D a la forma más potente, 1.25-dihidroxi vitamina D. En este trastorno esta última vitamina incrementa la absorción de calcio en el intestino y ocasiona hipercalcemia y supresión de PTH. Además de las metástasis, hay otros trastornos que pueden incrementar directamente la movilización de calcio del hueso, por ejemplo, el hipertiroidismo. Las causas menos probables de hipercalcemia incluyen sobrecarga de calcio exógeno, por ejemplo, el síndrome de leche y alcalinos o la nutrición parenteral total con administración de cantidades excesivas de complementos de calcio. Ambas situaciones disminuyen las concentraciones de PTH. El otro trastorno en el diagnóstico diferencial para la hipercalcemia que podría causar elevación inapropiada de PTH o concentraciones normales de la misma, es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Es un síndrome autosómico dominante que afecta más a menudo mutaciones inactivantes en el receptor sensible a calcio y estas mutaciones afectan la sensibilidad al calcio extracelular por las glándulas paratiroides y riñones, lo que ocasiona secreción inapropiada de PTH y aumento en la reabsorción tubular renal de calcio.

08:08
[CHARLIE WIENER] Eso es mucha información. Es necesario tener en mente el diagnóstico diferencial. Parecería razonable iniciar con la medición de las concentraciones de PTH, ¿es correcto?

08:20
[CATHY HANDY] Sí. Sería el primer paso ya que sería la causa más común, aunque el cáncer también debe ser un motivo de preocupación en esta paciente, por lo que también verificaría las concentraciones de péptido relacionado con la hormona paratiroidea.

08:35
[CHARLIE WIENER] Regresemos al caso de esta paciente. Los estudios de laboratorio revelaron concentraciones normales de hormona paratiroidea, pero con aumento de las concentraciones de proteínas relacionadas con hormona paratiroidea. En los estudios de imagen y en la valoración inicial, la radiografía de tórax mostró múltiples nódulos sugestivos de enfermedad metastásica. Por desgracia, el sobrino no conocía los antecedentes de la paciente. Informó que solo había acudido a visitar a su tía mientras acudía a la ciudad por una actividad laboral. La pregunta se dirige a diversos cánceres como causa de este síndrome. Todos los siguientes son una causa probable de cáncer primario en esta mujer. De forma que hay cuatro posibles opciones que son correctas y una es incorrecta. Las opciones son:
 A) Adenocarcinoma mamario. 
 B) Linfoma de células del manto
 C) Carcinoma epidermoide del pulmón.
 D) Carcinoma epidermoide del seno filiforme; o
 E) Carcinoma vesical de células transicionales. 

09:46
[CATHY HANDY] Ya hemos revisado el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia y las anomalías de laboratorio que cabría esperar en los diferentes tipos. Puede observarse hipercalcemia humoral relacionada con cáncer hasta en 20% de los pacientes con enfermedad neoplásica. Es el cáncer más común de pulmones, cabeza y cuello, piel, esófago, mama, aparato genitourinario y tumores sólidos. Si se piensa en cánceres hematológicos, se observaría más a menudo el mieloma múltiple; recuérdese que las concentraciones elevadas de calcio son uno de los criterios CRAB y ocurre en linfomas.

10:25
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de estos causa elevación de PTHrP?

10:29
[CATHY HANDY] Esa es la clave para esta pregunta. Todos los tumores mencionados en la pregunta (cáncer mamario, pulmonar, cáncer de cabeza y cuello y cáncer vesical) causan aumento de péptido relacionado con hormona paratiroidea. Se mencionó que la hipercalcemia por linfoma tiende a ocurrir a través de conversión de vitamina D, no por la producción de la proteína del péptido relacionado con hormona paratiroidea. De forma que en esta paciente sabemos que tiene múltiples metástasis en los pulmones y aumento de las concentraciones de PTHrP y el cáncer que tienen menos probabilidades de ocasionarla es el linfoma de las células del manto.

11:11
[CHARLIE WIENER] Así que el punto relevante en este caso es que la hipercalcemia grave puede manifestarse con alteración del estado mental u otras manifestaciones neurológicas. Puede ser causada por elevación de proteínas relacionada con PTH que se origina de tumores sólidos, por lo general de los cánceres de mama, pulmonar, de cabeza y cuello e incluso vesical. Los linfomas pueden causar hipercalcemia, pero a través de un mecanismo diferente que se relaciona con el aumento de las concentraciones de vitamina D y, por tanto, de la absorción intestinal de calcio.

11:47
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 54, Hipercalcemia e hipocalcemia y la sección, Oncología y hematología.

12:04
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.