00:00 Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales. 00:10 [CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY. 00:18 [CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. 00:27 [CHARLIE WIENER] Este es el episodio 25: Mujer de 77 años con pérdida de peso. 00:34 [CHARLIE WIENER] La pregunta es la siguiente, una mujer de 77 años solicitó su opinión porque ha perdido peso en los últimos nueve meses. Informó que había disminuido de peso de 82 a 70 kg sin ninguna intención por su parte para hacerlo. Presentó fractura de cadera después de una caída hace tres meses que se reparó exitosamente con cirugía y ahora reporta que su movilidad ha mejorado. Niega fiebre, diaforesis nocturna y el interrogatorio por aparatos y sistemas es por completo negativo; reporta buen apetito, pero no come con voracidad. Sólo recibe warfarina y su INR está bien controlado desde hace cuatro semanas. Nunca ha fumado, toma un vaso de vino alrededor de dos veces por semana. CATHY, ¿qué piensas hasta ahora? 01:23 [CATHY HANDY] Se trata de una mujer de edad avanzada que ha presentado pérdida de peso no intencional, en este caso alrededor de 12 kg en los últimos nueve meses. Sabemos que esto es difícil de lograr. Iniciaría mencionando que la pérdida de peso se vuelve clínicamente significativa cuando es de alrededor de 4.5 kilogramos o hasta 5% del peso corporal en un periodo de seis a 12 meses. La paciente satisface este criterio, de forma que está indicada la valoración adicional. 01:57 [CHARLIE WIENER] Este es un aspecto importante porque la pérdida involuntaria de peso con frecuencia es una enfermedad de lenta evolución que tiene importantes implicaciones médicas o psicológicas. Es un síntoma particularmente común en personas de edad avanzada y, a menudo, sugiere la presencia de una enfermedad subyacente grave. 02:16 [CATHY HANDY] Sí, es un trastorno común. Algunas estimaciones mencionan que ocurre en casi 25% de las personas frágiles o de edad avanzada cuando acuden a valoraciones ambulatorias. La pérdida de peso en personas de edad avanzada se asocia con varios trastornos. El paciente puede sufrir fracturas de cadera y puede presentarse una lesión de este tipo a causa de la perdida de peso reciente, al menos en parte. También pueden ocurrir úlceras por presión, alteración de la función inmunitaria y disminución del estado funcional general. También debe recordarse, buscar y documentar cualquier pérdida de peso. Deben buscar y comparar las mediciones previas de peso, porque hasta 50% de las personas que refieren haber perdido peso, en realidad no tienen pérdida de peso documentada. 03:09 [CHARLIE WIENER] Entonces, ¿qué opinas sobre las causas de pérdida de peso no intencional? 03:14 [CATHY HANDY] La mayoría de los pacientes de edad avanzada que presentan pérdida de peso involuntaria pueden tener cáncer por presentar enfermedades crónicas, inflamatorias o infecciosas. Una causa que se pasa por alto a menudo, es la enfermedad mental. Hay trastornos metabólicos como hipertiroidismo o diabetes, malabsorción o enfermedad funcional del tubo digestivo. Y, por último, considerar trastornos psiquiátricos como la depresión también puede ser común en pacientes de edad avanzada. En ocasiones hay múltiples causas que contribuyen a la pérdida de peso y en casi 25% de las ocasiones no puede identificarse una causa a pesar de un estudio diagnóstico amplio. 04:00 [CHARLIE WIENER] Entonces, todas las opciones que se mencionan a continuación deben solicitarse para valorar la pérdida involuntaria de peso, excepto: A) Proteína C reactiva. B) Biometría hemática completa. C) Química sanguínea completa, lo que incluye pruebas de función renal, hepática y calcio. D) CT de tórax en dosis bajas. E) Pruebas de función tiroidea. 04:28 [CATHY HANDY] Antes de empezar a hablar de las pruebas, debe hacerse énfasis en que el primer paso es una anamnesis detallada y exploración física completa; numerosos estudios han demostrado que los pacientes con pérdida de peso no intencional finalmente han presentado cáncer, que podría haberse detectado con la exploración física hasta en un 50% de los casos. 04:50 [CHARLIE WIENER] Muy bien. Digamos que, en este momento de la valoración, no se encuentran datos focales en la exploración física. ¿Cómo realizarías el estudio de la paciente y de qué forma se valorarían los estudios de laboratorio mencionados? 05:03 [CATHY HANDY] La pregunta es, ¿cuál de estos estudios es el menos razonable en este momento de la valoración? Se mencionó que una posible causa podría ser una enfermedad crónica inflamatoria o infecciosa. La proteína C reactiva no sería mi primera elección necesariamente, pero en definitiva es una parte razonable del estudio diagnóstico. Si yo sospechara de una enfermedad inflamatoria crónica, como arteritis de células gigantes, podría iniciar con proteína C reactiva o tasa de eritrosedimentación. Uno de estos estudios se encuentra elevado en la mayor parte de los casos, pero recordemos que son métodos inespecíficos y que no proporcionan un diagnóstico definitivo. 05:46 [CHARLIE WIENER] Muchos pacientes con cáncer tendrán elevación de proteína C reactiva y de la tasa de eritrosedimentación. ¿Qué opinas de la biometría hemática completa o la química sanguínea? 05:57 [CATHY HANDY] La biometría hemática completa es un buen estudio para buscar datos de infección. Podría encontrarse anemia significativa o anomalías que podrían sugerir un cáncer hematológico. La química sanguínea completa que incluye pruebas de función hepática y renal, así como las mediciones séricas de calcio, son un estudio importante. También se mencionó que una causa común son los trastornos de la función tiroidea, de forma que sería deseable realizar pruebas de función tiroidea. 06:27 [CHARLIE WIENER] Entonces, ¿parecería que en realidad no es un buen momento para realizar una CT de tórax en dosis bajas? 06:34 [CATHY HANDY] Entre las pruebas mencionadas, esta sería la que no realizaría en la primera valoración, sobre todo porque no se realiza la detección sistemática en pacientes con bajo riesgo que se encuentran asintomáticos. A pesar de ser una persona de edad avanzada, con alto riesgo para varios cánceres, también se ha mencionado que no ha fumado a lo largo de su vida, no tiene síntomas torácicos o pulmonares y no se mencionaron antecedentes de exposición de riesgo. El cáncer pulmonar ocupa un lugar bajo en el diagnóstico diferencial. La paciente debe ser sometida a pruebas de detección de cáncer apropiadas para su edad, si es que no se han realizado estos estudios a la fecha, pero no iniciaríamos con una CT en dosis bajas para este momento. 07:20 [CHARLIE WIENER] De acuerdo. La respuesta en este caso es no realizar CT en dosis bajas. ¿Algo más que quisieras comentar sobre este caso? 07:29 [CATHY HANDY] Sí. La anamnesis y la exploración física son aspectos fundamentales. Es necesario asegurarnos de realizar un interrogatorio detallado sobre los fármacos que consume el paciente, sus hábitos dietéticos y la exploración neurológica. También debe incluirse la valoración del estado cognitivo y del estado de ánimo. Si la valoración inicial no proporciona datos, se recomendaría la vigilancia estrecha antes de realizar estudios diagnósticos adicionales. 07:59 [CHARLIE WIENER] Entonces, el punto relevante en este caso es que la pérdida de peso no intencional es un problema común, en particular en personas de edad avanzada. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye enfermedades neoplásicas, infecciosas, inflamatorias, metabólicas y psiquiátricas. El primer paso es una anamnesis y exploración física detalladas, y las pruebas diagnósticas iniciales deben dirigirse hacia las causas más comunes. 08:28 [CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 2, Manifestaciones cardinales y presentación de las enfermedades. 08:43 [CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.