Episódio 07: Mulher de 82 anos com diarreia

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Episódio 07: Mulher de 82 anos com diarreia

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. Este é o episódio 7: mulher de 82 anos com diarreia. Eu vou ler a questão. Uma mulher de 82 anos com histórico de demência vive em uma casa de repouso há cinco anos. Ela teve uma consulta com seu médico da Atenção Primária, há quatro semanas, para avaliação de episódios de diarreia. Nesse período, uma amostra de fezes teve resultado positivo para Clostridiodes difficile por PCR. Ela realizou tratamento com metronidazol por via oral por dez dias, obtendo melhora nos sintomas. Contudo, há quatro dias a paciente apresenta cinco evacuações pastosas por dia, e agora identifica-se aumento da sensibilidade abdominal. Um exame de PCR repetido para C. difficile apresenta resultado positivo. Cathy, quais são as suas percepções iniciais?

[Cathy Handy] Os principais fatores de risco aqui para infecção por C. difficile são idade avançada, 82 anos nesse caso, e o fato de a paciente viver em uma casa de repouso. Outros fatores de risco que não foram mencionados aqui são o uso de antibióticos, várias comorbidades ou supressão de ácido gástrico. Também sabemos que após o tratamento inicial ela obteve melhoras dos episódios de diarreia. Mas, posteriormente, os episódios retornaram. Só uma observação: se a paciente continuasse apresentando melhora, não teria sido necessário repetir o teste de PCR nas fezes. Porém, como a paciente voltou a apresentar novos sintomas, fazer o teste novamente foi apropriado, e o resultado continua sendo positivo, então ela tem uma infecção por C. difficile recorrente. Casos assim são vistos em até 30% dos pacientes após o tratamento inicial, e podem dever-se a recrudescência da infecção primária ou a uma reinfecção se os mesmos fatores de risco existirem. Por exemplo, aqui sabemos que ela ainda vive em uma casa de repouso, portanto a idade avançada e o fato de que a paciente permanece em uma instituição de cuidados de saúde são fatores de risco adicionais para doença recorrente.

[Charles Wiener] Ótimo! Então a pergunta diz “Qual das seguintes é a terapia mais adequada nesse momento?”. A opção A é transplante de microbiota fecal; a opção B, imunoglobulina intravenosa; a opção C, metronidazol oral; a opção D, nitazoxanida oral; e a opção E é vancomicina oral.

[Cathy Handy] Bem, não houve menção a isso nessa questão, mas quando possível, é recomendado interromper o uso de qualquer medicação que possa estar contribuindo com o aumento do risco da doença. Por exemplo, se ela estivesse usando antibióticos, esse uso deveria ser interrompido. Nesse caso, a paciente foi inicialmente tratada com metronidazol, que na verdade não é mais recomendado como terapia de primeira linha. As diretrizes mais recentes que foram publicadas pela IDSA (a Sociedade Americana para Doenças Infecciosas) sugerem vancomicina oral ou fidaxomicina por 10 dias como o tratamento inicial para infecção por C. difficile. Se essas opções não estiverem disponíveis, ainda seria possível usar metronidazol, mesmo não sendo mais a terapia de primeira linha. Contudo, nesse caso temos uma doença recorrente, então definitivamente, nesses casos, é melhor utilizar vancomicina; então a opção correta é a E. Se a fidaxomicina estivesse disponível ou fosse mencionada, ela também seria uma escolha.

[Charles Wiener] E quanto às outras alternativas dessa questão?

[Cathy Handy] As outras opções são indicadas apenas para doença refratária ou doença grave, então não servem para a nossa paciente. Por exemplo, o transplante de microbiota fecal tem ganhado popularidade para a doença grave ou refratária nos últimos anos, mas não é aprovado pela FDA. O objetivo desse transplante é restaurar a flora microbiana normal do cólon.

[Charles Wiener] Bem, um assunto que sempre surge quando falamos de C. difficile, mas que não foi mencionado nessa questão, são os antibióticos que expõem os pacientes a maior risco. Quais as suas considerações sobre isso?

[Cathy Handy] Clindamicina, ampicilina e as cefalosporinas foram os primeiros antibióticos associados à doença por C. difficile. Mais recentemente, descobrimos que fluoroquinolonas de amplo espectro como moxifloxacino e ciprofloxacino também estão associadas. Mas na verdade qualquer antibiótico, incluindo os que usamos para tratar a doença, como vancomicina e metronidazol, podem interferir na microbiota colônica e assim aumentar o risco dessa infecção. Outra observação sobre prevenção é lembrar-se que o C. difficile é um organismo formador de esporos, e a higiene adequada das mãos com água e sabão é necessária no hospital para prevenir infecções nosocomiais. As soluções tópicas à base de álcool que usamos frequentemente não são realmente apropriadas para matar os esporos de C. difficile, então é melhor usar água e sabão.

[Charles Wiener] Também precisamos ser diligentes quanto ao nosso isolamento, porque muitas dessas infecções são transferidas de paciente para paciente no meio hospitalar ou institucional. O ponto de aprendizado nesse caso é que há novas recomendações para o tratamento do C. difficile, sendo a vancomicina ou a fidaxomicina os tratamentos de primeira linha, e não o metronidazol, o qual usamos por muitos e muitos anos. Para uma recorrência primária não grave, também podemos repetir o tratamento com vancomicina ou fidaxomicina.

[Cathy Handy] Para mais informações, você pode ler o capítulo sobre infecções por C. difficile na seção de doenças infecciosas do Medicina interna de Harrison, e também consultar as diretrizes de prática clínica recentes publicadas no periódico Clinical Infectious Diseases em primeiro de abril de 2018.

[Charles Wiener] Obrigado! 

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.