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Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] Bienvenidos al episodio cinco del podcast Diagnóstico basado en los síntomas. El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento o diagnóstico.
[Dr. Cifu] Cada episodio se divide en cuatro partes. Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante. Conceptos erróneos comunes, aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado.
[Dr. Cifu] Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes. El tema de esta semana es Tos, fiebre e infecciones respiratorias. Scott. ¿Tienes algún caso que presentarme? Hablando del tema, recuerdo que escribiste un capítulo sobre enfermedades respiratorias, pero no incluiste a la COVID-19.
[Dr. Stern] Esa no es una crítica justa. La COVID-19 no había aparecido cuando escribí el capítulo. Ya tenemos mucha información sobre COVID, así que pensé que sería útil explicar nuestro enfoque para los pacientes que tienen síntomas respiratorios que no están relacionados con la COVID. ¿Qué te parece?
[Dr. Cifu] Suena bien.
[Dr. Stern] Qué bueno, porque es todo lo que tengo. El caso clínico es el de un varón de 72 años que acudió a valoración con tos y fiebre de diez días de evolución. Comentó que inició con tos leve, seca, acompañada de febrícula. Al principio no le prestó mucha atención, pero persistieron la tos y la fiebre y se añadió disnea al subir escaleras.
[Dr. Stern] En ese momento, su mujer se preocupó e insistió en que buscara atención. Ésta es probablemente la razón por la cual los hombres casados viven más que los solteros. En sus antecedentes de importancia tiene hipertensión y diabetes, ambas controladas. Su última hemoglobina glucosilada fue de 7.6. En la exploración física se le encontró en buen estado general sin insuficiencia respiratoria.
[Dr. Stern] Su frecuencia respiratoria fue de 20 y su presión arterial de 147/84. Su pulso fue de 95 y su saturación con aire ambiental fue de 92%. En la exploración del área cardíaca se encontró una frecuencia regular, rítmica, sin soplo, galope o frotes. En la exploración de los campos pulmonares se auscultaron estertores crepitantes, difusos en los dos tercios inferiores en forma bilateral y no tenía edema periférico.
[Dr. Stern] No se encontraron más datos. ¿Qué opinas, Adam?
[Dr. Cifu] Es un caso interesante. Hay un par de cosas que me llaman la atención. Es un varón de 72 años con diabetes e hipertensión, pero parece bastante sano. Sin embargo, parece tener una neumonía. Se encuentra en alto riesgo de neumonía extrahospitalaria. No he oído factores de riesgo para aspiración como alcoholismo o antecedentes de convulsiones. Lo que me confunde un poco es que tiene diez días de evolución.
[Dr. Cifu] Es muy poco para neumonía, neumocócica, aunque existe la posibilidad de infecciones atípicas como las producidas por Micoplasma. Por la edad, podría considerar infecciones por clamidia o Legionella. Otro aspecto que me llama la atención es que se encuentra bastante hipóxico, dada la naturaleza, su aguda podría sospechar bronquitis, ya sea viral o bacteriana, pero al añadir la hipoxia, me parece que esto es más compatible con neumonía.
[Dr. Cifu] Aunque la exploración de los campos pulmonares es sorprendentemente anormal. No parece neumonía lobular. Creo que es necesaria una radiografía de tórax porque se encuentra hipóxico y porque la exploración de los campos pulmonares es anormal, además de que hay fiebre, por lo que existe una alta probabilidad de neumonía. Al pensar en el diagnóstico diferencial, creo que la probabilidad más alta es de una neumonía atípica como las ocasionadas por clamidia, Legionella o micoplasma.
[Dr. Cifu] Sería necesario saber si ha tenido exposición a aves o incluso a conejos, con lo que podríamos sospechar tularemia. Antes eran muy frecuentes las infecciones pulmonares por Pneumocystis. Es un hombre de 72 años, casado, con bajo riesgo. Podría pedirse un examen de VIH.
[Dr. Stern] El paciente no ha estado expuesto a aves o conejos. La radiografía de tórax mostró infiltrados difusos bilaterales. Su silueta cardíaca era normal y no presentaba derrame pleural. ¿Con esta información, qué pensarías?
[Dr. Cifu] También es prudente considerar causas no infecciosas como insuficiencia cardíaca. Lo que no concordaría en ese caso este que tiene fiebre. Con una radiografía con silueta cardíaca de tamaño normal, disminuye la probabilidad de insuficiencia cardíaca. Persiste la probabilidad de neumonía atípica y persiste la probabilidad de neumonía por Pneumocystis.
[Dr. Cifu] Quisiera conocer la medición de antígenos de Legionella y la prueba de VIH. También la medición de CD4. Tenga o no BH, creo que el VIH H debe estar en el diagnóstico diferencial.
[Dr. Stern] De acuerdo.
[Dr. Stern] Su radiografía de tórax mostró infiltrado difuso que es diferente a los infiltrados lobulares. Esto plantea la posibilidad de neumonía viral o neumonía por Pneumocystis. No era época de gripe estacional. Se inició tratamiento para neumonía extrahospitalaria y se solicitaron exámenes para BH y Legionella. El antígeno urinario de Legionella fue negativo, pero la prueba de VIH fue positiva.
[Dr. Stern] Su recuento de CD4 fue de 120. Era muy probable la neumonía por Pneumocystis. Aunque no se confirmó el diagnóstico clínicamente. La bibliografía menciona que un paciente con VIH y recuento bajo de CD4 puede ser infectado por múltiples patógenos. Se hizo una broncoscopia que confirmó la infección por Pneumocystis. Esto demuestra que los antecedentes sexuales podrían no ser muy fiables.
[Dr. Cifu] No mencioné la neumonía viral, pero a menudo pienso en ella cuando me refiero a las neumonías atípicas. Hay que mencionar que era momento de gripe estacional cuando el paciente solicitó atención. Quizá hubiera esperado síntomas clásicos de gripe, pero no es obligada a su presencia. Más adelante, regresaremos a este caso. Scott. ¿Puedes mencionar los aspectos clave del diagnóstico de la tos, la fiebre y las enfermedades respiratorias?
[Dr. Stern] Un punto relevante es identificar qué pacientes presentarían respuesta a los antibióticos y cuál al tratamiento sintomático. Y para eso, la mejor prueba es la radiografía de tórax. No es el recuento leucocítico ni otras pruebas. Cuando se sospecha neumonía, se solicita una radiografía de tórax.
[Dr. Cifu] Esto en ocasiones, podría ser difícil. Por ejemplo, al trabajar en el servicio de urgencias en temporada de frío y gripe estacional, mucha gente acudirá con síntomas de vías respiratorias altas. Pero la mayoría de esos pacientes no requerirán radiografías.
[Dr. Stern] Es un preámbulo perfecto para lo que voy a decir. ¿Cómo diferenciar a quién se le debe tomar una radiografía de tórax? Hay varias características que pueden ayudar a decidir. Primero. ¿El paciente tiene síntomas que sugieren neumonía? En las infecciones virales no suelen observarse manifestaciones de bronquitis, escalofríos o disnea. La mayor parte de los virus que causan bronquitis no provocan disnea, dolor torácico ni alteraciones del estado mental.
[Dr. Stern] Cualquiera de estos síntomas debería hacerte pensar en neumonía y en tomar una radiografía de tórax. Y hay signos que deben hacerte pensar en neumonía. Signos vitales anormales, anomalías en la exploración de campos pulmonares, estertores crepitantes, broncofonía o disminución de los ruidos respiratorios. Y, por supuesto, la taquipnea y la hipoxia indican la necesidad de una radiografía de tórax.
[Dr. Stern] La otra categoría de casos que podrían hacer que se considere una radiografía de tórax… No en todos, pero a menudo son las personas que tienen factores de riesgo de neumonía y presentarán mala evolución. Si no se hace el diagnóstico con oportunidad. Así, los pacientes ancianos y frágiles, los que padecen insuficiencia cardíaca, EPOC y los inmunodeprimidos, tendrían mala evolución si no se establece el diagnóstico de neumonía.
[Dr. Stern] En estos pacientes el umbral para solicitar una radiografía de tórax debe ser más bajo.
[Dr. Cifu] Probablemente. Yo tiendo a solicitar menos pruebas que tú. Si el paciente es joven y no tiene factores de riesgo, podría no pedir la radiografía. Pero en pacientes con alto riesgo la solicitaré, porque en ocasiones no hacerlo significa que el paciente será intubado 24 horas más tarde.
[Dr. Stern] Es correcto. Mi siguiente punto clave se refiere a los pacientes que en la radiografía de tórax muestran infiltrado o datos de neumonía. En este caso, tenemos que hacer algo inusual para algunos de nosotros. Pensar más detenidamente al hacer el diagnóstico de los pacientes que tienen neumonía extrahospitalaria en comparación con aquellos pacientes que tienen otra forma de neumonía.
[Dr. Stern] No estoy de acuerdo con el término neumonía extrahospitalaria porque en ese grupo de pacientes se incluye a aquellos con neumonía por bronquio aspiración o con infección por neu Pneumocystis. Tenemos que pensar de qué tipo de neumonía se trata, de forma que podamos ofrecer los exámenes paraclínicos correctos y administrar un buen tratamiento.
[Dr. Cifu] Correcto. De hecho, se podría decir que cualquiera que no desarrolle neumonía nosocomial tiene una neumonía extrahospitalaria. Pero eso no significa que todas esas personas tengan neumonía atípica por neumococo o neumonía viral. Pueden tener cualquier cosa.
[Dr. Stern] Cierto. Es un uso terrible de la nomenclatura, por desgracia. Y tenemos que mirar las pistas para ver cuáles son otros tipos de neumonía que podrían agregarse con base en las manifestaciones clínicas y el resultado de las radiografías. Por ejemplo, los indicios clínicos pueden sugerir tuberculosis en una persona que procede de un país endémico o que tiene infección por VIH.
[Dr. Stern] Nuestras pistas clínicas podrían sugerir infección Pneumocystis. Si supiéramos que el paciente tiene VIH y un recuento bajo de CD4, las pistas clínicas podrían indicar broncoaspiración. Por ejemplo, en un alcohólico, un drogadicto o un paciente que tiene problemas para tragar debido a un accidente cerebrovascular. Las pistas radiográficas también pueden ser útiles. Digamos que veo una neumonía en el lóbulo superior.
[Dr. Stern] Se sospecha tuberculosis porque la tuberculosis secundaria tiende a reactivarse en los pulmones, en el lóbulo superior. Si veo infiltrados difusos, pienso en Pneumocystis. Si veo un absceso, puedo pensar en neumonía estafilocócica o por anaerobios. Así que tenemos que utilizar esa combinación de características clínicas y radiográficas para decidir de forma inteligente si se necesitan otras pruebas.
[Dr. Stern] Y si hay que añadir tratamientos adicionales a las medidas terapéuticas estándar para la neumonía extrahospitalaria.
[Dr. Cifu] Perfecto. Volvamos al caso.
[Dr. Stern] Se diagnosticó neumonía por Pneumocystis. Poco después de la broncoscopia se inició tratamiento con trimetoprim con sulfametoxazol y esteroides porque estaba hipóxico. El paciente evolucionó bien y se inició tratamiento antirretroviral de alta actividad y finalmente fue dado de alta. Fue complicado informarles el diagnóstico, pero al final todo resultó bien.
[Dr. Cifu] ¿Cuál fue el resultado en la esposa?
[Dr. Stern] Fue negativo. Es interesante este tema. A menudo pensamos que los pacientes acudirán a consulta con un tatuaje en la frente que dice VIH y ese no es el caso. La infección por Pneumocystis era una presentación frecuente antes de la infección por VIH. Y aún ocurre.
[Dr. Cifu] Debemos recordar que la infección por VIH ha cambiado desde que éramos estudiantes de medicina. Eran varones que tenían relaciones sexuales con varones. Pacientes con hemofilia o usuarios de drogas intravenosas. Ahora, cualquier paciente puede presentarla. En mi práctica médica habitual atiendo a cinco personas con infección por VIH. Todos tienen más de 70 años y les controlo la hipertensión y la diabetes.
[Dr. Stern] Creo que antes teníamos tanto miedo al VIH como ahora a la COVID. Antes de que supiéramos cómo se propagaba ese virus, solíamos entrar a las habitaciones con guantes, batas, mascarillas, con todo el equipo de protección personal.
[Dr. Cifu] ¿Cierto? Ya tenemos una larga carrera en la práctica de la medicina. Pero si empezaste a ejercer en 1980 y hubieras dejado de trabajar en 2020, podrías decir que iniciaste tu práctica con una pandemia y la terminaste con otra.
[Dr. Cifu] Es un punto interesante. Se podría hacer un libro con este tema.
[Dr. Cifu] Pasemos ahora a la información relevante. Los errores más comunes, aspectos que nos molestan o nos incomodan y la información clínica clave. Scott. ¿Quieres empezar con la información relevante?
[Dr. Stern] La fiebre alta de más de 38.3 grados centígrados es muy sugestiva de infección grave, como la neumonía en los ancianos, donde la razón de probabilidad es de 4.7. De hecho, un estudio demostró que la tasa de infecciones graves que requerían hospitalización o que ponían en peligro la vida aumentaba en los pacientes con fiebre alta.
[Dr. Stern] En los más jóvenes sólo 29% tenían infecciones graves que ponían en peligro la vida. Mientras en los pacientes de 60 a 79 años 91% tenían fiebre alta. Y si nos fijamos en los pacientes mayores de 80 años con fiebre alta 96% de ellos tenían graves infecciones potencialmente letales. Sólo 4% de las personas mayores de 80 años con fiebre alta no tenían graves infecciones potencialmente letales.
[Dr. Stern] Así que es mejor tomárselo en serio. Cuando los ancianos tienen fiebre.
[Dr. Cifu] Mi información relevante tiene que ver con la egofonía, un hallazgo que es muy sugestivo de neumonía. Tiene una razón de probabilidad de 8.6. Si se explora a un paciente y tiene egofonía, casi con certeza tiene neumonía. Otro momento en que se encuentra egofonía es en la interfase entre un derrame pleural y tejido pulmonar sano. Este es uno de los puntos por los cuales la egofonía no tiene una razón de probabilidades más elevada.
[Dr. Stern] Con ese dato revelaste tu edad. Esa era la forma en que decidíamos cuándo hacer una toracocentesis.
[Dr. Cifu] Así es.
[Dr. Stern] Ya nadie lo hace.
[Dr. Cifu] Tienes razón.
[Dr. Stern] Vayamos a los conceptos erróneos. Una equivocación común es pensar que la ausencia de fiebre descarta neumonía en personas de edad avanzada. Así que debemos preocuparnos cuando tienen fiebre alta. Pero no debemos tranquilizarnos con temperaturas normales. Los estudios demuestran que los ancianos suelen tener temperaturas casi un grado centígrado más bajas que los pacientes más jóvenes, y por lo tanto debe considerarse que están febriles si su temperatura es incluso superior a 37.5 grados centígrados.
[Dr. Stern] Si tienen 1.3 grados por arriba de las cifras basales o si presentan alteración del estado mental. Durante años he tenido pacientes que me decían 37 grados centígrados es fiebre para mí y yo no estaba de acuerdo con eso. Pero las publicaciones médicas confirman que es cierto. Sí, normalmente están fríos. Cualquier incremento en la temperatura podría considerarse fiebre. ¿Qué opinas?
[Dr. Cifu] Creo que es un gran punto. Es algo que con frecuencia comento con mis estudiantes. Las personas de edad avanzada no suelen presentar fiebre. Y si la presentan, debes preocuparte. Así que la ausencia de fiebre no debe tranquilizarte. Y una fiebre alta debe ponerte en alerta. El punto relevante que quiero mencionar es que la exploración normal de los campos pulmonares no descarta neumonía.
[Dr. Cifu] La sensibilidad de la exploración de los campos pulmonares para neumonía, incluso en buenas manos, es de alrededor de 75%. Eso significa que si valoras a alguien, crees que tiene neumonía. Lo auscultas y no oyes nada, esa persona necesita una radiografía de tórax porque te vas a equivocar 25% de las veces. Si esa persona tiene radiografías normales y signos vitales normales, ese paciente está bien.
[Dr. Cifu] Eso tiene una sensibilidad de 95% para descartar neumonía. Puede darse de alta con vigilancia estrecha si el médico lo juzga necesario.
[Dr. Stern] Pasemos ahora a los aspectos que nos molestan o nos incomodan. Yo empiezo. Lo que más me molesta es que no se haga una historia clínica adecuada. Hemos dedicado mucho tiempo a hablar de la temperatura. La curva de temperatura puede ser muy útil. La gripe suele tener una curva que se incrementa en forma súbita y luego disminuye a lo largo de tres o cuatro días.
[Dr. Stern] La neumonía puede hacer eso, pero puede prolongarse varios días. Las neumonías posvirales suelen producirse cuando los pacientes tienen fiebre alta, luego mejoran y dos días después vuelven a tener picos de fiebre. Todo esto se pierde con un interrogatorio médico inadecuado en el que se considere sólo la temperatura por una semana. En realidad, quiero saber cómo empezó el día 1.
[Dr. Stern] El día 2. El día 3. Y seguir la evolución. Porque ahí hay información valiosa.
[Dr. Cifu] Si queremos incluir la COVID, podemos decir que es confuso porque a menudo las personas infectadas por este virus parecen tener gripe. Evolucionan mal de inmediato, luego mejoran y se deterioran con rapidez para el séptimo, octavo o noveno días y puede comportarse como gripe o neumonía relacionada con gripe, pero son enfermedades completamente diferentes.
[Dr. Stern] Por fortuna, ahora contamos con pruebas fácilmente disponibles.
[Dr. Cifu] Es verdad. Otro comentario… Odio cuando los médicos en formación me dicen que no entienden a qué me refiero con disminución de los ruidos respiratorios. Tal vez no escucharon nada porque colocaron el estetoscopio sobre la ropa. Tal vez significa que hay derrame pleural. O estás revisando a un paciente con obesidad mórbida. Quizás tiene enfisema grave y no se desplaza suficiente aire.
[Dr. Cifu] La disminución de los ruidos respiratorios significa algo. No sólo se trata de decir que no escuchaste nada durante la exploración física. Eso no ayuda a la valoración de un paciente.
[Dr. Stern] Otro aspecto que me incomoda y que ya mencioné es el término neumonía extrahospitalaria. Sé que no va a ninguna parte, pero quiero invitar a todos los que están escuchando este podcast a pensar si el paciente tiene en realidad una neumonía extrahospitalaria o si es alguno de los otros tipos de neumonía que hemos mencionado.
[Dr. Cifu] Yo quisiera insistir en el hábito de explorar el tórax sobre la ropa. Es cierto que todos lo hacemos y que muchos de mis pacientes que vienen para su examen físico anual en realidad no lo necesitan. Necesitan que les tomes la presión arterial, hablar. Tal vez requieran exámenes de laboratorio si hay factores de riesgo, pero no es necesario auscultar el área cardíaca o los campos pulmonares.
[Dr. Cifu] Y de hecho, escucharé los pulmones de esa persona a través de la ropa porque no busco nada. Sólo estoy tratando de mejorar la relación médico paciente. Pero si un paciente acude con manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca o de neumonía, o si hay derrame pleural, es necesario descubrir el tórax, colocar una bata y escuchar todos los campos pulmonares con buena técnica antes de decir que la exploración es normal.
[Dr. Stern] Estoy de acuerdo. De hecho, me molesta que no se realice una revisión meticulosa del paciente. Ya mencionaste la disminución de los ruidos respiratorios, pero en ocasiones sólo se encuentran diferencias en la exploración de uno u otro lado, más que la presencia de estertores en un área en particular. Si no eres meticuloso, pasarás por alto este dato. Incluso puede encontrarse aumento en los ruidos respiratorios.
[Dr. Stern] Si hay incremento en la trasmisión de la voz por síndrome de consolidación, que no se detecta por una mala exploración.
[Dr. Cifu] Sigamos con la información clínica clave. Scott. ¿Quieres empezar?
[Dr. Stern] Sí. Quiero hablar brevemente de los escalofríos. Los pacientes a menudo mencionan que tienen frío, pero en ocasiones presentan temblores. Lo que corresponde con la definición de escalofríos es un síntoma que debe tomarse en serio. Y si el paciente dice que tiene frío, es necesario preguntarle si está temblando. Casi 28% de los pacientes con escalofríos tienen bacteriemia, en comparación con 5% de los pacientes con escalofrío leve.
[Dr. Stern] Así que si un paciente presenta escalofrío, esto debe ser motivo de preocupación.
[Dr. Cifu] Eso da pie para la información clínica clave que voy a mencionar. Si se sospecha que un paciente tiene neumonía, es importante realizar una buena anamnesis y la exploración física para tratar de identificar qué tipo de neumonía e iniciar la atención antes de tener los resultados de laboratorio. ¿Hay manifestaciones clínicas clásicas? Mencionaste la presentación de la neumonía relacionada con la gripe.
[Dr. Cifu] Siempre hablamos de la neumonía neumocócica, que a menudo comienza con escalofríos y continúa con la presencia de esputo herrumbroso. ¿Hay síntomas asociados? A menudo la neumonía por Legionella se acompaña de síntomas gastrointestinales. Existen antecedentes de exposiciones, por ejemplo, a pájaros, conejos o cualquier otra cosa que pudiera afectar al paciente? ¿Ha estado acampando o haciendo espeleología, jugando con palomas, etcétera? Esa información puede ser de utilidad para identificar el tipo de neumonía.
[Dr. Stern] La información clínica clave que mencionaré y de la que ya se habló antes es tener un umbral bajo para solicitar una radiografía en pacientes con enfisema. En ocasiones los pacientes tienen una neumonía difícil de detectar y como mencionamos, si no se diagnostican con oportunidad, tienen mal pronóstico.
[Dr. Cifu] El último punto del que quiero hablar son los pacientes con neumonía y derrame pleural. Se sospecha que un paciente tiene neumonía, se solicita una radiografía y se encuentra que además de la neumonía tiene derrame pleural. Esa persona necesita una toracocentesis para confirmar si es un tema o un derrame para neumónica complicado, los cuales requieren drenaje quirúrgico, porque si no se evacúa, el paciente tiene secuelas que afectarán su función pulmonar a largo plazo.
[Dr. Stern] Es verdad.
[Dr. Cifu] Esperamos que este episodio les haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información, consulte ese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte 10, Tos, Fiebre e infecciones respiratorias. Disponible en Accessmedicina.com
[Dr. Cifu] Muchas gracias.
[Dr. Cifu] Hasta pronto. La música del podcast Diagnóstico basado en los síntomases cortesía de la doctora Maylin Martínez.