Episodio 38: Varón de 42 años con fiebre e hipotensión

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 38: Varón de 42 años de edad con fiebre e hipotensión.

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[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 42 años que tiene antecedentes de esplenectomía después de un traumatismo a la edad de 20 años. Recibió la vacuna apropiada inmediatamente después de su traumatismo, pero no ha recibido atención médica durante más de 10 años. Actualmente es un indigente. Acudió al servicio de urgencias con fiebre de 39°C, presión arterial de 70/40, frecuencia cardiaca de 130 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones/minuto y saturación de oxígeno del 95% con aire ambiental.
Más tarde desarrolló insuficiencia orgánica multisistémica, por septicemia abrumadora y falleció a pesar del tratamiento médico apropiado. La primera pregunta es: ¿Es esto esperado o inesperado y cuáles son sus principales factores de riesgo?

01:26
[CATHY HANDY] Se trata de un varón de 42 años, en quien no se esperaría este resultado. Pero el principal factor de riesgo aquí es la esplenectomía previa de este paciente. Por lo tanto, los individuos que han tenido una esplenectomía tienen mayor riesgo de muerte, debido a septicemia y la tasa de mortalidad es 58 veces mayor que en la población general. La mayor parte de las infecciones ocurren dentro de los primeros dos años después de la esplenectomía, lo que no ocurrió en este paciente, pero el riesgo permanece más alto que en la población general a lo largo de la vida, incluso a pesar de la vacunación. Y, por desgracia, la mortalidad por septicemia en un individuo que ha tenido una esplenectomía es de alrededor de 50%.

02:13
[CHARLIE WIENER] Que es mucho más elevada que la mayor parte de los pacientes. ¿Cuál de los siguientes microorganismos pudo haber causado la presentación clínica de este paciente?
A) E. coli
B) Haemophilus influenzae
C) Neisseria meningitidis
D) Pseudomonas aeruginosa
E) Streptococcus pneumoniae

02:39
[CATHY HANDY] En la asplenia, las bacterias encapsuladas causan la mayor parte de las infecciones y esto es por la ausencia de la filtración natural de los microorganismos en la sangre. Los adultos que tienen más probabilidad de tener anticuerpos contra estos microorganismos se encuentran en menor riesgo que los niños. El microorganismo que causa septicemia más a menudo, en individuos sometidos a esplenectomía, es el Streptococcus pneumoniae, es decir la opción E. Causa 50 a 70% de los casos de septicemia en pacientes con asplenia. Se pueden considerar otros microorganismos entre los mencionados, pero las opciones B y C, Haemophilus influenzae y en la Neisseria meningitidis, tienen una elevada incidencia de septicemia en pacientes asplénicos y los pacientes deben recibir vacunas contra estos microorganismos.

03:33
[CHARLIE WIENER] Entonces un paciente que será sometido a esplenectomía o que ya fue sometido a este procedimiento debe recibir vacunas contra Streptococcus pneumoniae, H. influenzae y Neisseria meningitidis. ¿Es correcto?

03:47
[CATHY HANDY] Sí, es correcto.

03:49
[CHARLIE WIENER] Ok. Así que la respuesta a esa pregunta es Streptococcus pneumoniae, pero esta es una pregunta de dos partes. La siguiente pregunta es: ¿Cuál era el mejor tratamiento inicial con antibióticos para este paciente cuando se presentó por primera vez? Y las opciones son:
A) Ceftriaxona y vancomicina
B) Ceftriaxona, ampicilina y vancomicina
C) Ceftriaxona, vancomicina y anfotericina B
D) Clindamicina, gentamicina y vancomicina, o
E) Clindamicina y quinina

04:25
[CATHY HANDY] Sería la ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generación y la vancomicina para tener actividad contra la mayor parte de los microorganismos comunes que ya se mencionaron. La opción A es la mejor opción y sería deseable iniciar con dosis altas. La ceftriaxona puede administrarse en dosis de 2 g por vía intravenosa cada 12 h y la vancomicina en dosis de 15 mg/kg cada 12 h. Además, en pacientes que no tienen bazo, hay casos con asplenia funcional, como aquellos con drepanocitosis, y deben recibir tratamiento de la misma forma.

05:02
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las otras opciones y por qué no incluir la anfotericina B para las infecciones micóticas?

05:08
[CATHY HANDY] No es necesario añadir antimicóticos, porque no se encuentran en los microorganismos probables que antes se mencionaron. Suele añadirse clindamicina a la vancomicina si existe la posibilidad de síndrome de choque tóxico, que no es el caso y no hay necesidad de administrar fármacos antipalúdicos en ausencia de antecedentes relevantes de viaje. Si el paciente se encuentra aquí en Baltimore no lo necesitará. Si acaba de regresar de una región endémica para paludismo, puede añadirse de acuerdo con la presentación clínica del paciente.
Tampoco sería necesario añadir ampicilina, aunque podría proporcionar cobertura adicional para H. influenzae.

05:49
[CHARLIE WIENER] De acuerdo, fueron dos preguntas cortas y rápidas, pero los puntos relevantes para este caso son:
Los pacientes con asplenia se encuentran en mayor riesgo para septicemia por Streptococcus pneumoniae. Su riesgo de muerte por septicemia es más elevado en comparación con la población general. La mejor antibioticoterapia inicial para pacientes que acuden con septicemia debe dirigirse a los microorganismos causales más comunes que incluyen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis y el régimen empírico apropiado debería incluir ceftriaxona y vancomicina.

06:26
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 5, Enfermedades infecciosas. También valdría la pena revisar el capítulo C8, Inmunodeficiencias primarias (o secundarias) relacionadas con otras enfermedades, si se desea saber más sobre asplenia.

06:49
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.