Episodio 61: Varón de 52 años con fiebre y escalofríos

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 61: Varón de 52 años con fiebre y escalofríos.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 52 años con antecedente de cirrosis alcohólica que se presentó por padecimiento de un día de evolución con fiebre y escalofríos. Además, refiere mareo, palpitaciones y ha desarrollado una erupción en las piernas.

00:49
[CATHY HANDY] Se requiere mucha más información. Necesitamos saber su estado general de salud, en especial el estado de su cirrosis. Esto tendrá un gran impacto en el diagnóstico que pudiera realizarse porque la cirrosis se acompaña de varias complicaciones; también se necesita más información sobre la presencia de lesiones cutáneas

01:10
[CHARLIE WIENER] El paciente tiene cirrosis documentada por una antigua infección por virus de la hepatitis C. Toma espironolactona desde hace más de un año por ascitis mal controlada. No tiene várices esofágicas documentadas y desde su última hospitalización, hace un año, ha evolucionado bastante bien. Su índice internacional normalizado o INR, es de 1.8.

01:33
[CATHY HANDY] La coagulopatía es casi universal en pacientes con cirrosis. Hay disminución de la síntesis de factores de coagulación y alteración de la eliminación de anticoagulantes, de forma que no es de sorprender el incremento en el INR. Los pacientes cirróticos también se encuentran en riesgo de infección. En pacientes con cirrosis y ascitis lo suficientemente grave para hospitalización puede ocurrir peritonitis bacteriana espontánea hasta en 30% de los casos y tiene una tasa de mortalidad cercana a 25%.
Necesitamos conocer los antecedentes recientes y cualquier posible exposición a patógenos frecuentes.

02:12
[CHARLIE WIENER] Este caso ocurrió en otoño. El paciente vive en Washington DC. Trabaja en una oficina. En fecha reciente recibió vacunas para la gripe y no se encuentra en riesgo para infección por COVID-19. Dos días antes acudió a la playa con sus amigos donde permanecieron distanciados durante la cena. Comieron cangrejo y ostras obtenidas localmente y al siguiente día empezó a sentir náusea que se ha hecho cada vez más intensa. Ninguno de sus compañeros tuvo síntomas después de la comida.

02:42
[CATHY HANDY] Los antecedentes y el tiempo de evolución sugieren una enfermedad transmitida por alimentos. Por favor amplía la información sobre la exploración física, en especial sobre las características de la lesión cutánea y algunos estudios de laboratorio básicos.

02:58
[CHARLIE WIENER] Durante la exploración física se encuentra mal estado general. Su temperatura es de 39 °C, presión arterial de 78/59, frecuencia cardiaca de 110 y saturación de oxígeno de 95% con aire ambiental. Tiene múltiples áreas anormales en sus extremidades inferiores con placas eritematosas, algunas de las cuales tienen aspecto de equimosis. En algunas de las equimosis se han desarrollado vesículas.
Están presentes en ambas extremidades inferiores y no hay lesiones en las extremidades superiores. En los estudios de laboratorio se reportaron 1 700 leucocitos, electrolitos normales y creatinina sérica de 2.3 mg por 100 mL. Su recuento plaquetario es de 30 000 y el índice internacional normalizado es de 2.

03:49
[CATHY HANDY] A partir de esta información, el paciente se encuentra en septicemia. Es preocupante la bacteriemia continua con exantema. El paciente debe ser hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con administración intensiva de soluciones parenterales, dado que padece cirrosis.

04:07
[CHARLIE WIENER] La pregunta es la siguiente: ¿cuál de los siguientes microorganismos es la causa más probable de la septicemia? Las opciones son:
A) Campylobacter jejuni
B) E. coli O157:H7
C) Salmonella enteritidis
D. Shigella flexneri
E) Vibrio vulnificus

04:32
[CATHY HANDY] Todas las opciones enumeradas pueden causar enfermedades transmitidas por los alimentos. Pero debido a que este paciente tiene cirrosis y presenta septicemia, junto con la erupción en las extremidades inferiores, yo eligiría la opción E. Vibrio vulnificus.

04:50
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué?

04:51
[CATHY HANDY] Es importante reconocer el escenario clínico de la septicemia por Vibrio. Creo que los médicos recuerdan la primera vez que ven a un paciente con esta enfermedad. Aunque la infección con Vibrio es poco frecuente, este organismo es la causa más común de infecciones graves por Vibrio en Estados Unidos. Como la mayor parte de los vibrios, Vibrio vulnificus prolifera en los meses cálidos de verano y requiere un ambiente salino para su crecimiento.
En Estados Unidos, las infecciones en seres humanos típicamente ocurren en los estados costeros entre mayo y octubre y afectan a menudo a varones mayores de 40 años. Vibrio vulnificus se ha vinculado a dos síndromes distintos. Un síndrome primario de septicemia que ocurre por lo general en pacientes con enfermedad hepática subyacente, como este paciente. Y el segundo síndrome es una infección primaria de una herida que por lo general afecta a personas sanas.

05:47
[CHARLIE WIENER] Conozcamos más sobre la septicemia por Vibrio, que parece el diagnóstico en este caso.

05:52
[CATHY HANDY] Los pacientes que acuden con septicemia primaria tienen un periodo medio de incubación de casi 16 horas, después de lo cual desarrollan malestar general, escalofríos, fiebre que durará más de una semana. Casi 30% de los pacientes desarrollan hipotensión, que es aparente al momento de la hospitalización. En la mayoría de los casos ocurren manifestaciones cutáneas, por lo general en las primeras 36 horas a partir del inicio de los síntomas y por lo general afectan las extremidades inferiores más a menudo que los brazos y el tronco.
Una secuencia común son las placas eritematosas seguidas de equimosis, vesículas y ampollas. De hecho, la septicemia con lesiones cutáneas ampollosas hemorrágicas sugiere el diagnóstico bajo las circunstancias apropiadas; en estas lesiones era evidente la necrosis y la esfacelación.

06:47
[CHARLIE WIENER] El tiempo de evolución y las características de las lesiones cutáneas parecen típicos, ¿qué se puede comentar sobre sus estudios de laboratorio?

06:56
[CATHY HANDY] En general, los estudios de laboratorio revelan leucopenia más que leucocitosis, trombocitopenia o incremento en los productos de la degradación de fibrina.

07:07
[CHARLIE WIENER] Este paciente tuvo los datos típicos con leucopenia y plaquetopenia. Cabe recordar que en los pacientes con cirrosis es típica la trombocitopenia.
En este caso ¿son útiles los hemocultivos para este síndrome? ¿Suelen ser positivos? ¿Cuál es el pronóstico general de este tipo de septicemia?

07:27
[CATHY HANDY] Sí, es correcto todo lo anterior con respecto a la trombocitopenia así como los hemocultivos serían útiles. Vibrio vulnificus se puede cultivar en la sangre o incluso de las lesiones cutáneas. La tasa de mortalidad se aproxima a 50% y la mayoría de las muertes son causadas por septicemia no controlada. Por lo tanto, el tratamiento oportuno es crítico y debe incluir la administración de antibióticos empíricos, el desbridamiento agresivo de cualquier herida necrótica y el tratamiento de sostén.

08:00
[CHARLIE WIENER] ¿Qué antibióticos se sugieren?

08:03
[CATHY HANDY] Es sensible in vitro a varios antibióticos, incluidas tetraciclinas, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación. Datos de modelos en animales sugieren que las fluoroquinolonas o la combinación de tetraciclina con una cefalosporina de tercera generación deben utilizarse en el tratamiento de la septicemia por Vibrio vulnificus.

08:26
[CHARLIE WIENER] ¿Y las otras causas? Se mencionó que todas podrían causar enfermedad transmitida por alimentos.

08:33
[CATHY HANDY] En lo que se refiere a Campylobacter jejuni, es una causa común de gastroenteritis transmitida por alimentos, por lo general por pollo. Causa debilidad significativa pero no suele producir septicemia. La complicación más temible es el síndrome de Guillain-Barré. E. coli se asocia con la ingestión de carne mal cocida, contaminada, leche cruda y hortalizas verdes. Puede causar diarrea hemorrágica por la producción de toxina similar a Shiga.
En algunos casos puede causar insuficiencia renal o síndrome urémico-hemolítico.

09:10
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de Shigella y Salmonella?

09:13
[CATHY HANDY] Ambas bacterias causan enfermedad gastrointestinal transmitida por alimentos. Shigella es una causa común de disentería en todo el mundo. Salmonela es una causa común de intoxicación alimentaria que a menudo en Estados Unidos se asocia con pollo y huevo contaminados y puede causar septicemia por tifoidea, pero en este caso no ocurrió la exposición apropiada ni el tiempo de evolución para sugerir el diagnóstico.

09:39
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que Vibrio vulnificus es un patógeno que debe considerarse en pacientes con cirrosis o hepatopatías. Típicamente se adquiere por el consumo de mariscos y puede causar septicemia potencialmente mortal.

09:55
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, capítulo 68, Cólera y otras infecciones por bacterias del género Vibrio.

10:10
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.