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O podcast da Strabpedia - Nosso objetivo é criar uma comunidade global de troca de conhecimento teórico e prático. Através do uso de tecnologia e inovação, conectamos os oftalmologistas às últimas evidências científicas, de forma dinâmica e acessível.
Júlia: Entre um olhar e outro existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião.
Luiza: Esse é o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatria e estrabismo com ciência, visão crítica, causos de consultório, cultura e curiosidades. Eu sou a Luiza Hopker e eu sou a Júlia Rossetto.
Júlia: Seja bem-vindo ao Entre Olhares.
Luiza: E no episódio de hoje a gente vai falar sobre aquilo que todo mundo ama: uma discussão de caso clínico.
Júlia: E o caso clínico de hoje vai falar sobre a exotropia intermitente, o assunto do nosso primeiro episódio. Se você não ouviu, volta lá para ouvir, e a gente falou sobre a propedeutica na exotropia intermitente, ou seja, o que que você vai fazer na prática Quando um paciente com um XTEM intermitente chega no seu consultório. Mas muitas vezes a gente precisa de um bom caso clínico pra gente conseguir colocar isso na nossa vivência do dia a dia. Então, Lu, queria que você começasse com um caso bem típico que ilustra como é que a gente faz a XTEM intermitente no nosso consultório, como você costuma conduzir.
Luiza: Então vamos falar do arroz com feijão do arroz com feijão, né? Como a gente falou no episódio anterior, a exotropia intermitente, arroz com feijão do estrabismo. Então a gente vai falar sobre o que que é o básico do arroz com feijão. Coloca lá sal, quanto, ferve a água antes ou não, refoga o arroz antes ou não, né. Vamos lá. Então, um menininho de 5 anos que chegou no meu consultório com uma XT intermitente pra longe de 30 e pra perto 20, uma acuidade visual de 20, 25 em figuras em ambos os olhos e uma refração de +1,5 nos dois olhos. Então, aquele caso redondo ali precisa saber matar no peito. Esse menininho vinha com um histórico de que tava desviando desde os 2 para 3 aninhos de idade. Os pais estavam incomodados e já tinham consultado alguns outros colegas na expectativa de uma conduta cirúrgica, mas ninguém queria indicar ainda. Então ele veio ali para ouvir minha opinião. E 5 anos eu acho que é uma idade que dá para operar perfeitamente, né? Tem trabalhos mostrando que acima dos 3 para 4 anos a gente já consegue operar com segurança a exotropia intermitente. Então, o que que normalmente eu faço para um caso como esse? Recapitulando o que já foi falado no episódio 1: mediu para longe, para perto, tentou descompensar um pouco mais, colocou mais 3 e o desvio ficou igual, ou seja, permaneceu 20 para perto e o 30 para longe. Eu gosto de fazer recuos dos retos laterais. Então, crianças pequenas até 5, 6 anos, eu gosto muito de fazer o recuo dos dois retos laterais, né, para desvios acima de 20 dioptrias para longe, porque eu acho que a chance de hipercorreção definitiva ela é muito menor. E tem também vários artigos mostrando isso. Então é muito seguro você daí operar uma criança pequena com essa técnica ao invés de fazer um recuo resecção. Para esse caso de um XT de 30 para longe, eu faço normalmente 7, mas se a criança, por exemplo, fosse menor do que 5 anos, eu provavelmente diminuiria um pouquinho o meu número, né. Então se essa criança tivesse 3 anos, eu geralmente faço ali 6,5. Se a criança é mais velha, 7, 8 anos, e eu ainda assim vou fazer recuo dos retos laterais, aí eu aumento às vezes em 1 milímetro essa conta, que também tem alguns estudos mostrando que daí você tem uma maior chance de sucesso aumentando um pouquinho o teu número do que você faria de recuo dos retos laterais, sem você ter risco de hipercorreção. E como que eu aprendi, e eu acho que isso fica super fácil de, inclusive, decorar. Se você decorar que quando você mexe nos retos laterais, pra uma XT de 30, nos dois olhos, você faz 7. Pra 35, você faz 7,5. Pra 40, você faz 8. Pra 45, você faz 8,5. E pra 50, você faz 9. Por outro lado, do 30 pra baixo, então 30 faz 7. Pra 25, você faz 6,5. Pra 20, você faz 6. E aí, pra baixo de 20, geralmente se opera somente um reto lateral. Então, foi assim que eu aprendi, que o Dr. Wikley falava que era a tabela Wikley stable. E pra mim ajuda bastante, porque inclusive é ensinar, né. Eu acho que fica fácil de você ensinar e de você decorar. Então, eu adoro essa forma. Então, esse foi o que eu fiz nesse meu paciente. Ele ficou super bom, ficou e fica sempre com um ET pra perto nos primeiros dias. Esse ET era mais ou menos ao redor de 10, 12 dioptrias. O que tá super dentro do esperado. Então quando o ET nos primeiros dias ali fica em até 15 dioptrias, eu sei que esse desvio vai involuir espontaneamente e vai ficar orto. Quando o paciente no primeiro dia tá com ET maior do que 15 é quando eu fico um pouquinho mais preocupada. E aí às vezes eu já falo para família começar a fazer oclusão ou no olho preferencial ou alternada, dependendo da situação, porque ajuda Eu sempre falo pra família alaciar mais rápido e o olho ir pro lugar. E na grande maioria das vezes não faz hipercorreção, mesmo tendo como um desvio, né, um ET maior nos primeiros dias. Então esse caso é pra ilustrar bem, assim, o basicão que todo mundo precisa saber como conduzir. Então acho que isso amarra bem a parte de tratamento, que a gente ainda vai falar, que vai ser no próximo episódio. Ju, e queria que você me contasse um pouco como que você faz. Se é parecido, se não é, o que você faz de diferente.
Júlia: Eu acho que foi muito ilustrativo, eu acho bom a gente fazer isso, né? Porque como a gente falou no primeiro episódio, é pra sair daqui com uma coisa que funciona pra todos os casos. Eu já falei isso, eu que me angustia quando a gente discute caso clínico é não amarrar. Né? Porque às vezes fica a sensação: "Ah, aquilo funciona naquele caso da Luísa, mas no meu caso de consultório é um pouquinho diferente." Então é tentar fazer esse caso que ilustre vários quadros e que você consiga extrapolar. Eu achei brilhante assim, porque você fala: "À medida pra um certo desvio, expande pra ser a criança for mais nova ou mais velha, o que se faz?" Daí eu acho que cria essa linha norteadora. E eu uso a tabela muito semelhante à sua, então eu acho que isso, sim, perfeito do jeitinho que eu concordo com você. Eu acho que vale até nesse caso, porque você falou: "O desvio pra perto era 20." Então, mais uma razão para você fazer os retos laterais numa criança nova é porque o desvio para perto era um pouco menor e você fica mais seguro de você não hipercorrigir, né? Eu acho que a gente vai falar sobre isso em outras vezes, acho que não é do seu caso, acho que é bom a gente ficar com essa mensagem só e não ficar confundindo, mas eu acho que o reto medial dessas crianças às vezes ele é mais traiçoeiro, né? Ainda mais porque a criança fica acomodando toda hora, então um desvio menor para perto eu acho que é ótimo. Então acho que é bom as pessoas memorizarem esse caso e ficar com isso que você falou, acho que a mensagem Você ter um número, você conseguir extrapolar um pouquinho e você conseguir ver esse pano de fundo maior, né. E daí você vai encaixando o seu caso aqui e ali. Acho que você consegue fazer.
Luiza: Até só complementando, Ju, mesmo que fosse XT de 30 para perto e para longe, eu também teria feito o mesmo número, tá. Então, para XT do tipo básico em crianças pequenas, eu ainda prefiro os recursos dos heads laterais. Então, só para também complementar isso, porque eu acho que daí fica com essa informação completinha, porque não necessariamente seria essa conduta só porque nesse caso é um excesso de divergência, mas no x-tipo básico também.
Júlia: É, então, mas é só porque é muito comum as crianças pequenas terem esse desvio um pouquinho menos, você fica com medo de hipercorrigir. Porque acho que a grande questão de quem não opera crianças pequenas é você criar uma ET para perto, né? Quando você tem um pouquinho menor para perto, você fica com mais esse medo. Então acho que o caso foi muito bom para a gente ilustrar isso. Então acho que fiquem com essa imagem e com esses números e com esse ponto de partida que eu acho que é importante a gente falar, porque é claro que um caso nunca é igual o outro, mas terminar. E agora eu queria ilustrar com um caso um pouquinho diferente, é parecido com o seu. É uma criança de 5 anos que veio no meu consultório, era uma exotropia intermitente de 25 para longe, e ele quase não descompensava para perto, mas o desvio para longe estava muito descompensado. E ele tava com desvio descompensado desde mais ou menos os 3 anos de idade. Ele veio de outra cidade para cá, para o Rio, e ele nesse período de acompanhamento com outro colega, ele fez lentes negativas. Então ele usava lentes negativas, a refração dele era +1, e ele usava lente negativa de 3, né? Então ele tava com -2 de refração. E aceitando bem, a família veio para mim. E aí eu acho que vale, de novo, quem não ouviu o primeiro episódio, voltar lá para ouvir, porque eu acho que essa parte da anamnese você entender um pouquinho como é que você vai abordar essa situação. Eu pessoalmente eu não prescrevo lente negativa como tratamento. A gente vai falar sobre tratamento outro momento, eu vou falar sobre isso. Eu não sei se você prescreve, você costuma prescrever?
Luiza: Não, eu também não costumo prescrever. Exceto em algumas situações muito específicas. Mas em geral, não é minha conduta para uma exotropia intermitente. Que ainda não foi operada e que, enfim.
Júlia: Então, aí eu recebi essa criança. E quando ela começou a falar isso, a mãe— E era uma mãe que eu conheço. E daí, ela começou a falar sobre isso. Daí, eu já pensando na minha cabeça: "Como eu vou abordar? Deixa eu entender se ela tá aberta à cirurgia ou não". Porque eu já tinha entendido que era um caso cirúrgico, assim. Do que ela tava me contando, do que eu tava vendo, a criança já tinha desviado espontaneamente. E eu fui entendendo como é, ela contou, aí eu fiz minha avaliação como a gente conversou no episódio 1. Ele tinha um desvio de 25 para longe descompensado mais de 50% do tempo, para perto ele controlava bem. E a queixa era que os pais não estavam mais tolerando esse desvio tão frequente. E aí, o primeiro ponto que eu queria levantar, e eu quero ouvir o que você acha, é: quando eu comecei a falar, eu não faço essa conduta da lente negativa, mas ela não tá errada, né? Ela é uma ferramenta dentro do arsenal. Então, quando eu fui falar para os pais, eu falei: olha, ele fez essa conduta, e que bom que funcionou por esse tempo e que ele tava controlando, mas eu Acho que com esse desvio que ele tá agora é uma condição cirúrgica. E já tinha explicado essa questão, né? Se ele fica a maior parte do tempo desviado, ele tem a chance de perder essa visão de profundidade que ele tem, essa boa acuidade, porque ele ainda é uma criança nova. E quanto mais tempo ele passa desviado, mais ele pode deteriorar esse controle. E aí talvez ele possa responder até pior a uma cirurgia se a gente for protelando e o momento de operar é agora. Mas um ponto que eu acho importante a gente falar, e que eu gosto muito, porque eu acho que isso eu fui aprendendo com os anos, eu não tinha muito isso no começo, quando eu comecei a praticar. Não que eu falasse mal a conduta do colega, mas eu pensava, é assim, será que não era para ter indicado antes? E tem algumas coisas que não importa, você não viu aquela criança, você não sabe como era, você não sabe como o colega viu. E ainda que você discorde da conduta dele, não tá assim, você tá com aquela criança que chegou para você naquele momento. Então assim, eu acho que não tem vantagem nenhuma você falar nada de negativo em relação ao tratamento que já foi feito ali. Então acho que, olha, que bom que foi conduzido dessa forma, a gente vai fazer isso aqui daqui para frente. Às vezes os pais perguntam, ah, mas você teria feito isso? Ou, mas tá certo fazer isso? E assim, não entrar nessa cilada de você criticar uma conduta que foi feita num momento que você não viu, por uma pessoa que você não sabe. Porque até você brinca isso, fala assim: "Não critica o cirurgião anterior, que ele pode ter sido você." Então assim, no fundo é: primeiro, você às vezes pode ter tido uma conduta que não fosse a mais adequada e você, por alguma razão, tomou aquela conduta. E quando você vai repensar, você fala: "Nossa." Enfim, então criticar o outro não cabe. E o paciente não ganha nada com aquilo, porque ainda que seja uma conduta errada, já foi, o tempo já passou, você não vai mudar aquilo. Expõe o colega, você expõe a família, enfim, nada vem de bom disso, né? Então acho que assim, sempre que a gente receber uma criança assim, eu acho que é você pensar que talvez pudesse ser você do outro lado, ou como você gostaria que seu paciente, se você tomou uma conduta, fosse no seu consultório, Lu, eu ia gostar que você falasse: "Não, tá tudo bem, fez isso, ótimo." Você pode até nem concordar, porque eu também não acho certo você falar uma coisa que você não pensa, mas fala assim: "Olha, o que eu acho importante a gente pensar daqui pra frente, porque o que vai importar é o que a gente vai fazer daqui pra frente. E que bom que você tava em boas mãos e que isso foi conduzido, né?" E eu acho que não é contemporizar, não é passar pano, é simplesmente você acolher aquilo e você não é capaz de julgar uma situação que você não tava, né? Então assim, eu acho que o que eu penso quando eu recebo essas pessoas é nisso, né? Da gente acrescentar. Queria te ouvir um pouquinho sobre isso, porque você divide casa com muita gente, né? Enfim, como é que você vê isso?
Luiza: Eu acho que uma forma também que eu gosto de falar para as famílias é dizer assim: olha, eu tô vendo agora, tô fazendo uma fotografia de um filme que tá acontecendo, de um trem que tá passando. Então eu tô tirando a fotografia do dia de hoje, olhando o caso no dia de hoje, que ele é representativo, mas ele não é esse filme longitudinal. Eu vejo que hoje tem indicação cirúrgica, por exemplo, né, no teu caso. Então acho que agora tem e tal. E como você falou, eu acho que só a gente tem que também ter cuidado, que eu concordo contigo. Às vezes a pessoa veio de uma conduta que não é a conduta que você concorda, mas é uma conduta respaldada cientificamente, como é o caso das lentes negativas. E eu já tive vários pacientes com lentes negativas que me perguntam: Doutora, mas você prescreve? Você acha que tá bom esse óculos? Eu falo: Olha, é uma conduta que realmente existe na literatura, muitos médicos fazem. Eu pessoalmente prefiro fazer tal coisa. Então "Pronto, tá? Falei ali que beleza, fizeram." Mas eu, pessoalmente, prefiro fazer outra coisa. Porque ao longo dos anos, assim, eu percebo duas coisas. Pra complementar o que você falou e talvez pra jogar um pouco aqui de ideias pras pessoas pensarem. Uma é: eu acho que sim, a gente tem que ter cuidado e ética, né, pra cuidar como a gente fala. Porém, eu também acho que às vezes os pacientes, especialmente em tempos onde você tem cursos de terapia visual e blá-blá-blá sendo feitas, a gente precisa falar o que é certo. Então eu tenho, por exemplo, nota técnica da SBOP de terapias visuais impressa no meu consultório e falo: "Ó, isso aqui que vocês estão fazendo, infelizmente não tem respaldo". E às vezes os pacientes perguntam: "Doutora, mas e se eu continuar fazendo fisioterapia ocular, será que ajuda?" Aí eu não tenho assim, sem papas na língua. Eu falo: "Olha, não ajuda". E não sou eu que tô dizendo. "Ó, tem uma nota técnica aqui, eu acho que é bem importante pra você ver e tal". Porque assim, nesse aspecto, eu acho que a gente também precisa ser pessoas que a gente precisa colocar, seria os amigos da ciência e da verdade, né. Então daí eu acho que não tem discussão assim, sabe. E uma outra coisa que eu fui passando a perceber ao longo dos anos, né, talvez porque, né, hoje tem essa procura assim específica no meu consultório, que muitas pessoas querem ouvir a minha opinião, porque muitas pessoas estão garimpando opiniões. Então vai no fulano, no ciclano, não sei o quê, e vai lá garimpar a minha opinião. Eu também não posso ser sabonete, né. Então assim, é muito importante você saber de como colocar a tua opinião sem entrar muito na seara do que que o outro indicou. E aí eu tive até essa semana assim uma situação que não era uma exotropia intermitente, era outra situação, e a paciente falou: mas doutora, por que que colega que viu não indicou cirurgia antes? E era uma criança que tinha uma indicação clara cirúrgica. Olha, eu não tenho como falar pela pessoa, né, vocês estavam em ótimas mãos, mas agora "Tem uma indicação, mas será que aquela pessoa não viu?" Eu falei: "Olha, eu não sei se..." Assim, eu não tenho, por exemplo, a medida da acuidade visual dela antes. Eu não tenho a outra medida que precisa pra dizer que ela tinha, por exemplo, indicação cirúrgica. Então eu não tenho como dizer o que foi 3 meses atrás. "Ah, mas pode ter mudado?" Pode ter mudado em 3 meses. Eu tenho como te dizer o que eu tô vendo hoje. Então, mas ao mesmo tempo, eu acho que a gente precisa dar a nossa opinião e embasar a nossa opinião. Porque eu já tive situações em que às vezes eu não quis muito assim, né, entrar nessa seara do que tava sendo feito, que eu não concordava. E que tem muitas áreas cinzentas em estrabismo e oftalmopediatria. E o tratamento cirúrgico da exotropia intermitente é um deles. Que a família falou: "Mas doutora, eu quero saber o que você faria". Então acho que é muito importante você também não ficar fugindo da raia e dar a tua opinião.
Júlia: Mas eu acho que assim, dar a sua opinião é indiscutível que você vai dar sempre coerente. E assim, eu acho que o que a gente tá tentando fazer aqui justamente consolidar para você falar, ó, nesse caso segue essa linha de raciocínio que ela vai funcionar. Mas eu acho que às vezes o paciente quer te colocar nessa armadilha, que nem você falou em todos os exemplos aí. O paciente, ele pergunta, ele fala, mas será que ele fez errado? Porque parece que às vezes eles estão procurando essa coisa de você falar, olha, você foi mal conduzido, então não, ele estava errado. Então assim, não cai nessa armadilha, porque é o que você falou assim, eu acho uma boa saída, fala assim, olha, não sei como que tava nesse dia, não posso opinar por uma situação que eu não tava.
Luiza: E eu acho que toda essa discussão, ela é muito importante porque justamente em exotropia intermitente existe uma variabilidade de condutas, especialmente em relação ao tratamento cirúrgico, né? Então o que que a gente tira aqui desse caso clínico que eu coloquei e do caso clínico da Júlia? A gente tira que se você tem uma exotropia de 30 pra longe, com o desvio ou menor ou igual pra perto, numa criança pequena, ou seja, 5 anos ou menos, você pode fazer recuo dos retos laterais de 7 ou 6,5, e que provavelmente vai ficar muito bom, que o ET nos primeiros dias é esperado, e tampão ajuda esse ET a ir embora mais rápido. E se você tem um paciente que veio pedir tua opinião e que veio de repente num tratamento clínico, como por exemplo as lentes negativas para exotropia intermitente, e a tua conduta indicação cirúrgica, você precisa pensar como que você vai falar de maneira que de um lado você dê a sua opinião, de outro lado você não acabe caindo em ciladas que às vezes os pacientes te colocam para tentar te jogar contra o outro médico que deu a outra conduta e você poder orientar o paciente da melhor maneira possível.
Júlia: E só mais um adicional para resumir, eu acho que você tem que saber a sua conduta, né, Lu? Você falou fale a sua opinião, acho que você tem que saber. Então assim, a nossa ideia com esses episódios é que você tenha a sua estrutura de conduta para cada caso, para quando chegar na sua hora de opinar, você sabe: olha, eu faço assim e faço assim baseado nisso e nisso. Então acho que é para isso que a gente está fazendo isso aqui, é construir, não é só discutir um caso aleatório, é criar uma conduta para você se sentir seguro e indicar seus pacientes.
Luiza: Perfeito. E esse foi o Entre Olhares, o podcast da Strabipedia. Uma plataforma virtual de ensino de oftalmopediatria e estrabismo.
Júlia: Aliás, na plataforma tem aulas de comunicação, de diversos assuntos de oftalmopediatria, e vamos ter novidades no estrabismo.
Luiza: Se você ainda não conhece, corre lá e segue a gente no Insta @strabipedia e também no site www.strabipedia.com.br e fique por dentro de todas as nossas novidades.
Júlia: Manda aí esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.