Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

Explore apasionantes casos clínicos extraídos de Harrison Principios de Medicina Interna, una obra reconocida mundialmente como la autoridad en medicina interna.
Eleve sus conocimientos con ejercicios de Autoevaluación, repaso exhaustivo, análisis enriquecedores y discusiones estimulantes.
¡Visite AccessMedicina.com y sumérjase en el fascinante mundo de la medicina!

00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenido al episodio 56: Mujer de 31 años con visión borrosa.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer caucásica de 31 años de edad que acudió a valoración por visión borrosa de unos cuantos meses de evolución y debilidad reciente en las extremidades inferiores.

00:45
[CATHY HANDY] ¿Qué tipo de debilidad tiene?

00:47
[CHARLIE WIENER] Siente debilidad en su pierna izquierda pero no hay dolor y tiene una semana de evolución.

00:52
[CATHY HANDY] Tiene debilidad unilateral en las extremidades inferiores con visión borrosa. Por favor, proporcióname más información.

01:00
[CHARLIE WIENER] Con la anamnesis más detallada, la paciente informó que tenía visión borrosa intermitente de dos meses de evolución, aunque ha sido más persistente durante las últimas dos semanas. Menciona que los colores le parecen menos vívidos y que los síntomas son peores en el ojo derecho que en el izquierdo. Desde hace tres meses, tiene episodios de dolor agudo en el ojo derecho que empeoran cuando gira la vista. Este síntoma duró dos o tres días y desapareció en forma espontánea. La paciente cree que se trata de esfuerzo ocular, por lo que no había buscado atención médica.

01:36
[CATHY HANDY] Estoy tratando de correlacionar la causa de la visión borrosa, el dolor ocular unilateral y la debilidad en la extremidad inferior izquierda. No puedo recordar una lesión que cause este complejo sintomático. Creo que podría tratarse de una enfermedad sistémica, principalmente de tipo inflamatorio o infeccioso, pero necesitaré más información.

01:59
[CHARLIE WIENER] Como se mencionó antes, el dolor en el ojo derecho de hace tres meses desapareció después de unos cuantos días y desde entonces empeoraron los cambios visuales. Con respecto a la debilidad, en ocasiones siente que la pierna izquierda se le dobla al estar de pie por periodos prolongados, no hay dolor y no hay eritema. La paciente tenía problemas para expresar sus síntomas.

02:23
[CATHY HANDY] ¿Tenemos información adicional sobre sus antecedentes personales patológicos y los datos de la exploración física?

02:30
[CHARLIE WIENER] Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia, se encuentra diabetes mellitus tipo 1 por la cual utiliza bomba de insulina. Sus concentraciones de hemoglobina A1c se encuentran en forma consistente en 5.5%. Desde los 18 años fuma una cajetilla de cigarrillos por día. A la exploración física está alerta, orientada y no tiene problemas cognitivos.
Hay espasticidad en ambas extremidades inferiores con los movimientos pasivos. Los reflejos osteotendinosos profundos se encontraron con intensidad de 3 cruces en forma bilateral y la fuerza del cuádriceps izquierdo está notablemente disminuida con una puntuación 3 a 4 de 5. La valoración de la fuerza en las extremidades inferiores es normal y simétrica en forma bilateral, con excepción de la debilidad ya mencionada del cuádriceps.

03:24
[CATHY HANDY] Los datos de la exploración neurológica con debilidad unilateral con hiperreflexia y espasticidad son compatibles con lesión de neurona motora superior. ¿Qué hay sobre el resto de su exploración neurológica?

03:38
[CHARLIE WIENER] La sensibilidad al tacto ligero y a la punción ha disminuido en las extremidades inferiores. Se realizó exploración del fondo de ojo con dilatación pupilar en la que se encontró edema del disco óptico. La exploración abdominal, cardiaca y pulmonar fueron normales, sin lesiones cutáneas y sus signos vitales eran normales.

03:59
[CATHY HANDY] Con base en los datos de la exploración física junto con neuritis óptica con disminución de la agudeza visual, dolor periorbitario agravado por los movimientos oculares precedido por pérdida visual y debilidad de las extremidades inferiores atribuible a neurona motora superior, considero que la causa de los síntomas podría ser esclerosis múltiple. La paciente controla las concentraciones de glucosa con cifras adecuadas de hemoglobina A1c, por lo tanto, dudaría que tuviera neuropatía periférica significativa que pudiera explicar de otra forma los hallazgos en la exploración física.

04:38
[CHARLIE WIENER] Con base en los datos de la anamnesis y la exploración física, ¿cuál de los siguientes hallazgos clínicos tiene mayor probabilidad de ser encontrado durante la valoración adicional?
A) Aumento de las concentraciones de proteínas en el líquido cefalorraquídeo en más de 100 mg por 100 mL;
B) Hiperintensidad en la resonancia magnética con ponderación T1, compatible con tumoración en el lóbulo occipital y con hidrocefalia circundante;
C) Hiperintensidad en la resonancia magnética con ponderación T2 en múltiples regiones del encéfalo, tronco del encéfalo y médula espinal; o
D) Incremento notable en la transmisión de potenciales evocados somatosensitivos de las extremidades inferiores.

05:27
[CATHY HANDY] Creo que se trata de esclerosis múltiple y por tanto la respuesta es C. Esperaría imágenes hiperintensas en la resonancia magnética con ponderación T2 en múltiples áreas del cerebro, tronco del encéfalo y médula espinal.

05:42
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. Hablemos sobre la esclerosis múltiple y platícanos cómo llegaste a esa conclusión.

05:49
[CATHY HANDY] Es un trastorno desmielinizante autoinmunitario del sistema nervioso central que puede presentarse de muchas maneras. Puede presentarse con síntomas de inicio súbito, o también puede desarrollarse gradualmente. Los síntomas iniciales más comunes incluyen alteraciones sensitivas, neuritis óptica, debilidad, parestesias y diplopía. La paciente presentaba algunos de estos síntomas. La debilidad de las extremidades puede ser asimétrica y se manifiesta por pérdida de la fuerza, disminución de la velocidad, la destreza y la resistencia.
Los síntomas que presenta la paciente son de neurona motora superior, que se asocian con espasticidad, hiperreflexia y a menudo con signo de Babinski. Sin embargo, si hay lesiones en la médula espinal pueden observarse signos de neurona motora inferior y ausencia de reflejos. El diagnóstico de esclerosis múltiple puede ser difícil de confirmar en algunos individuos y no hay pruebas definitivas para esclerosis múltiple, pero los criterios diagnósticos requieren dos o más episodios de síntomas y dos o más signos de disfunción de haces de sustancia blanca no contiguos.

07:02
[CHARLIE WIENER] Esta paciente parece cumplir con esos criterios.

07:05
[CATHY HANDY] Sí. La paciente tenía neuritis óptica de tres meses de evolución y en fecha más reciente presentó debilidad de la extremidad inferior.

07:13
[CHARLIE WIENER]¿Qué otros hallazgos pueden ayudar a establecer este diagnóstico? Se mencionaron los resultados de la resonancia magnética.

07:20
[CATHY HANDY] La resonancia magnética puede ayudar a confirmar el diagnóstico en pacientes con manifestaciones clínicas. La resonancia magnética en forma característica muestra múltiples lesiones hiperintensas en la ponderación T2 que pueden afectar al cerebro, tronco del encéfalo y médula espinal. Más de 90% de las lesiones se observan en la resonancia magnética y sin embargo son asintomáticas. Casi una tercera parte de las lesiones con aspecto de hiperintensidad en la ponderación T2 serán hipointensas en la ponderación T1.
Estos "hoyos negros" pueden ser un marcador de pérdida axonal por desmielinización irreversible.

08:01
[CHARLIE WIENER]¿Qué hay de las otras opciones? Se mencionaron estudios de líquido cefalorraquídeo y también los potenciales evocados.

08:09
[CATHY HANDY] Por lo general, los estudios de potenciales evocados ya no se utilizan en el diagnóstico de esclerosis múltiple y son de mayor utilidad para estudiar las vías que no muestran síntomas clínicos. Los potenciales evocados son inespecíficos de la esclerosis múltiple, ya que un retraso marcado en la latencia de transmisión sugiere desmielinización. En pacientes con esclerosis múltiple el líquido cefalorraquídeo puede mostrar incremento en el número de células mononucleares, aunque las proteínas en líquido cefalorraquídeo suelen ser normales.
Las bandas oligoclonales ayudan a valorar la producción intratecal de inmunoglobulina G. En más de 75% de los pacientes con esclerosis múltiple se observan dos o más bandas oligoclonales aisladas en el líquido cefalorraquídeo y que no están presentes en suero. Si el paciente tiene pleocitosis de más de 75 células en líquido cefalorraquídeo o concentraciones de proteína mayor de 100 mg por 100 mL, debe buscarse un diagnóstico alternativo, porque la esclerosis múltiple no suele ocasionar esta alteración.

09:18
[CHARLIE WIENER]¿Existe otra prueba que pueda solicitarse para descartar otras posibles causas?

09:23
[CATHY HANDY] Las enfermedades que podrían confundirse con esclerosis múltiple incluyen neuromielitis óptica, sarcoidosis, enfermedades vasculares, síndrome antifosfolípidos y vasculitis; rara vez linfoma del sistema nervioso central y, con frecuencia aún menor, infecciones como sífilis o enfermedad de Lyme. Las pruebas específicas para descartar diagnósticos alternativos variarán con cada situación clínica. Sin embargo, en pacientes con sospecha de esclerosis múltiple probablemente se soliciten tasa de eritrosedimentación, concentración de anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra Treponema.

10:04
[CHARLIE WIENER] Todos los siguientes son factores de riesgo epidemiológico para esclerosis múltiple, excepto:
A) Edad entre 20 y 40 años
B) Tabaquismo
C) Sexo femenino
D) Antecedentes de enfermedades autoinmunitarias como diabetes tipo 1
E) Grupo étnico caucásico

10:27
[CATHY HANDY] La pregunta tiene un enfoque epidemiológico. La enfermedad afecta a casi 350 000 individuos en Estados Unidos y tiene una evolución clínica variable; algunos individuos experimentan síntomas muy limitados y otros padecen enfermedad incapacitante. La esclerosis múltiple es tres veces más común en mujeres que en varones y la edad de inicio típico es entre los 20 y 40 años. La paciente se encuentra justo a la mitad del intervalo de edad.
Es más común en personas caucásicas que en descendientes de africanos o asiáticos. Además, también se ha demostrado variación geográfica en la prevalencia de la enfermedad; esta es más elevada en zonas templadas del norte de Estados Unidos y de Europa y en el sur de Australia y de Nueva Zelanda. En cambio, en regiones tropicales la prevalencia es 10 a 20 veces inferior.
Otros factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de esclerosis múltiple incluyen la deficiencia de vitamina D, la exposición al virus de Epstein-Barr después de la primera infancia y el tabaquismo. A pesar del hecho de que se trata de un trastorno autoinmunitario, en realidad no ha habido asociación entre la esclerosis múltiple y otros trastornos autoinmunitarios.

11:45
[CHARLIE WIENER] En este caso, la diabetes tipo 1 no está relacionada con la enfermedad.

11:50
[CATHY HANDY] No, no está relacionada.

11:52
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que en la esclerosis múltiple el diagnóstico es sobre todo clínico, que se acompaña de múltiples anomalías neurológicas diseminadas a lo largo del tiempo. Los hallazgos característicos de la resonancia magnética pueden ayudar el diagnóstico. Aunque es una enfermedad inmunitaria, no se asocia con otras enfermedades de origen autoinmunitario.

12:15
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 444, Esclerosis múltiple.

12:29
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.