Episodio 92: Mujer de 33 años con fiebre, cefalea y dolor de cuello

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 92. Mujer de 33 años, con fiebre, cefalea y dolor de cuello. Cathy, el caso de hoy se trata de una mujer de 33 años de edad que acudió al servicio de urgencias con un día de evolución con fiebre, cefalea intensa y dolor de cuello. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no ha tenido ningún traumatismo craneal. Sólo ha recibido anticonceptivos orales. En la exploración física se encuentra en mal estado general. Su temperatura es de 40 grados centígrados. Su frecuencia cardíaca es de 122. Su presión arterial es de 105/65. Tiene rigidez marcada de cuello con resistencia a los movimientos pasivos. Se comunica bien. Tiene fuerza normal en las extremidades superiores e inferiores y tiene reflejos y sensibilidad normales. No se observan exantemas. Se solicitaron hemocultivos. ¿Cuál debería ser su siguiente paso? Las opciones son: A, realizar punción lumbar; B, solicitar tomografía computarizada de cráneo; C, iniciar vancomicina y ceftriaxona; D, iniciar vancomicina, ceftriaxona, aciclovir y dexametasona; E, iniciar vancomicina, ceftriaxona, ampicilina y dexametasona.

[Cathy Handy] Existe la posibilidad de que presente meningitis aguda. Eso se basa en los antecedentes que proporcionó la paciente, en los signos vitales y la exploración física. Y la pregunta se refiere tanto al diagnóstico como al tratamiento. ¿En qué parte del país se encuentra la paciente y en qué época del año?

[Charlie Wiener] ¿Por qué es importante esta información?

[Cathy Handy] Esto nos ayudará a pensar en algunas de las enfermedades virales o transmitidas por vectores que podrían estar causando estos síntomas.

[Charlie Wiener] La paciente vive en la zona urbana de Chicago. Suele participar en juegos de mesa y fue atendida en invierno. Casi siempre permanece en interiores. Sólo realiza ejercicio en bicicleta estacionaria y pasa mucho tiempo en juegos de mesa.

[Cathy Handy] Con esos antecedentes podemos descartar todas las enfermedades relacionadas con exposiciones al aire libre. En este caso, elijo como respuesta la opción D. Iniciaría con vancomicina, ceftriaxona, aciclovir y dexametasona.

[Charlie Wiener] ¿Por qué en este caso no se realizó antes una punción lumbar?

[Cathy Handy] Ya comentamos que las manifestaciones son compatibles con meningitis aguda. Cuando se sospecha meningitis bacteriana se debe obtener inmediatamente un hemocultivo, como se hizo en este caso, y se inicia con tratamiento antimicrobiana empírico y con dexametasona adyuvante sin demora. La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El objetivo es comenzar el tratamiento con antibióticos en los 60 minutos siguientes a la llegada del paciente a la sala de urgencias. Si se trata de una meningitis bacteriana, cualquier retraso puede empeorar los resultados.

[Charlie Wiener] Por tales razones se retrasa entonces la punción lumbar, que en realidad podría confirmar el diagnóstico.

[Cathy Handy] Sí, el tratamiento antimicrobiano empírico debe iniciarse en pacientes con sospecha de meningitis bacteriana antes de que se conozcan los resultados de la tinción de Gram y cultivo de líquido cefalorraquídeo.

[Charlie Wiener] ¿Cuáles son los posibles microorganismos causales a los que se dirige el tratamiento empírico antes mencionado?

[Cathy Handy] Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis son los microorganismos causales más comunes de la meningitis bacteriana extrahospitalaria. Debido a la aparición de estreptococos resistentes a la penicilina y las cefalosporinas, el tratamiento antimicrobiano empírico de la meningitis bacteriana extrahospitalaria en niños y adultos sin factores de riesgo de resistencia farmacológica debe incluir la combinación de una cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona, y también debe incluir vancomicina. La ceftriaxona o la cefotaxima tienen buena actividad contra Streptococcus pneumoniae susceptible, estreptococos del grupo B y haemophilus influenzae, así como cobertura adecuada para Neisseria meningitidis.

[Charlie Wiener] La respuesta correcta también incluía aciclovir. ¿Por qué se incluye?

[Cathy Handy] Debe incluirse aciclovir porque la encefalitis por el virus del herpes simple se encuentra en el diagnóstico diferencial y de nuevo, el retraso en el tratamiento puede aumentar la probabilidad de malos resultados neurológicos.

[Charlie Wiener] ¿Y la dexametasona? Esa también fue parte del tratamiento empírico en la respuesta.

[Cathy Handy] La liberación de los componentes de la pared celular bacteriana por los antibióticos bactericidas conduce a la producción de las citocinas inflamatorias IL-1-beta y TNF-alfa en el espacio subaracnoideo. La dexametasona ejerce su efecto beneficioso al inhibir la síntesis de IL-1-beta y TNF-alfa a nivel de RNA mensajero. Disminuye la resistencia al flujo de salida de líquido cefalorraquídeo y estabiliza la barrera hematoencefálica. Pero la dexametasona debe administrarse antes o al menos de forma simultánea con los antibióticos empíricos. Los estudios clínicos de tratamiento con dexametasona en la meningitis por H. Influenzae, Neisseria meningitidis y en particular S. pneumoniae, han demostrado su eficacia en la disminución de la inflamación meníngea los resultados desfavorables y las secuelas neurológicas como la incidencia de hipoacusia neurosensitiva.

[Charlie Wiener] ¿Cómo se dosifica la dexametasona?

[Cathy Handy] Por lo general se administran diez miligramos por vía intravenosa, 15 a 20 minutos antes o de forma simultánea con la primera dosis de los antimicrobianos, y luego cada 6 horas durante cuatro días. Es poco probable que suponga un beneficio significativo si se inicia más de 6 horas después de que se haya iniciado el tratamiento antimicrobiano.

[Charlie Wiener] En las opciones también se mencionaron las enfermedades transmitidas por vectores.

[Cathy Handy] Durante la temporada de garrapatas, la doxiciclina es una opción razonable para el tratamiento empírico de las infecciones bacterianas transmitidas por garrapatas.

[Charlie Wiener] En la pregunta también se incluyen estudios de imagen. Se comentó que no era conveniente retrasar el tratamiento en espera de una punción lumbar. En estos casos ¿es de utilidad una tomografía computarizada o una resonancia magnética?

[Cathy Handy] Una vez que se inicie el tratamiento empírico, podría pensarse en realizar estudios diagnósticos. El diagnóstico de la meningitis bacteriana se realiza mediante el análisis de líquido cefalorraquídeo. La necesidad de obtener estudios de neuroimagen, tomografía axial o resonancia magnética antes de realizar una punción lumbar requiere juicio clínico. En un paciente con buena respuesta inmunitaria, sin antecedentes conocidos de traumatismo craneal reciente con estado de conciencia normal y sin evidencia de papiledema o déficits neurológicos focales se considera seguro realizar una punción lumbar sin estudios de neuroimagen previos. En cualquier caso, sólo quiero reiterar que, aunque se retrase la punción lumbar para obtener estudios de neuroimagen, la antibioticoterapia debe iniciarse tras la obtención de los hemocultivos. El tratamiento con antibióticos iniciado unas horas antes de la punción lumbar no alterará significativamente el recuento leucocítico de líquido cefalorraquídeo, ni la concentración de glucosa. No es probable que dificulte la visualización de los microorganismos mediante tinción de Gram o la detección del ácido nucleico bacteriano con PCR.

[Charlie Wiener] Por último, la opción E incluía ampicilina, pero no era una de las opciones para esta paciente, ¿por qué?

[Cathy Handy] La ampicilina debe añadirse al régimen empírico para el tratamiento de las infecciones por Listeria monocytogenes en individuos de menos de tres meses de edad y mayores de 55 años, o en aquellos con sospecha de trastornos de la inmunidad celular por una enfermedad crónica o trasplante de órganos, embarazo o cáncer o tratamiento inmunodepresor.

[Charlie Wiener] Y esta mujer era una joven profesora de física aficionada a los juegos de mesa. El punto relevante en este caso es el inicio inmediato de tratamiento antimicrobiano empírico más dexametasona, después de obtener muestras para hemocultivos e incluso antes de cualquier intervención diagnóstica en pacientes con sospecha de meningitis aguda. La elección de los antibióticos empíricos depende del estado inmunitario del paciente y epidemiología local.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 138, Meningitis. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com