Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 45: Mujer de 50 años con proteinuria.

00:33
[CHARLIE WIENER] CATHY, este es el caso. Una mujer obesa de 50 años con antecedente de cinco años de hipertensión leve, controlada con un diurético tiazídico fue valorada por la presencia de proteinuria detectada con tira reactiva durante su visita médica programada anual. En la exploración física se encontró talla de 168 cm, 91 kg de peso, presión arterial de 130/80, aumento de la presión venosa yugular, presencia de un cuarto ruido cardiaco y edema de los pies.

01:06
[CATHY HANDY] Corresponde con un índice de masa corporal de 32, obesidad se considera a partir de un índice de masa corporal de 30. También tiene datos de insuficiencia cardiaca con sobrecarga de volumen circulante.

01:20
[CHARLIE WIENER] En los estudios de laboratorio se informa creatinina de 1.2 mg/100 mL, BUN de 18, depuración de creatinina 87 mL/min, análisis de orina en una muestra aleatoria con densidad de 1.018, proteínas con tira reactiva de 3+, sin glucosa en el examen microscópico y la presencia de cilindros granulosos escasos sin cilindros eritrocíticos. La recolección de orina de 24 h reportó excreción de proteína en 24 h de 5.9 g

01:56
[CATHY HANDY] La paciente tiene proteinuria en el intervalo nefrótico, cuyo valor de referencia es de 3.5 g/día. En el análisis de orina no se encontró hematuria o presencia de eritrocitos, de forma que se trata de proteinuria en el intervalo nefrótico sin manifestaciones adicionales.

02:15
[CHARLIE WIENER] ¿Sería adecuado realizar una biopsia renal con base en la información disponible?

02:20
[CATHY HANDY] Probablemente. La paciente no tiene enfermedad subyacente. No escuchamos nada sobre la diabetes que obviamente le causaría proteinuria, y parece que esto es nuevo en comparación con hace un año. La hipertensión que padece esta paciente no suele causar proteinuria en el intervalo nefrótico, así que sería recomendable enviarla para la toma de biopsia.

02:44
[CHARLIE WIENER] En el caso clínico se refiere que la paciente fue enviada a biopsia renal, que demostró que 60% de los glomérulos, sobre todo en la unión córtico medular, tienen cicatrización segmentaria en la microscopia de luz. El resto de los glomérulos tienen aspecto normal. Con base en este resultado, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
A) Glomeruloesclerosis segmentaria focal
B) Nefroesclerosis hipertensiva
C) Enfermedad con cambios mínimos
D) Nefropatía glomerular membranosa
E) Glomerulonefritis semilunar

03:25
[CATHY HANDY] En este caso la respuesta es la opción A, glomeruloesclerosis segmentaria focal. El patrón que suele observarse es el que se mencionó para este caso. Al ser focal, esto significa que no todos los glomérulos están afectados y también es segmentaria, lo que significa que no se afecta la totalidad del glomérulo. Los datos de la anamnesis y los estudios de laboratorio son compatibles con la lesión mencionada. Existe cierta hipertensión asociada, hay disminución de la depuración de creatinina y sedimento urinario relativamente normal.

04:02
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son las causas de glomeruloesclerosis segmentaria focal?

04:06
[CATHY HANDY] Puede haber causas primarias o secundarias de glomeruloesclerosis segmentaria focal. Puede sospecharse en infecciones virales como VIH o hepatitis. La hipertensión también puede causarla. Ciertas drogas y fármacos como la heroína o los bisfosfonatos y las drepanocitosis pueden ocasionar glomeruloesclerosis segmentaria focal. Causas menos comunes son de origen genético, pero si se descartan todas las causas secundarias, los pacientes restantes tendrán glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria.

04:42
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué tan frecuente es?

04:44
[CATHY HANDY] La prevalencia está aumentando, es más común en estadounidenses de raza negra y ahora representa hasta 30% de los casos de síndrome nefrótico.

04:54
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál es el resultado esperado para pacientes como ella?

04:57
[CATHY HANDY] Rara vez se revuelve espontáneamente, pero puede tener remisión inducida por el tratamiento de la proteinuria y eso mejoraría significativamente su pronóstico. El tratamiento de los pacientes con glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria debe incluir inhibidores del sistema renina-angiotensina y el tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria típicamente implica el tratamiento de la causa subyacente y el control de la proteinuria. Para la glomeruloesclerosis segmentaria focal secundaria no son de utilidad los esteroides ni otros fármacos inmunodepresores.

05:37
[CHARLIE WIENER] El tratamiento es principalmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II.

05:46
[CATHY HANDY] Es correcto, con el fin de controlar la proteinuria. Hay factores de riesgo que se asocian con peores resultados una vez que se alcanza la proteinuria en el intervalo nefrótico, como los estadounidenses de raza negra y la presencia de insuficiencia renal. Hasta en 50% de estos pacientes ocurrirá insuficiencia renal franca seis a ocho años después del diagnóstico.

06:11
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las otras opciones? ¿Qué se esperaría encontrar en la biopsia renal si la enfermedad renal se debe a una de las otras causas?

06:20
[CATHY HANDY] La opción B se refiere a nefroesclerosis hipertensiva. Este trastorno muestra cambios vasculares más prominentes e isquemia en placas, con glomérulos totalmente esclerosados. Además, no suele observarse nefroesclerosis asociada con proteinuria en el intervalo nefrótico. La opción C menciona la enfermedad con cambios mínimos que suele asociarse con edema sintomático, pero glomérulos de aspecto normal en la microscopia de luz. La opción D se refiere a nefropatía membranosa, cuyas manifestaciones clínicas son similares a las que presenta la paciente, pero no a los resultados de la biopsia. En la nefropatía glomerular membranosa todos los glomérulos se afectan de forma uniforme con depósitos densos subepiteliales. La opción E no corresponde con este caso porque no hay características de nefritis glomerular semilunar reportadas en la biopsia.

07:17
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que la glomeruloesclerosis segmentaria focal es una de las principales causas de proteinuria en adultos. En la biopsia renal se observan patrones característicos de cicatrización glomerular segmentaria y focal. Hay numerosos trastornos primarios que pueden ocasionar glomeruloesclerosis segmentaria focal o, en ausencia de una causa precipitante, puede ser un trastorno primario. El tratamiento consiste en corregir la causa subyacente, cuando exista alguna, y tratar la proteinuria con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II.

07:57
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre esta enfermedad consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 308, Estudio del paciente con enfermedad renal o de las vías urinarias.

08:14
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.