Prenumerera
Dela
Dela
Bädda in
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen till ett nytt avsnitt! Idag ska vi prata om en studie som fick mig att fundera över hur vi tänker kring primär prevention. Jag har med mig Astrid som har läst artikeln. Välkommen!
Tack Jon! Ja, det här är en riktigt intressant studie som kom ut i European Journal of Preventive Cardiology i november förra året.
Precis, och den handlar om sambandet mellan föräldrars kardiometabola sjukdomar och strukturella hjärtförändringar hos deras barn. Men innan vi dyker ner i artikeln… vi pratar ju ofta om familjeanamnes i kliniken, men kanske mest som en checkbox i journalen. Hur tänker du kring det?
Ja, det är en bra poäng. Vi frågar rutinmässigt om det, men jag tror att vi sällan riktigt agerar på informationen på ett strukturerat sätt, särskilt när det gäller unga, till synes friska individer. Vi vet ju att det finns en ärftlig komponent i hjärt-kärlsjukdom, men frågan är väl hur tidigt den börjar manifestera sig strukturellt.
Och det är ju där den här studien kommer in. De har följt en brittisk födelsekohort – Avon Longitudinal Study of Parents and Children – och tittat specifikt på ekokardiografiska förändringar. Kan du ge oss lite bakgrund om varför man skulle titta på vänsterkammarhypertrofi hos unga vuxna?
Absolut. Vänsterkammarhypertrofi är en markör för myokardskada i pediatrisk population och det är särskilt intressant eftersom kliniska endpoints som infarkt eller stroke är så sällsynta. Så om vi vill förstå tidig patologisk remodellering måste vi titta på strukturella förändringar. Det är liksom fönstret in i vad som händer innan sjukdomen blir manifest.
Och det finns väl tidigare data från Framingham som har tittat på liknande frågor?
Jo, precis. Framingham Heart Study visade att föräldrafetma var associerad med 32 procent ökad risk för kardiovaskulär sjukdom hos avkomman, men intressant nog såg de inget signifikant samband med föräldrahistorik av hypertoni, diabetes eller hyperkolesterolemi. Och när de justerade för avkommans egna riskfaktorer försvagades associationerna ytterligare.
Så det här är alltså ett område där evidensen inte är helt tydlig?
Exakt. Och det är därför den här studien är så värdefull – den använder longitudinella ekokardiografiska data från en stor kohort av unga individer, vilket är ganska unikt.
Okej, låt oss gå in på studiedesignen. Vad tittade de på?
Det här är en prospektiv longitudinell kohortstudie baserad på den brittiska Avon-kohorten. De började med nästan 15 000 barn, men vid 24 års ålder hade de kompletta data på 1 595 deltagare, och 900 hade hjärtmätningar vid både 17 och 24 års ålder.
Det är ju ett ganska stort bortfall…
Jo verkligen, det är ett stort bortfall. Det är en av begränsningarna vi kan komma tillbaka till. Men de använde multipel imputering för att hantera saknade data, vilket är standard idag.
Och hur definierade de familjeanamnes?
De använde frågeformulär vid 17 års ålder där man frågade om föräldrar och syskon hade hypertoni, diabetes, hyperkolesterolemi eller vaskulär sjukdom. Positiv familjeanamnes innebar att minst en av dessa sjukdomar fanns i familjen.
Och prevalensen av det?
Trettio komma två procent. Alltså nästan en tredjedel av dessa till synes friska ungdomar hade positiv familjeanamnes.
Det är faktiskt mer än jag skulle ha gissat. Och vad tittade de på för utfallsmått?
De fokuserade på fyra huvudsakliga ekokardiografiska parametrar. För det första vänsterkammarmassa indexerad för längd upphöjt till 2,7 – där vänsterkammarhypertrofi definierades som 51 gram per kvadratmeter upphöjt till 2,7 eller mer. Sen relativ väggtjocklek, diastolisk funktion via mitral E genom A kvot, och fyllnadstryck via E genom e-prim kvot.
Och de följde alltså dessa ungdomar från 17 till 24 års ålder?
Precis. Så man får en bild av hur dessa strukturella förändringar utvecklas under en kritisk period i livet.
Okej, så vad hittade de? Vad var huvudresultaten?
Det mest slående var att prevalensen av vänsterkammarhypertrofi ökade från 2,4 procent vid 17 år till 6,5 procent vid 24 år i hela kohorten. Men – och det här är nyckeln – bland dem med positiv familjeanamnes såg man en fyrfaldig ökning under dessa sju år, jämfört med en tvåfaldig ökning bland dem utan familjeanamnes.
Fyrfaldig ökning? Det är ju dramatiskt.
Ja, och i de justerade analyserna såg de att positiv familjeanamnes var associerad med cirka 20 procent ökad odds för både vänsterkammarhypertrofi och förhöjt fyllnadstryck.
Tjugo procent… hur ska vi tolka den effektstorleken kliniskt?
Det är en måttlig effekt, men man måste komma ihåg att det här är unga, relativt friska individer. De räknade ut ett number needed to harm på 59, vilket betyder att 59 ungdomar med positiv familjeanamnes behöver exponeras för att observera ett extra fall av vänsterkammarhypertrofi.
Och de justerade för en hel del faktorer, antar jag?
Ja, de justerade för kön, socioekonomisk status, ålder, hjärtfrekvens, blodtryck, fettmassa, muskelmassa, rökstatus, fysisk aktivitet, stillasittande tid, och en rad metabola markörer – LDL, triglycerider, HDL, glukos, insulin, och glykoprotein acetyl.
Så sambandet kvarstod även när man tog hänsyn till ungdomarnas egna riskfaktorer?
Exakt. Och det är ju det som skiljer det här från Framingham-fynden. Här ser man en oberoende effekt av familjeanamnes som inte försvinner när man justerar för avkommans egna kardiometabola profil.
Det är intressant. Gjorde de någon mediationsanalys för att försöka förstå mekanismen?
Ja, det gjorde de! Och det var faktiskt ganska fascinerande. De hittade att förhöjt glukos hos ungdomarna medierade 9,5 procent av sambandet mellan familjeanamnes och ökad vänsterkammarmassa.
Bara 9,5 procent? Det är ju en ganska liten andel…
Ja, det är det. Och övriga faktorer de testade – fettmassa, glykoprotein acetyl, systoliskt blodtryck, LDL, rökning, stillasittande tid – var inte signifikanta mediatorer. Så det verkar som att det finns andra mekanismer i spel som vi inte riktigt förstår än.
Kan det vara genetiskt? Epigenetik? Tidiga intrauterina faktorer…?
ja, det vet vi inte, men det är tänkbart att det är en kombination. Det här är ju observationell data, så vi kan inte säga något om kausalitet. Men det pekar på att det finns något mer än bara de traditionella riskfaktorerna som vi mäter.
Låt oss prata lite om begränsningarna. Du nämnde bortfallet tidigare…
Ja, av nästan 15 000 barn i ursprungskohorten hade bara 1 595 kompletta data vid 24 år. Det är ett betydande bortfall, och det kan introducera selektionsbias. De som stannar kvar i sådana här studier tenderar att vara mer hälsomedvetna och ha högre socioekonomisk status.
Och familjeanamnesen baserades på frågeformulär?
Precis, och det kan systematiskt underskatta den verkliga ärftliga bördan. Folk kanske inte vet om alla sjukdomar i familjen, eller så rapporterar de inte korrekt. Idealt skulle man vilja ha verifierade diagnoser från journaler.
Trots dessa begränsningar, vad tycker du är det viktigaste kliniska budskapet?
Jag tror att det här understryker vikten av att faktiskt ta familjeanamnes på allvar, särskilt hos unga patienter. Vi pratar mycket om primär prevention, men det här pekar på att vi kanske behöver tänka ännu tidigare – primordial prevention, som European Society of Cardiology kallar det.
Och vad skulle det innebära i praktiken?
Det skulle kunna innebära mer strukturerad screening och uppföljning av ungdomar med positiv familjeanamnes. Kanske inte rutinmässig ekokardiografi på alla, men åtminstone mer intensiv riskfaktormodifiering – livsstilsinterventioner, tätare uppföljning av blodtryck och metabola parametrar.
Men vi har ju inte interventionsstudier som visar att det gör skillnad i den här åldersgruppen?
Nej, det har du rätt i. Det här är associationsdata, och vi behöver interventionsstudier för att veta om tidig intervention faktiskt förbättrar långsiktiga utfall. Men biologiskt är det rimligt att tänka sig att ju tidigare vi kan bryta den patologiska remodellering, desto bättre.
Och glukos verkar ju spela en roll, även om det bara förklarade en liten del…
Ja, och det stämmer överens med annan forskning som visar att ihållande hyperglykemi, även i det prediabetiska spannet, är associerad med tidig hjärtremodellering. Så glukoskontroll, även hos unga, verkar vara viktigt.
Vad tycker du om hur de definierade vänsterkammarhypertrofi? 51 gram per kvadratmeter upphöjt till 2,7 – är det en vedertagen cutoff?
Det är en av de vanligaste indexeringarna för längd, särskilt i pediatriska och unga vuxna populationer där kroppssammansättningen varierar mycket. Men det finns ju olika sätt att indexera vänsterkammarmassa, och cutoff-värdena är inte helt okontroversiella. Vissa förespråkar indexering för kroppsyta, andra för längd eller lean body mass.
Och det kan påverka vem som klassificeras som hypertrofisk?
Absolut. Särskilt hos idrottare eller personer med hög muskelmassa kan olika indexeringsmetoder ge olika resultat. Men för en allmän population av unga vuxna är den här metoden rimlig.
De tittade ju också på relativ väggtjocklek och såg inget samband där. Vad betyder det?
Det tyder på att den ökade vänsterkammarmassan inte primärt beror på koncentrisk remodellering med ökad väggtjocklek, utan snarare på en mer generell ökning av myokardmassa.
Och det har väl olika prognostiska implikationer?
Ja, olika geometriska mönster av vänsterkammarhypertrofi har olika associationer med kardiovaskulära utfall. Men i den här unga populationen är det svårt att säga vad det betyder långsiktigt.
De såg också ett samband med förhöjt fyllnadstryck. Vad säger det oss?
Förhöjt fyllnadstryck, mätt som E genom e-prim kvot, är en markör för diastolisk dysfunktion och förhöjt vänsterkammartryck. Att det är associerat med familjeanamnes redan vid 24 års ålder är oroande, eftersom det tyder på tidig funktionell påverkan, inte bara strukturell.
Men prevalensen var ju väldigt låg – under en procent…
Ja, det är sant. Så även om oddskvoten var signifikant är det absoluta antalet fall litet. Men det är ändå ett tidigt tecken på patologi.
Om vi tänker framåt, vad behövs för att ta det här vidare?
Jag tror vi behöver flera saker. För det första replikering i andra kohorter. För det andra längre uppföljning för att se om dessa tidiga strukturella förändringar verkligen predicerar kliniska händelser senare i livet. Och för det tredje interventionsstudier som testar om tidig riskfaktormodifiering hos ungdomar med positiv familjeanamnes kan förhindra eller reversera hjärtremodellering.
Och kanske genetiska studier för att förstå de underliggande mekanismerna?
Absolut! Polygena riskscores för kardiovaskulär sjukdom blir ju allt mer tillgängliga, och det vore intressant att se hur de interagerar med familjeanamnes och tidiga strukturella förändringar.
Det finns ju också den här intressanta detaljen att forskningsgruppen kallar sig "UndeRstanding FITness and Cardiometabolic Health In Little Darlings" – urFIT-child.
Ja, det är ett kreativt akronym! Men det speglar ju deras fokus på barns kardiometabola hälsa, vilket är ett viktigt område som kanske har varit lite förbisett historiskt.
Absolut. Så om vi ska sammanfatta för en kollega som inte har tid att läsa hela artikeln – vad är huvudbudskapet?
Jag skulle säga: nästan en tredjedel av till synes friska unga vuxna i den studerade gruppen har positiv familjeanamnes för kardiometabola sjukdomar, och det är associerat med ökad risk för tidig patologisk hjärtremodellering, specifikt vänsterkammarhypertrofi och förhöjt fyllnadstryck. Sambandet kvarstår även efter justering för ungdomarnas egna riskfaktorer, vilket tyder på en oberoende effekt. Glukos verkar spela en viss roll, men det finns troligen andra mekanismer vi inte förstår än. Kliniskt understryker det vikten av att ta familjeanamnes på allvar och överväga mer intensiv primordial prevention hos unga med ärftlig belastning.
Bra sammanfattat. Och även om vi inte har interventionsdata än, är det biologiskt rimligt att tänka sig att tidig intervention kan göra skillnad?
Ja, jag tycker det. Vi vet ju från andra studier att vänsterkammarhypertrofi är reversibel med behandling av hypertoni och andra riskfaktorer. Frågan är om vi kan förhindra att den utvecklas överhuvudtaget genom att agera tidigare.
Och det kräver ju ett paradigmskifte i hur vi tänker kring prevention – från att vänta på att riskfaktorer ska dyka upp till att aktivt söka efter dem hos högriskindivider?
Precis. Det är en mer proaktiv approach, och det kräver resurser och strukturerade program. Men om det kan förhindra hjärt-kärlsjukdom senare i livet kan det vara kostnadseffektivt i längden.
Tja, det här var verkligen en tankeväckande studie. Tack Astrid för att du tog dig tid att gå igenom den med oss!
Tack Jon, det var jättekul att prata om den!
Och för er som lyssnar – nästa gång ni tar en familjeanamnes på en ung patient, kanske ni funderar lite extra på vad den informationen egentligen betyder. Vi hörs nästa gång!
Och jag vill även inflika, om du som lyssnar gillar podden, ge oss gärna en recension i din podd app, eller tipsa en kollega. Det skulle göra oss jätteglada! Hej då!