Episodio 84: Mujer de 75 años con hipotiroidismo

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 84. Mujer de 75 años con hipotiroidismo. Cathy, se trata de una mujer de 75 años a la que se le diagnosticó hipotiroidismo. Tiene enfermedad coronaria de larga evolución y desea conocer las posibles consecuencias para su aparato cardiovascular de este nuevo diagnóstico de hipotiroidismo.

[Cathy Handy] La aparición del hipotiroidismo suele ser insidiosa y el paciente puede darse cuenta de los síntomas sólo cuando se restablece el eutiroidismo. Algunos de los síntomas más comunes del hipotiroidismo son la sensación de cansancio o debilidad. También puede haber resequedad cutánea y sensación de frío. Mencionan varias manifestaciones de hipotiroidismo en el interrogatorio por aparatos y sistemas, incluso en el aparato cardiovascular, por lo que tiene razón en preocuparse.

[Charlie Wiener] La pregunta dice ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera en relación con la interacción del hipotiroidismo y el aparato cardiovascular? A, el hipotiroidismo provoca una reducción del volumen sistólico; B, el flujo sanguíneo se desvía hacia la piel en el hipotiroidismo; C, la contractilidad miocárdica aumenta con el hipotiroidismo; D, los derrames pericárdicos son una manifestación poco frecuente del hipotiroidismo; E, la reducción de la resistencia periférica se produce en el hipotiroidismo y puede ir acompañada de hipotensión.

[Cathy Handy] La respuesta a esta pregunta es A. En el hipotiroidismo ocurre disminución del volumen sistólico. El hipotiroidismo se relaciona con bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica y por lo tanto con disminución del volumen sistólico. El aumento de la resistencia periférica puede acompañarse de hipertensión sistémica, en especial de hipertensión diastólica. Los derrames pericárdicos se encuentran hasta en 30% de los pacientes con hipotiroidismo, aunque rara vez causan disminución de la función cardíaca. Y, por último, en los pacientes hipotiroideos el flujo sanguíneo se aleja de la piel, lo que causa extremidades frías.

[Charlie Wiener] El día de hoy tenemos con nosotros a un invitado especial para hablar del hipotiroidismo. Estamos encantados de dar la bienvenida una vez más a uno de los editores de Harrison. Nuestro invitado es el doctor Larry Jameson, es vicepresidente ejecutivo de la University of Pennsylvania for the Health System y decano de la Escuela de Medicina Perelman. También es un reconocido médico científico y endocrinólogo en ejercicio. Así que es un placer tenerlo aquí hoy. Bienvenido, doctor Jameson.

[Cathy Handy] Bienvenido de nuevo, Larry. Gracias por volver a acompañarnos hoy.

[Larry Jameson] Es genial estar con ustedes. Me encanta hablar de los trastornos de la glándula tiroides.

[Cathy Handy] Hoy estamos hablando del hipotiroidismo y su impacto en el aparato cardiovascular. Al pensar en los efectos clínicos, se observa que el exceso o falta de hormona tiroidea repercute en casi todos los aparatos y sistemas. ¿Puede explicarnos algunos de los hallazgos clínicos y los aparatos y sistemas afectados por el hipotiroidismo?

[Larry Jameson] Claro, Cathy. Me encantaría. Uno de los grandes avances en este campo es el descubrimiento de los receptores de la hormona tiroidea. Y lo que hemos comprendido a partir de eso es que hay dos receptores diferentes, alfa y beta, que se expresan en prácticamente todos los aparatos y sistemas, aunque no siempre en la misma proporción. Algunos órganos, como el corazón, son predominantemente alfa.

[Larry Jameson] Otros órganos, como el hígado, son predominantemente beta, y otros como la hipófisis son beta, pero el cerebro es alfa. Así que lo que tenemos es un sistema sensorial dentro del cuerpo para detectar y luego mediar las acciones de las hormonas tiroideas. Y cuando se valoran pacientes con concentraciones bajas de hormona tiroidea, esto se refleja en la disfunción de órganos en cada aparato y sistema. El reto es que muchas de estas manifestaciones clínicas son bastante sutiles y tienden a imitar el proceso de envejecimiento que hace más lento el metabolismo en varios aparatos y sistemas. Por lo tanto, es realmente difícil detectar el hipotiroidismo basándose solo en la exploración física.

[Charlie Wiener] Larry, los receptores alfa y beta son nuevas noticias para mí. ¿Podría decirnos un poco más sobre cómo son diferentes en términos de su detección o su transducción o sus mecanismos efectores?

[Larry Jameson] Claro, Charlie. Así que es apropiado comenzar con el hecho de que estos son receptores de hormonas nucleares y se encuentran en el núcleo. La hormona tiroidea es transportada a través de la membrana celular. Se une a estos receptores y su función es modular la expresión génica. No son receptores de acción rápida y no es como el receptor beta-adrenérgico. Tienden a modificar la expresión de los genes y luego de las proteínas. Una forma de pensar en la acción de las hormonas tiroideas es que en realidad es una hormona del desarrollo. Por ejemplo, durante el desarrollo del feto participan en el desarrollo del cerebro. El cretinismo es consecuencia de las bajas concentraciones de hormonas tiroideas durante el desarrollo. Una vez que estos receptores hormonales han participado en el desarrollo, su función principal es mantener la homeostasis. Esto tiene por objeto mantener el estado de equilibrio en órganos como el corazón o el hígado. En la clínica, se buscan alteraciones sutiles de la homeostasis, ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo leves.

[Charlie Wiener] Es fascinante. ¿Puede ponernos al día sobre las causas más frecuentes de hipotiroidismo en Estados Unidos? ¿Y si es diferente a lo que se observa en otras partes del mundo? ¿Hacia dónde cree que se dirige esta enfermedad en los próximos diez o 20 años?

[Larry Jameson] Las causas de los trastornos de la tiroides están cambiando. Si nos remontamos a unas décadas atrás, la deficiencia de yodo era una de las causas más comunes de enfermedad tiroidea. Pero ahora que la sal ha sido yodada, ese problema se ha mitigado en gran medida. Aunque no por completo. Por supuesto, hay formas congénitas poco frecuentes de la enfermedad tiroidea que, debido a que son poco comunes, no necesitamos mencionar ahora. Desde el punto de vista clínico, hoy en día, los trastornos tiroideos autoinmunitarios son la causa más común en Estados Unidos y en la mayor parte del mundo. Luego las causas yatrógenas son probablemente la siguiente causa. Por ejemplo, los pacientes que son tratados con amiodarona o aquellos tratados por enfermedad de Graves y que han recibido radiación en la glándula tiroides o los que han sido sometidos a tratamientos quirúrgicos de la glándula tiroides. El verdadero protagonista en estos días es la enfermedad autoinmunitaria y su prevalencia está aumentando. Como la mayor parte de las enfermedades autoinmunitarias, por ejemplo, en la población japonesa se observan índices particularmente altos de enfermedades tiroideas debido al alto contenido de yodo. Aunque la deficiencia de yodo puede provocar hipotiroidismo, las concentraciones elevadas de yodo en realidad predisponen a la enfermedad tiroidea autoinmunitaria y en el área de especialidad de Cathy ya sabes, algunos de los tratamientos contra el cáncer, los tratamientos inmunológicos contra el cáncer que se están utilizando conducen a respuestas autoinmunitarias en muchos aparatos y sistemas, incluida la glándula tiroides.

[Cathy Handy] Sí, tienes toda la razón, lo estamos viendo mucho y he colaborado mucho con los endocrinólogos gracias a esta situación. El tratamiento ha sido la sustitución de hormona tiroidea durante bastante tiempo y eso es lo que seguimos utilizando ahora. ¿Hay algún tratamiento nuevo o formas alternativas de tratar el hipotiroidismo?

[Larry Jameson] Cathy, solo como recordatorio. Hay dos hormonas tiroideas principales T4 y T3. Ambas son producidas normalmente por la glándula tiroides y la T4 es la hormona predominante, pero recuerda que la T3, aunque menos abundante, se une más a estos receptores, por lo que es más potente. En términos prácticos, el tratamiento de los trastornos de la tiroides para el hipotiroidismo es utilizar levotiroxina, y la razón por la que se prefiere es porque permite que las desyodasas naturales conviertan la T4 en T3 localmente de forma modulada, así que se puede aprovechar esta hormona precursora T4 y su conversión en T3 para conseguir una acción más modulada de la hormona tiroidea en el hígado, corazón y cerebro. Yo prefiero utilizar solo levotiroxina. De hecho, los esfuerzos por tratar a los pacientes con combinaciones de T4 y T3 o con T3 sola han conducido a menudo a complicaciones porque se puede conseguir fácilmente un exceso de acción de T3. Además de que tienes semivida mucho más corta en casi 10% de la semivida de T4. Por lo tanto, el tratamiento con T4 le proporciona una acción más uniforme y le da un control local en los diferentes tejidos.

[Cathy Handy] Excelente. Muchas gracias por acompañarnos. Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 383, Hipotiroidismo. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com