Episódio 03: Mulher de 23 anos com TSH indetectável

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Episódio 03: Mulher de 23 anos com TSH indetectável

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. Este é o episódio 3: paciente de 23 anos com TSH indetectável. Nossa questão: estudante universitária de 23 anos é acompanhada na clínica universitária para tratamento medicamentoso de pan-hipopituitarismo após ressecção de um craniofaringioma na infância. Ela relata adesão moderada às medicações, mas em geral sente-se bem. O hormônio estimulante da tireoide, TSH, é medido, e está abaixo dos limites de detecção do ensaio. Qual das seguintes é a próxima conduta mais adequada? A) Diminuir a dose de levotiroxina para metade da dose atual. B) Não fazer nada. C) Solicitar mensuração do nível de T4 livre. D) Solicitar uma RM do crânio. Ou E) Solicitar uma cintilografia de captação da tireoide. Então, Cathy, quais as suas considerações sobre esse caso?

[Cathy Handy] As principais informações a serem observadas aqui são que a paciente é jovem e depende de hormônio hipofisário exógeno desde a sua cirurgia na infância. Ela também leva uma vida relativamente normal com manejo diligente da sua reposição hormonal. Além da reposição da tireoide nos pacientes em que a hipófise foi removida, é importante lembrar que em momentos de alto estresse fisiológico, como em uma doença aguda, doses de estresse de esteroides podem ser necessárias.

[Charles Wiener] E o que você acha do TSH indetectável no caso dela?

[Cathy Handy] Então, revisando as vias de regulação do hormônio da tireoide, vamos lembrar que o hipotálamo produz o TRH, que estimula a hipófise a produzir o TSH, que então atua na tireoide, produzindo T4 e T3. Todos estes estão em uma alça de retroalimentação, de forma que o TSH da hipófise modula a alça de retroalimentação no hipotálamo e infrarregula a produção de TRH; e então, T4 e T3 modulam a alça de retroalimentação na hipófise e infrarregulam o TSH. Assim, voltando à questão que você perguntou sobre o TSH indetectável nesse caso, já que a paciente não tem uma glândula hipófise, ela não vai produzir TSH, assim, realmente, neste caso, toda esta compreensão não nos ajuda muito.

[Charles Wiener] E quanto a utilizar o TSH para monitorar a função tireoidiana de um paciente normal?

[Cathy Handy] Então, em um paciente normal, usaríamos o TSH. E usamos ele na maioria das vezes para a investigação de hipertireoidismo ou hipotireoidismo, ou em um paciente que está em reposição de hormônio tireoidiano devido a um distúrbio primário da tireoide. Também o usaríamos para medir a adequabilidade da reposição hormonal da tireoide. Se o TSH for indetectável, isso significa que a reposição de hormônio da tireoide está muito alta; se estiver elevado, significa que a reposição é insuficiente. Dessa forma, a resposta nesse caso é a letra C, devemos solicitar mensuração do nível de T4 livre. Também é importante saber se ela apresenta quaisquer sintomas relacionados com hiper ou hipotireoidismo.

[Charles Wiener] E quanto às outras respostas? Há algum papel para os exames de imagens em pacientes como ela?

[Cathy Handy] Nesse caso não. A RM seria útil se suspeitássemos de um processo intracraniano novo ou recorrente e poderia ter sido realizada na apresentação inicial da paciente. E a cintilografia de captação da tireoide, usamos quando há suspeita de doença da tireoide como a tireoidite autoimune. Nenhuma dessas situações se aplica a esse caso.

[Charles Wiener] Ótimo, Cathy. Nesse caso então a resposta é a C, solicitar mensuração do nível de T4 livre, porque o TSH indetectável não é útil devido à ausência da hipófise nesta paciente. É um bom tópico de ensino saber que o TSH pode ser útil como teste de rastreamento na maioria dos pacientes, mas em pacientes sem uma hipófise funcionante por qualquer razão, cirurgia ou outras, é necessário medir diretamente o T4 livre para avaliar a adequação de uma terapia de reposição da tireoide.

[Cathy Handy] Também é importante lembrar que em qualquer paciente em reposição de hormônio da tireoide exógeno, é relevante indagar a respeito de sintomas clínicos, além de realizar os exames laboratoriais. E para saber mais sobre isso, você pode ler os capítulos do Harrison sobre distúrbios da glândula tireoide.

[Charles Wiener] Obrigado! 

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.