Episodio 19: Varón de 54 años con diarrea

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 19: Varón de 54 años con diarrea.

00:34
[CHARLIE WIENER] Presentaré el caso. Un gastroenterólogo valoró a un varón de 54 años por diarrea de un mes de evolución. El paciente informó que sus evacuaciones flotan y que es difícil eliminarlas a través del inodoro. Las evacuaciones pueden ocurrir en cualquier momento del día o de la noche, pero parecen empeorar con el consumo de alimentos grasosos. CATHY, ¿qué opinas hasta ahora?

00:59
[CATHY HANDY] Al parecer el paciente tiene diarrea crónica, ya que tiene casi cuatro semanas de evolución. La mayor parte de los casos de diarrea crónica son por causas no infecciosas, aunque esto no ocurre en todos los casos. Cuando se valora a un paciente con diarrea crónica, es necesario diferenciar el tipo. Me refiero a las causas secretoras de diarrea. Estos incluyen el uso de laxantes o trastornos hormonales que ocasionan diarrea. También existen causas osmóticas y el ejemplo más típico es la intolerancia a la lactosa; la esteatorrea causa malabsorción, por ejemplo, en pacientes con esprue celiaco y enfermedad de Whipple, además de la insuficiencia pancreática exocrina.
Hay causas inflamatorias; la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa se incluyen en esta categoría. Por último, habría que pensar en trastornos de la motilidad intestinal, como hipotiroidismo o incluso diarrea inducida por fármacos.

02:01
[CHARLIE WIENER] Así que en realidad es necesario realizar una anamnesis más detallada y no solo identificar que el paciente tiene diarrea.

02:09
[CATHY HANDY] Es correcto. Y hasta ahora, con base en la información que se nos ha proporcionado, cabría pensar que probablemente la causa de la diarrea se encuentre en la categoría de esteatorrea porque se mencionó que sus evacuaciones flotan, que no se eliminan a través del inodoro y que empeoran con el consumo de alimentos grasosos. Pero hasta ahora, ¿se ha mencionado algún otro síntoma?

02:32
[CHARLIE WIENER] El paciente informó que había presentado dolor en varias articulaciones, grandes y pequeñas, de días a semanas de evolución y que no se aliviaban con el consumo de ibuprofeno. Se han presentado, al menos, tanto tiempo como la diarrea. La esposa observó que tenía problemas de memoria desde hace unos cuantos meses. El paciente ha perdido 15 kg y se reporta febrícula intermitente.

02:57
[CATHY HANDY] ¿Existe algún antecedente de importancia o el consumo de fármacos?

03:02
[CHARLIE WIENER] El paciente no toma fármacos. Ha consumido ibuprofeno para los dolores articulares, sin mucho alivio, y por lo demás se encontraba sano antes de su padecimiento actual.

03:12
[CATHY HANDY] En resumen, se trata de un paciente varón de 54 años con esteatorrea crónica y síntomas generales que incluyen fiebre, artralgias, pérdida de peso y disfunción del sistema nervioso central. El diagnóstico diferencial es amplio y los siguientes pasos dependerán de una anamnesis más amplia que incluye sus antecedentes personales patológicos, personales no patológicos y heredofamiliares.

03:41
[CHARLIE WIENER] En la valoración inicial el gastroenterólogo solicitó una endoscopia de tubo digestivo alto con biopsia de intestino delgado.

03:50
[CATHY HANDY] Ese estudio, aunado a las manifestaciones clínicas me hace pensar que el médico tratante sospecha que el paciente tiene enfermedad de Whipple.

03:59
[CHARLIE WIENER] Por favor, amplía la información.

04:02
[CATHY HANDY] Bueno, las manifestaciones cardinales son artralgias, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal y fiebre, este paciente tiene todas esas manifestaciones. También puede haber fatiga extrema y problemas cardiacos si hay compromiso del endocardio. Es causada por un bacilo grampositivo Tropheryma whipplei; es un trastorno que ocurre más a menudo en varones caucásicos de edad madura. La presentación suele ser insidiosa al inicio, como ocurrió en este caso y la demencia es una manifestación frecuente y es un dato de mal pronóstico.

04:41
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo suele diagnosticarse la enfermedad de Whipple?

04:45
[CATHY HANDY] En realidad, es bastante difícil llegar al diagnóstico, en especial en pacientes con pocos síntomas gastrointestinales. Por ejemplo, en el caso del paciente que se presenta en este caso clínico, pudo haber sido enviado con el neurólogo por la pérdida de la memoria antes de acudir con el gastroenterólogo. El primer paso para llegar al diagnóstico es sospecharlo y por desgracia no existen pruebas específicas en sangre para hacer el diagnóstico, por lo que suele ser necesario el diagnóstico anatomopatológico. A menudo, los pacientes con sospecha de enfermedad de Whipple, incluso sin síntomas gastrointestinales, pueden requerir una biopsia en la endoscopia de tubo digestivo alto.

05:30
[CHARLIE WIENER] Como mencioné, este paciente fue sometido a endoscopia de tubo digestivo alto con biopsia de intestino delgado. La pregunta para este caso clínico es la siguiente: ¿cuál de los siguientes es el hallazgo más probable en la biopsia de intestino delgado? Las opciones son:
A) Dilatación de los vasos linfáticos
B) Aplanamiento de las vellosidades con hiperplasia de las criptas
C) Infiltrado de células mononucleares en la lámina propia
D) Biopsia de intestino delgado normal; y
E) Macrófagos positivos para tinción con ácido peryódico de Schiff que contienen bacilos pequeños.

06:11
[CATHY HANDY] El hallazgo histopatológico clásico de la enfermedad de Whipple es la presencia de macrófagos positivos para tinción con ácido peryódico que contienen bacilos pequeños que, de hecho, son los microorganismos que causan la enfermedad. Por tanto, la respuesta correcta es la opción E. Existen otras causas de tinción positiva de macrófagos y la tinción con ácido peryódico de Schiff, de forma que es conveniente realizar estudios adicionales como PCR para detección de Tropheryma whipplei parea confirmar el diagnóstico.

06:47
[CHARLIE WIENER] ¿y qué hay de las otras opciones?

06:50
[CATHY HANDY] La dilatación de vasos linfáticos se observa en pacientes con linfangioma intestinal; la infiltración de la lámina propia con células mononucleares se observa en pacientes con esprue tropical y el aplanamiento de las vellosidades con hiperplasia de las criptas es el sello distintivo de la enfermedad celiaca.

07:10
[CHARLIE WIENER] En este caso clínico el punto relevante está relacionado con la enfermedad de Whipple. Se señaló que manifestaciones como malabsorción, artralgias migratorias, cardiacas o del sistema nervioso central pueden sugerir esta enfermedad, que puede presentarse en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad. El diagnóstico suele realizarse con biopsia de intestino delgado o de otros órganos afectados, en los que se demuestra la presencia de macrófagos positivos para la tinción con ácido peryódico de Schiff y con resultados compatibles en la PCR.

07:44
[CATHY HANDY] Si se desea más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 325, Trastornos de la absorción.

08:00
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.