Episodio 71: Varón de 58 años con nefropatía en etapa terminal

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:25
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 71: Varón de 58 años con nefropatía en etapa terminal.

00:33
[CHARLIE WIENER] En una cita programada, se valora a un paciente de 58 años de edad. Entre sus antecedentes de importancia se encuentran hipertensión y nefropatía en etapa terminal.
Su presión arterial está controlada con el tratamiento actual con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y un β bloqueador. Tolera la diálisis, pero desea saber más sobre opciones de tratamiento a largo plazo.

00:57
[CATHY HANDY] Por desgracia la única opción a largo plazo además de la diálisis continua es el trasplante renal.

01:05
[CHARLIE WIENER] Se revisa el tema con el paciente y se hacen los envíos necesarios. Después de esta valoración se decide revisar los resultados de varios pacientes y se encuentra que existen disparidades en los patrones de envío para trasplante renal, en que los pacientes de minorías con nefropatía en etapa terminal no son enviados con tanta frecuencia como los pacientes que no pertenecen a minorías.

01:28
[CATHY HANDY] En los sistemas de salud existen disparidades étnicas y raciales que son inaceptables porque se asocian con peores resultados para la salud. Las disparidades étnicas y raciales en el sistema de salud parecen ocurrir en el contexto de inequidad económica y social y por la persistencia de discriminación étnica y racial en muchos sectores de la sociedad estadounidense.

01:52
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son los factores que probablemente contribuyen a esta disparidad en el sistema de salud estadounidense?
Las opciones son:
A) Estado del seguro de salud que explica casi todas las disparidades en la atención médica relacionada con el envío a trasplante renal y que también se encuentra en otras áreas de la medicina
B) Los pacientes de minorías probablemente rechacen el envío a trasplante renal
C) Puede haber impacto del grupo étnico en la toma de decisiones en la práctica clínica
D) Existe la posibilidad de errores en los informes, ya que es muy poco probable que exista esa disparidad

02:31
[CATHY HANDY] La respuesta es C. Hay impacto del grupo étnico en la toma de decisiones en la práctica clínica y puede haber muchos factores que contribuyen a ello. Se puede descartar la opción D que menciona errores en las disparidades étnicas y raciales en la calidad de atención para personas con acceso a los sistemas de salud. Además, se sabe de disparidades en el envío para trasplante renal, en el tratamiento de neumonía e insuficiencia cardiaca congestiva en la que los individuos afroamericanos reciben una atención menos óptima que los caucásicos hospitalizados por dichas enfermedades.
También se han encontrado disparidades por ejemplo en el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos para cardiopatías, en que los individuos afroamericanos son enviados con menor frecuencia que los caucásicos a cateterismo cardiaco e injerto de derivación arterial. Otros ejemplos incluyen disparidades en la prescripción de analgésicos para el control del dolor y en el tratamiento quirúrgico para el cáncer pulmonar. Muchas de estas disparidades han ocurrido con variación en factores como estados de seguro de salud, ingresos, edad, enfermedades asociadas e incluso la expresión de los síntomas.

03:47
[CHARLIE WIENER] Y algunas de estas disparidades también se han encontrado con respecto al sexo, ¿verdad?

03:53
[CATHY HANDY] Sí, absolutamente.

03:54
[CHARLIE WIENER] Así que este es un problema generalizado.

03:57
[CATHY HANDY] Sí.

03:58
[CHARLIE WIENER] Sospecho que la pandemia por COVID-19 también ha puesto de relieve las disparidades en la calidad de la atención. Hay muchos informes en Estados Unidos que los resultados de salud después de la COVID son notablemente peores en las comunidades de raza negra, latinas y en indigentes.

04:15
[CATHY HANDY] Muchos integrantes del sistema de salud y el personal médico pueden contribuir a las disparidades étnicas y raciales que existen en la atención a la salud.

04:24
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿cuáles son las percepciones erróneas que existen que hacen que las otras respuestas sean incorrectas?

04:32
[CATHY HANDY] Las opciones A y B se refieren al estado del seguro de salud y las preferencias del paciente para rechazar el tratamiento. Un número pequeño de estudio sugiere que una minoría de pacientes podría rechazar el tratamiento, pero las tasas de rechazo en general son pequeñas y no explican por completo las disparidades del sistema de salud, incluso cuando se considera solo a pacientes con tipos de seguros similares, por lo que tampoco lo explica por completo.

04:59
[CHARLIE WIENER] Parece insuficiente centrarse en estos problemas porque parece que el problema es más grande. El nivel educativo y la confianza también son factores que influyen.

05:10
[CATHY HANDY] Los estudios han demostrado que para la toma de decisiones también influye quién proporciona el mensaje y cómo lo hace. Hay diferencias étnicas y raciales tanto en los pacientes como en el personal de salud. Además, en muchas comunidades, a causa de factores históricos existen problemas de confianza hacia el personal médico o los sistemas de salud.

05:30
[CHARLIE WIENER] ¿Qué se puede hacer o qué se está haciendo ya?

05:34
[CATHY HANDY] Hay intervenciones del sistema de salud que son necesarias, que deben incluir aspectos de grupo étnico, la incorporación de conductas terapéuticas basadas en evidencia y mejoría de la calidad de los sistemas de salud, mejorando la interpretación cuando el personal de salud no habla el mismo idioma que su paciente e incrementando la diversidad de los trabajadores del sistema de salud.

05:56
[CHARLIE WIENER] Todo esto ciertamente sería de utilidad. ¿Qué hay sobre el aspecto relacionado con el personal sanitario? ¿Cómo podría ayudar?

06:04
[CATHY HANDY] Para el personal sanitario será necesario incrementar la consciencia, proporcionar educación transcultural integrada y la incorporación del impacto del grupo étnico y la cultura sobre la toma de decisiones. Para la atención médica cotidiana, es necesario ser conscientes sobre las disparidades, lo que evitará la creación de estereotipos al trabajar con los pacientes y considerar sus antecedentes y la toma de decisiones, lo que reducirá conductas que impliquen prejuicios.

06:32
[CHARLIE WIENER] En este caso, al analizar los expedientes se encontró que existían disparidades en la atención médica.

06:38
[CATHY HANDY] Así es.

06:40
[CHARLIE WIENER] El punto relevante para este caso es que existen disparidades étnicas y raciales en la atención para la salud y sesgos étnicos y raciales en la toma de decisiones que pueden contribuir a las disparidades en los sistemas de salud. Todos estos son factores que influyen sobre el paciente individual.

06:58
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 10, Desigualdades raciales y étnicas en la atención de la salud.

07:11
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.