Episodio 89: Asma

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 89. Hoy hablaremos de asma. Cathy, hoy seguiremos un formato un poco diferente.

[Cathy Handy] De acuerdo. ¿Qué propones?

[Charlie Wiener] El día de hoy revisaremos el tema del asma. Presentaré unos casos clínicos y tú deberás decidir qué paciente tiene asma. ¿Qué te parece la idea?

[Cathy Handy] Muy bien. Si se realiza una buena historia clínica, será fácil diferenciar entre asma y otras enfermedades respiratorias. No existe una prueba única que pueda diagnosticar el asma, lo que hará que esto sea un poco más complicado. El asma es un trastorno inflamatorio crónico que se caracteriza por hiperreactividad de las vías respiratorias, que a menudo se acompaña de hipersecreción de moco, que suele provocar una reducción reversible del flujo de aire, sibilancias y disnea sintomática.

[Charlie Wiener] Sólo quisiera añadir que siempre recuerdo que el paciente típico con asma informará que tiene días buenos y días malos. Es importante recordar esto. Iniciaré con la presentación de los casos.

[Cathy Handy] De acuerdo.

[Charlie Wiener] El primer caso se trata de una mujer de 24 años que recibe tratamiento con corticoesteroides inhalados para la tos y las sibilancias que han persistido durante seis semanas después de una infección viral de las vías respiratorias altas.

[Cathy Handy] Esta paciente no tiene asma. Creo que esta paciente tiene síndrome tusígeno posviral después de una infección viral aguda. Estos pacientes pueden tener hiperreactividad de las vías respiratorias después de la infección viral, pero por lo general se resuelve, aunque puede tardar muchas semanas. Los broncodilatadores pueden ser o no de utilidad. Pasemos al siguiente caso.

[Charlie Wiener] El siguiente caso se trata de un varón de 26 años que tose y ocasionalmente tiene sibilancias después del ejercicio y en clima frío.

[Cathy Handy] Este caso podría ser interesante. Es probable que padezca hiperreactividad de las vías respiratorias, pero en este punto, diremos que tiene broncoconstricción inducida por el ejercicio, que en ausencia de otros síntomas que sugieren asma no debe ser diagnosticada como tal. La broncoconstricción aislada inducida por el ejercicio no se acompaña de la inflamación de las vías respiratorias que caracteriza al asma y no evoluciona hacia esta enfermedad. Está causada por la hiperventilación con la inhalación de aire fresco y seco que causa broncoespasmo.

[Charlie Wiener] Pero este es un síntoma común en asmáticos, ¿verdad?

[Cathy Handy] Sí, se estima que entre 80 y 90% de los individuos con asma experimentan broncoconstricción inducida por el ejercicio. Pero muchos individuos con estas manifestaciones no padecen asma. Se trata con facilidad con el uso de un broncodilatador antes de hacer ejercicio.

[Charlie Wiener] El siguiente caso trata de una mujer que fue valorada por tos crónica. La tos es variable a lo largo del día y en diferentes días. Es provocada por agentes nocivos y por la exposición a gatos. La anamnesis detallada revela que tiene días en los que se despierta con disnea y sibilancias. Algunos días estos síntomas no están presentes.

[Cathy Handy] Este cuadro clínico sí parece asma. Como se mencionó al inicio, esta paciente tiene días buenos y días malos, lo cual es típico y hay una variante del asma donde la tos es un síntoma predominante. Esta tos se asocia con broncoespasmo. Así que creo que esta paciente será la respuesta correcta.

[Charlie Wiener] De acuerdo. Añadiré información adicional sobre este caso. Se realizaron pruebas de función pulmonar en uno de sus días malos y se encontró una relación FEV1 sobre capacidad vital forzada de 64%. La FEV1, aumentó de 1.9 litros a 2.4 litros después de la administración de salbutamol.

[Cathy Handy] Antes mencioné, que no existe una única prueba que haga el diagnóstico de asma, aunque el cambio de casi 30% en la FEV1 es característica del asma.

[Charlie Wiener] ¿Cuál es el umbral para una respuesta positiva después de administrar broncodilatadores?

[Cathy Handy] Varía según el laboratorio de pruebas de función pulmonar, pero en general, para que se considere que una persona responde al broncodilatador debe experimentar un aumento del FEV1 o de la capacidad vital forzada de al menos 200 mililitros y de entre 12 y 15%.

[Charlie Wiener] Entonces parece que esta paciente tiene asma. Vamos a terminar con los dos últimos pacientes porque creo que encontraremos información relevante.

[Cathy Handy] De acuerdo.

[Charlie Wiener] El siguiente caso se trata de un varón de 44 años que trabaja como técnico cuidando ratones en un laboratorio de investigación médica. Refiere sibilancias, disnea, y tos que son más intensos al final de la semana. Estos antecedentes son muy interesantes. Es probable que padezca asma ocupacional que se ha producido después de trabajar con animales en el laboratorio médico durante varios años. Los síntomas característicos del asma ocupacional son los que se presentan sólo mientras se trabaja y que mejoran los fines de semana y durante las vacaciones. Y es importante porque el tratamiento preferido es evitar la exposición, no la administración de medicamentos. Nuestro último caso se trata de un varón de 60 años que fumó dos paquetes de cigarrillos al día durante 40 años, que tiene disnea, tos e hiperreactividad de las vías respiratorias en respuesta a la administración de metacolina inhalada.

[Cathy Handy] Este paciente probablemente tiene EPOC, pero no asma. Las pruebas de provocación con metacolina no son muy útiles, excepto para descartar el asma. En esencia, todos los asmáticos deberían tener una disminución significativa del FEV1 o la capacidad vital forzada con pequeñas dosis de metacolina. Pero la prueba tiene una sensibilidad muy baja. Entre 25 y 50% de los pacientes con EPOC pueden mostrar hiperreactividad bronquial en respuesta a la inhalación de metacolina.

[Charlie Wiener] Así que el punto relevante en este caso es que el asma es un trastorno inflamatorio caracterizado por broncoespasmo episódico, hiperreactividad bronquial, obstrucción del flujo de aire y cierto grado de reversibilidad. Una buena anamnesis es la clave del diagnóstico. Cada año aparecen nuevos métodos, diagnósticos y nuevos tratamientos, por lo que es importante permanecer actualizado en este campo.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 287, Asma. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com