Prenumerera
Dela
Dela
Bädda in
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen tillbaka Astrid! Idag ska vi prata om en artikel som kärl och hjärta, men även tid och rum. Det är en översiktsartikel från European Heart Journal, accepterad 12 oktober 2025, med Patrick Serruys som förstaförfattare. Titeln är "Coronary revascularization: a long-term perspective". Och det är verkligen långsiktigt – de försöker förutspå hur kranskärlsrevaskularisering kommer se ut fram till år 2040.
Ja, det är en fascinerande artikel! Och det är ju Patrick Serruys vi pratar om – en av de mest inflytelserika figurerna inom interventionskardiologi. Han gjorde faktiskt liknande prognoser år 2010, och många av dem besannades. Så det finns anledning att ta det här på allvar.
Absolut. Men innan vi dyker in i framtiden, låt oss backa lite. För våra lyssnare som kanske inte följer varje nyans i revaskulariseringsdebatten – var står vi egentligen idag? Vad är det nuvarande paradigmet?
Ja, det är en bra fråga. Just nu baseras vårt beslutsfattande fortfarande mycket på anatomiska trösklar. Vi tittar på stenosgrad, vi använder Fractional Flow Reserve – eller instantaneous flow ratio – för att bedöma hemodynamisk signifikans, och sedan väljer vi mellan PCI, CABG eller optimal medicinsk terapi. Men det finns en pågående debatt, inte minst efter ISCHEMIA-studien, om värdet av revaskularisering vid stabil kranskärlssjukdom.
Precis. Och ISCHEMIA visade ju att rutinmässig invasiv strategi inte förbättrade prognosen jämfört med konservativ behandling hos stabila patienter…
Exakt. Och det har verkligen fått oss att ifrågasätta när vi ska intervenera mekaniskt och när vi ska fokusera på farmakologisk behandling. Serruys och hans medförfattare tar verkligen tag i den här frågan och försöker se framåt.
Så vad är då deras huvudbudskap? Vad är den stora visionen?
Det finns flera stora teman. Ett av de mest intressanta är konceptet de kallar "Imagenomics" – alltså integrationen av bilddiagnostik och omics-vetenskaper som genomik, proteomik, metabolomik. Tanken är att vi ska kunna göra personanpassade beslut mellan farmakologisk och mekanisk revaskularisering baserat på en kombination av bilddata och molekylära profiler.
Okej, men det låter ju… ambitiöst. Hur nära är vi egentligen att kunna implementera något sådant i klinisk vardag?
Det är en berättigad invändning. Mycket av det här är fortfarande spekulativt. Men det finns faktiskt pågående studier. De refererar till V-PLAQUE-studien, BIOMAG-II, PROTECT IV… Så det är inte bara science fiction. Men ja, vi pratar om en 15-årshorisont här.
De introducerar också ett annat koncept som de kallar "ménage à trois"… det är ju ett minnesvärt uttryck. Vad menar de med det?
Ja, det är verkligen ett sätt att få folk att komma ihåg det! De pratar om samspelet mellan tre faktorer: angina och prognos, fysiologiska markörer som Fractional Flow Reserve och instantaneous flow ratio, och plackbörda. Deras poäng är att vi måste förstå hur dessa tre interagerar för att fatta rätt beslut om revaskularisering. Det är inte längre bara en fråga om stenosgrad.
Och det kopplar ju tillbaka till ISCHEMIA igen – att anginas prognostiska betydelse kanske är mindre än vi tidigare trott…
Precis. Och det leder oss in på en av de stora frågorna: ska vi behandla instabila plack fokalt, eller ska vi fokusera på systemisk farmakologisk terapi för den sårbara patienten? PREVENT-studien försöker ju adressera just det.
Låt oss prata om bilddiagnostik, för det verkar vara en av de stora förändringarna de förutspår. Vad händer där?
Det är verkligen spännande! De lyfter fram Photon-counting detector-CT, som ett paradigmskifte. Den har en spatial upplösning på noll-komma-elva millimeter – det är nästan hälften av konventionell invasiv koronarangiografis 0,2 millimeter.
Vänta, så du säger att en icke-invasiv metod har bättre upplösning än invasiv angiografi?
Ja! Och det har redan installerats över 200 Photon-counting detector-CT-system globalt. Studier visar att det kan leda till omklassificering av CAD-RADS – det är ett standardiserat rapporteringssystem för koronar CT-angiografi som graderar stenosgrad och plackbörda – i 49% av patienterna och lägre remitteringsfrekvens till invasiv angiografi – 9,9% jämfört med 13,1%.
Det är ju… potentiellt enormt. Vad betyder det för hur vi arbetar?
Serruys och kollegor förutspår att konventionell invasiv koronarangiografi kommer vara föråldrad som diagnostiskt verktyg år 2040. Istället kommer Coronary Computed Tomography Angiography med Fractional Flow Reserve-CT att vara "one-stop shop" – vi får anatomisk bedömning, fysiologisk bedömning, perfusion och riskprediktion i en enda undersökning.
Och de refererar till FASTTRACK CABG-studien, eller hur?
Ja, exakt. Den studien visade att man säkert kan planera CABG enbart baserat på Coronary Computed Tomography Angiography och Fractional Flow Reserve-CT, utan föregående invasiv angiografi. Det är faktiskt något som redan börjar implementeras på vissa centra.
Okej, så diagnostiken förändras radikalt. Men vad händer på interventionssidan? De pratar om en "metallfri era"…
Ja, det är en annan stor förändring de förutspår. Övergången från "Just stent it!" till en era med bioresorberbara scaffolds, drug-coated balloons och något de kallar bioadaptor-stent.
Men vi har ju haft problem med bioresorberbara scaffolds tidigare. Absorb-stenten var ju inte direkt en succé…
Det är helt rätt. Men teknologin har utvecklats. De pratar om magnesium-scaffolds som har överlägsna antitrombotiska egenskaper jämfört med både drug-eluting stents och polylaktid-scaffolds. Och bioadaptor-stenten i den svenska INFINITY-SWEDEHEART-studien visade faktiskt non-inferiority mot konventionella drug-eluting stents, med potentiellt överlägsna långtidsutfall.
Och drug-coated balloons då?
Bra fråga! REC-CAGEFREE-ett-studien visade ekvivalenta MACE-utfall vid 2 år när man jämförde drug-coated balloons med drug-eluting stents i små kärl under 3 millimeter. Så det finns faktiskt evidens som börjar stödja det här. Tanken är att särskilt hos yngre patienter med icke-förkalkat plack kan vi undvika att lämna kvar permanent metall.
Det låter ju förnuftigt. Men de pratar också om en åldersspecifik strategi, eller hur?
Ja, det är en viktig poäng. För yngre patienter med icke-förkalkat plack förutspår de att plackregression genom potenta anti-aterogena läkemedel – PCSK9-hämmare, siRNA, monoklonala antikroppar – kan minska behovet av mekanisk intervention. De kallar det "farmakologisk revaskularisering".
Och det finns evidens för det konceptet?
De refererar till EVAPORATE-studien som demonstrerade konceptet med icosapent ethyl. Men för de riktigt potenta nya läkemedlen är vi fortfarande i en tidig fas. Det är mer hypotesgenererande än etablerad evidens.
Och för äldre patienter då?
Där ser de en motsatt trend. Den åldrande befolkningen med ökad prevalens av komplexa, förkallade lesioner kommer driva efterfrågan på mekaniska interventioner. Och då pratar vi om avancerade tekniker – aterektomi, litotripsi, sådant.
Det finns en del i artikeln om mekaniskt cirkulationsstöd. DanGer Shock-studien… kan du berätta om den?
Ja, det är en viktig studie. Den visade att mikroaxial flödespump reducerade 6-månaders mortalitet vid STEMI-relaterad kardiogen chock – 45,8% jämfört med 58,8%, hazard ratio 0,74. Det är en signifikant skillnad.
Men…?
Men det kom med en ökad komplikationsfrekvens. Så det är inte helt okomplicerat. Vi behöver bättre patienturval och kanske kombinera det med andra strategier – tidig revaskularisering, Interleukin-6-hämning. Det är ett område i utveckling.
De nämner också några riktigt futuristiska teknologier. Shear-activated nanotherapeutics… vad är det?
Det är verkligen science fiction-territorium just nu. Det är nanopartiklar som aktiveras av högt skjuvflöde vid tromber och kan ge komplett trombolys inom 5 minuter med en hundradel av den systemiska tissue Plasminogen Activator-dosen. Men det är bara prekliniska data än så länge.
Det låter ju… otroligt. Och CD31-belagda implantat?
Tanken är att de kan eliminera behovet av postoperativ antikoagulation. Igen, lovande prekliniska resultat men saknar klinisk validering. Det är en av begränsningarna med den här artikeln – mycket är fortfarande spekulativt.
Ja, det är ju en State of the Art Review som explicit är en framtidsprognos. Hur ska vi egentligen förhålla oss till det?
Det är en viktig fråga. Vi måste komma ihåg att det här inte är riktlinjer eller etablerad evidens. Det är en vision baserad på historiska trender och pågående forskning. Men samtidigt, när Patrick Serruys gjorde liknande prognoser år 2000, besannades många av dem. Så det finns värde i att tänka långsiktigt.
Och det finns ju faktiskt några saker som redan börjar implementeras…
Absolut. Coronary Computed Tomography Angiography med Fractional Flow Reserve-CT för planering av CABG är redan verklighet på vissa centra efter FASTTRACK CABG. Photon-counting detector-CT installeras globalt. Bioadaptor-stent har visat non-inferiority. Mikroaxial flödespump vid kardiogen chock har evidens från DanGer Shock. Så det är inte allt som är 15 år bort.
Vad säger de om Chronic Total Occlusion PCI? Det är ju ett område där det finns mycket debatt…
De är faktiskt ganska tydliga där. De säger att nuvarande evidens inte stödjer Chronic Total Occlusion PCI för prognosförbättring. Symtomatisk angina resistent mot medicinsk terapi bör vara huvudindikationen. Det är i linje med European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions och European Society of Cardiology-konsensus.
Och robotassisterad PCI? Det låter ju spännande…
Ja, men där är de också ganska balanserade. Robotassisterad PCI visar jämförbara utfall, men upptaget är svagt på grund av kostnader och tekniska begränsningar. Man kan inte eskalera till komplex PCI, och det är inkompatibelt med många avancerade interventionsverktyg. Så det är inte klart att det är framtiden.
De pratar mycket om artificiell intelligens. Hur ser de på AI:s roll?
Det är centralt i deras vision. Artificiell intelligens används för klustring av polygena loci för att identifiera individer som skulle gynnas av tidig bilddiagnostik. AI-QCPHA – det är artificiell intelligens för Quantitative Coronary Plaque and Hemodynamic Analysis – där man identifierar sårbara plack baserat på 18 anatomiska och hemodynamiska egenskaper. Även artificiell intelligens för att skapa icke-invasiva tryck-volymkurvor från magnetkamera eller eko. Det återkommer flera gånger i deras framtidsvision.
Och det här konceptet med Imagenomics då – hur realistiskt är det egentligen?
Det är… ambitiöst. Tanken är att kombinera bilddiagnostik med genomik, proteomik, metabolomik för att identifiera risk-patienter innan anatomisk sjukdom manifesteras. Polygena riskprofiler kan redan identifiera 1 av 5 individer med tvåfaldig ökning av CAD-risk. Men att integrera allt det här i klinisk beslutsfattning… det kräver enorma infrastrukturinvesteringar och validering.
De nämner något som heter FORS-teknologi. Vad är det?
Fibre Optic RealShape – det är strålningsfri 3D-visualisering för endovaskulär navigation. Det har faktiskt redan använts i över 1800 patienter. Så det är inte helt futuristiskt. Tanken är att minska strålningsexponeringen, vilket ju är ett reellt problem i interventionskardiologi.
Absolut. Särskilt för oss som arbetar i labbet dagligen… Vad säger de om begränsningarna med deras egen artikel?
De är faktiskt ganska transparenta. De erkänner att mycket är spekulativt, att många teknologier saknar robust klinisk validering, att implementeringsbarriärer som kostnader och utbildningsbehov inte diskuteras tillräckligt. Och de har selektiv referering – de fokuserar på lovande teknologier utan systematisk evidensvärdering.
Så hur ska vi som kliniker förhålla oss till det här? Ska vi förändra vår praxis baserat på den här artikeln?
Nej, det här är inte den typen av artikel. Men men de målar upp en spännande framtid, sen får vi se vilka delar som blir verklighet. Mycket är fortfarande i preklinisk eller tidig klinisk fas. Men vissa saker kan vi ändå se tecken på redan idag. Coronary Computed Tomography Angiography med Fractional Flow Reserve-CT för CABG-planering i utvalda centra. Photon-counting detector-CT samma sak. Bioadaptor-stent börjar växa fram som ett alternativ till konventionella drug-eluting stents.
Så vad kommer framtiden bjuda på för oss kliniker?
Ja, den som det visste. Men jag tänker att det finns några saker som kanske kommer ändras. För det första: förbered dig för Coronary Computed Tomography Angiography-driven beslutsfattning. Konventionell diagnostisk angiografi kommer sannolikt vara föråldrad inom 15 år. För det andra: kanske är det början på den "metallfria eran", med bioadaptor-stent och drug-coated balloons, särskilt hos yngre patienter. För det tredje: kanske blir Imagenomics nyckeln till personaliserad medicin?
Och farmakologisk revaskularisering hos yngre patienter…
Ja, kanske blir det så att potenta anti-aterogena läkemedel kan inducera plackregression och minska behovet av mekanisk intervention. Det kan bli en paradigmförskjutning, från att alltid tänka mekaniskt först.
Det finns ett citat från Kierkegaard som inleder artikeln: "Life can only be understood backwards, but it must be lived forwards." Det sätter ju tonen…
Ja, det är verkligen passande. Serruys och kollegor tittar bakåt på historiska trender för att förstå vart vi är på väg. Och de påminner oss om att vi måste vara beredda att anpassa oss när framtiden kommer.
De nämner också att den första robotassisterade hjärttransplantationen redan har genomförts i Riyadh. Det är ju… häpnadsväckande.
Ja, det illustrerar verkligen hur snabb den teknologiska utvecklingen är. Och de pratar om Hierarchical phase-contrast CT med upplösning ned till 2,2 mikrometer per voxel – man kan visualisera exempelvis kalciumnoduli. Dock bara på postmortem-preparat nära en cyklotron, så det är inte kliniskt tillämpbart än.
Okej, så det är kanske inte något vi implementerar nästa vecka…
Nej, definitivt inte. Men det visar potentialen i bilddiagnostik. Vi rör oss mot en värld där vi kan se saker på cellulär nivå icke-invasivt.
En sista fråga: de pratar om att MR kommer likna CT och CT kommer likna MR. Vad menar de med det?
Det är konvergensen av teknologier. Coronary Computed Tomography Angiography får allt bättre mjukdelskontrast, traditionellt MR:s domän. Och magnetkamera utvecklas för att ge bättre anatomisk detalj. AI kommer ersätta invasiva tryckmätningar. Extended reality kommer bli standard för navigation. Det är en värld där gränserna mellan modaliteter suddas ut.
Det är verkligen en fascinerande vision. Och även om mycket är spekulativt, finns det tillräckligt med pågående forskning för att ta det på allvar.
Absolut. Och jag tror det är värdefullt för oss som kliniker att tänka långsiktigt. Vi behöver inte implementera allt imorgon, men vi bör vara medvetna om vart utvecklingen är på väg så att vi kan förbereda oss – utbildning, infrastruktur, nya arbetssätt.
Så även om vi inte ska förändra vår praxis baserat på den här artikeln, bör vi hålla ögonen öppna för de teknologier som börjar få robust evidens…
Precis. Och delta i diskussionen om hur vi vill att framtidens koronara revaskularisering ska se ut. För den kommer att se väldigt annorlunda ut om 15 år.
Tack Astrid för en verkligen tankeväckande genomgång! Det här var en artikel som fick oss att titta framåt på ett sätt vi inte gör så ofta.
Tack Jon! Det var verkligen roligt att diskutera. Och jag ser fram emot att se vilka av Serruys prognoser som faktiskt besannas.
Ja, vi får återkomma om 15 år och kolla! Tack för att ni lyssnade, och vi hörs nästa gång!
Tack och hej!