Episodio 27: Mujer de 63 años con una lesión en la piel

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 28: Mujer de 63 años con una lesión en la piel.

00:34
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 63 años con enfermedad renal crónica que recibe diálisis peritoneal diaria. Entre sus antecedentes de importancia refiere hipertensión y fibrilación auricular. Entre los fármacos que recibe se encuentran losartán y warfarina. Hace dos días notó la aparición de un nódulo doloroso pequeño en el abdomen que progresó hasta ocasionar necrosis de la piel y ulceración de la pared abdominal.
CATHY, ¿qué opinas hasta ahora?

01:05
[CATHY HANDY] Los nódulos cutáneos dolorosos con necrosis y ulceración en un paciente con diálisis hacen sospechar de calcifilaxis. También se conoce como arteriolopatía urémica calcificada y se observa casi de forma exclusiva en pacientes sometidos a diálisis. Otro trastorno en el que se puede pensar es necrosis cutánea inducida por warfarina, pero se observa durante la administración inicial de este anticoagulante, porque la deficiencia de proteínas C causa un estado de hipercoagulabilidad transitoria que ocasiona oclusión vascular, infarto de los tejidos y ulceración.

01:45
[CHARLIE WIENER] La presencia de un nódulo cutáneo doloroso, ¿no haría sospechar también una causa infecciosa?

01:50
[CATHY HANDY] Sí, si el paciente se encontraba neutropénico, un nódulo necrótico podría ser ocasionado por ectima gangrenoso, una infección por pseudomonas o una infección micótica diseminada. No se cuenta con información de que esta paciente tuviera neutropenia y no se mencionaron cambios recientes en el tratamiento farmacológico, de forma que la causa más probable es la calcifilaxis, considerando la información con la que contamos.

02:18
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la calcifilaxis?

02:22
[CATHY HANDY] Hay evidencia de oclusión vascular acompañado de calcificación extensa de tejidos blandos y vasos sanguíneos. El paciente manifiesta primero livedo reticular y después, avanzará a necrosis isquémica en placas. Por lo general, afecta piernas, muslos, abdomen y mamas. Pueden tomarse tejidos de biopsia para el diagnóstico si no es suficiente con la presentación clínica.

02:47
[CHARLIE WIENER] Todas las aseveraciones con respecto a esta enfermedad son verdaderas, excepto:
A) La complementación oral con calcio puede ser un factor de riesgo.
B) Desde el punto de vista histopatológico, hay oclusión vascular.
C) Es frecuente la infección por pseudomonas.
D) Podría no haber hiperparatiroidismo grave.
E) La Warfarina es un factor de riesgo para el desarrollo de esta lesión.

03:18
[CATHY HANDY] Iniciemos con la opción A; esta es verdadera. La complementación oral con calcio se considera un factor de riesgo, al igual que la administración de Warfarina. De forma que A y E son verdaderas. Otros factores de riesgo para la calcifilaxis incluyen hiperfosfatemia, obesidad, diabetes, estados de hipercoagulabilidad y también hipoalbuminemia, enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias, y traumatismo cutáneo reciente. Se observa con mayor frecuencia en mujeres que en varones y la incidencia está incrementando, aunque se desconoce la causa de esto.

03:57
[CHARLIE WIENER] Háblanos más sobre la warfarina. ¿Por qué es un factor de riesgo?

04:01
[CATHY HANDY] Con respecto a la Warfarina, dado que la paciente la recibe y que se utiliza a menudo en pacientes con hemodiálisis, uno de sus efectos es disminuir la regeneración de proteína de matriz GLA dependiente de vitamina K. Esta proteína es importante para prevenir la calcificación vascular. El tratamiento con Warfarina se considera un factor de riesgo para calcifilaxis y si un paciente desarrolla este síndrome mientras recibe Warfarina, debe suspenderse este anticoagulante y
sustituirlo con formas alternativas de anticoagulación.

04:35
[CHARLIE WIENER] Esto descarta dos posibles respuestas. También habías mencionado que desde el punto de vista histopatológico hay oclusión vascular, por lo que podemos descartar la opción B. ¿Qué hay sobre las opciones C y D?

04:49
[CATHY HANDY] No siempre hay hiperparatiroidismo grave. Al inicio, se atribuyó a anomalías graves en el control de calcio y fósforo en pacientes con diálisis y esto suele asociarse con hiperparatiroidismo avanzado. Sin embargo, se han observado con mayor frecuencia en fecha reciente casos de calcifilaxis, en ausencia de hiperparatiroidismo grave. No está claro cuál es la razón exacta.

05:14
[CHARLIE WIENER] De acuerdo, en ese caso la opción C es falsa. La coinfección por pseudomonas no es típica en pacientes con calcifilaxis. ¿Esto es correcto?

05:25
[CATHY HANDY] Es correcto y de hecho no conozco ninguna referencia bibliográfica que apoye una infección bacteriana, como coinfección típica, con la calcifilaxis. Como se mencionó antes, si la paciente tuviera neutropenia, podría incluirse ectima gangrenoso en el diagnóstico diferencial, pero este no es el caso.

05:44
[CHARLIE WIENER] ¿Qué tratamiento podría ofrecerse a esta paciente?

05:47
[CATHY HANDY] Se iniciaría con tratamiento de sostén que incluye cuidados locales de la herida y puede ofrecerse tratamiento con oxígeno hiperbárico si la lesión es grave; también puede utilizarse tiosulfato intravenoso. Como se mencionó antes, en esta paciente debería cambiarse el tratamiento anticoagulante y suspender la warfarina.

06:08
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que la calcifilaxis a menudo se observa en pacientes con nefropatía avanzada, aunque no siempre, y es causada por oclusión vascular asociada con necrosis vascular extensa y calcificación de tejidos blandos. La administración de Warfarina y los complementos de calcio son factores de riesgo para el desarrollo; los pacientes que se encuentran en diálisis deben estar conscientes de esta complicación, tanto aquellos que reciben hemodiálisis, como los que están bajo diálisis peritoneal.

06:40
[CATHY HANDY] Para más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, sección 7, Alteraciones de la función renal y de las vías urinarias.

06:54
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.