Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 43: Varón de 64 años de edad con dificultad para respirar y ortopnea.

00:37
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 64 años que se presentó al servicio de urgencias por disnea, ortopnea e hinchazón facial que ha estado empeorando en las últimas dos semanas. Fuma una cajetilla de cigarrillos al día y lo ha hecho desde los 16 años de edad. En la exploración física, se encuentra disneico en decúbito a 45 grados o menos. Sus signos vitales son frecuencia cardiaca de 104, presión arterial de 160/98, frecuencia respiratoria de 28, temperatura de 37.6 C y saturación de oxígeno de 89% con aire ambiental.
No hay pulso paradójico. Las venas del cuello están dilatadas y no se colapsan con la inspiración. CATHY, hay más datos de la exploración física, que te proporcionaré más tarde. ¿Cuál es tu opinión con la información con que cuentas hasta ahora?

01:34
[CATHY HANDY] Se mencionó la ausencia de pulso paradójico. Esto se refiere a una disminución de la presión arterial sistólica mayor de 10 mm Hg con la inspiración. La presión del manguito debe disminuirse con lentitud para detectar este hallazgo y se mide al notar la diferencia entre la presión sistólica a la cual se auscultan por primera vez los ruidos cardiacos, durante la espiración y después, independientemente de la fase respiratoria.
Entre estas dos presiones los ruidos cardiacos se auscultan de forma intermitente solo durante la espiración. Puede ser difícil medir el pulso paradójico en pacientes con taquicardia, fibrilación auricular o taquipnea. El signo está ausente, de forma que podemos eliminar las causas de pulso paradójico que se encuentran en el diagnóstico diferencial.

02:25
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son las causas del pulso paradójico?

02:29
[CATHY HANDY] El taponamiento cardiaco es una de las causas más frecuentes. El taponamiento pericárdico puede diagnosticarse con una sensibilidad de 98%, especificidad de 83% y razón de probabilidad positiva de 5.9 cuando el pulso paradójico excede 12 mm Hg en un paciente con gran derrame pericárdico. También se han descrito otros escenarios como embolia pulmonar masiva, choque hemorrágico, neumopatía obstructiva, exacerbación del asma y neumotórax a tensión.

03:04
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué piensas de las venas dilatadas del cuello que no colapsan con la inspiración?

03:08
[CATHY HANDY] Sospecho que el paciente tiene incremento de las presiones en la aurícula derecha. Más a menudo se observa esto por elevación de las presiones en las cavidades izquierdas del corazón. Si se informara la presencia de estertores en la porción media de los campos pulmonares bilaterales, me inclinaría a datos de insuficiencia cardiaca izquierda como causa de los síntomas. Espero que el resto de la exploración física me dé información adicional para llegar al diagnóstico.

03:37
[CHARLIE WIENER] Se observa dilatación venosa colateral difusa en la porción superior del tórax. También hay edema facial y edema bilateral de las extremidades superiores. Se encuentra un poco cianótico. A la exploración de los campos pulmonares, el hemitórax izquierdo se encuentra limpio, pero en el lado derecho se encuentra matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en la porción media e inferior de los campos pulmonares del lado derecho. El resto de la exploración física es normal y no presenta edema de extremidades inferiores. ¿Qué opinas con la nueva información disponible?

04:14
[CATHY HANDY] El paciente presenta dilatación venosa considerable, lo que sugiere que hay obstrucción venosa mecánica como causa de sus síntomas. Puede ser una compresión intrínseca o extrínseca de la vena cava superior. Esto podría corresponder con edema bilateral de las extremidades superiores e hinchazón facial, signos que ya se mencionaron antes. La disminución unilateral de los ruidos respiratorios también descarta la posibilidad de insuficiencia cardiaca izquierda, lo que causaría acumulación bilateral de líquido.

04:48
[CHARLIE WIENER] Dado el escenario clínico, ¿cuál de los siguientes sería el dato que con mayor probabilidad se encontraría en la tomografía computarizada de tórax?
A) Lesión tumoral central que causa obstrucción del bronquio principal derecho
B) Tumoración apical grande que causa invasión de la pared torácica y del plexo braquial
C) Un gran derrame pericárdico
D) Derrame pleural masivo que ocasiona opacificación del hemitórax derecho; o
E) Aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos que causa obstrucción de la vena cava superior.

05:26
[CATHY HANDY] Como mencioné antes, la exploración física en realidad sugiere un problema que afecta la vena cava superior. La respuesta correcta debería ser E, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mediastínicos que causa obstrucción de la vena cava superior. En casi 25% de los casos se observa derrame pleural y es más común en el lado derecho, lo que explicaría la disminución de los ruidos respiratorios sobre la mitad inferior de los campos pulmonares derechos. La mayor parte de los casos son causados por cáncer. Por lo general consiste en un cáncer pulmonar primario que puede ser microcítico o epidermoide. Y su riesgo es alto, dado que tiene antecedentes de tabaquismo intenso.

06:11
[CHARLIE WIENER] Si no tuviera antecedentes de tabaquismo o no hubiera ganglios linfáticos que causan obstrucción, ¿exiten otras causas de síndrome de vena cava superior además del cáncer?

06:22
[CATHY HANDY] Serían trastornos muy poco frecuentes. Se han descrito aneurismas aórticos que causan el síndrome, al igual que la tiromegalia; mediastinitis fibrosa, si existe el antecedente de radiación previa de tórax; la trombosis y la histoplasmosis, una causa infecciosa de vena cava superior; e incluso se ha descrito síndrome de Behçet, pero, con mucho, el cáncer es la causa más común.

06:48
[CHARLIE WIENER] Revisemos las otras opciones con rapidez. ¿Qué esperarías encontrar en la exploración física para las otras opciones?

06:56
[CATHY HANDY] La opción A menciona obstrucción del bronquio principal derecho. Esto ocasionaría colapso del pulmón derecho y disminución de los ruidos respiratorios en todo el hemitórax derecho. La opción D también se refiere a derrame pleural masivo, que también se manifestaría con disminución de los ruidos respiratorios en el hemitórax derecho. No se mencionó este dato en la exploración física. La opción B se refiere a una tumoración invasora de la pared torácica y del plexo braquial. En este último caso sería de esperarse la presencia de síntomas neurológicos adicionales. La opción C menciona el derrame pericárdico y como se mencionó antes, había dilatación de las venas del cuello con pulso paradójico positivo, dato que no está presente en este caso. Ninguna de las opciones mencionadas causaría la circulación venosa colateral que se observó en la exploración física ni tampoco edema facial.

07:54
[CHARLIE WIENER] Entonces el diagnóstico parece ser síndrome de vena cava superior. La segunda parte de la pregunta es, que el tratamiento inicial de este paciente debe incluir todos los siguientes, excepto:
A) Administración de furosemida según sea necesario para lograr la diuresis
B) Elevación de la cabecera de la cama a 45°
C) Radioterapia urgente
D) Dieta con bajo contenido de sodio
E) Oxígeno

08:27
[CATHY HANDY] Bien, todas estas opciones son opciones de tratamiento para el síndrome de vena cava superior. En un paciente relativamente estable, el tratamiento conservador sería probablemente la medida inicial. Así que, eso descartaría la radioterapia urgente porque no necesariamente comenzaría con eso, a menos que el paciente estuviera más inestable. Sería deseable contar con diagnóstico histológico para determinar la necesidad de radioterapia o quimioterapia, o incluso el tratamiento combinado una vez que se llegue al diagnóstico. También podría considerarse la permeabilización de la vena cava superior con la colocación de una endoprótesis. Esto último se reservaría para pacientes más inestables.

09:12
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que el síndrome de vena cava superior se presenta a menudo con edema facial y de las extremidades superiores, que no afecta las extremidades inferiores y que es causado por compresión extrínseca de la vena cava superior a causa de un cáncer pulmonar. El tratamiento en un paciente estable es de sostén al inicio, hasta que se llegue al diagnóstico histopatológico.

09:38
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 7, Enfermedades del aparato respiratorio y la sección 1, Cuidados intensivos respiratorios.

09:54
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.