Episódio 02: Mulher de 72 anos com febre e dispneia

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Episodio 02: Mulher de 72 anos com febre e dispneia

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com você da faculdade de medicina Johns Hopkins. E a questão de hoje é: a Sra. Woodstein, uma mulher de 72 anos, se queixa de febre baixa e dispneia há duas semanas. Ela tem um histórico de 10 anos de esclerodermia com envolvimento dos dedos das mãos e dos pés e do esôfago. Ela também tem uma história de tabagismo de 30 maços-ano, mas parou de fumar há 8 anos. Na radiografia do tórax, pode-se ver um infiltrado nodular no lobo inferior direito. A tomografia de emissão de pósitrons (PET-TC) mostra uma lesão no lobo inferior direito de 3 centímetros de diâmetro com características infiltrativas nodulares e captação aumentada do marcador FDG. Qual das seguintes afirmações sobre o caso da Sra. Woodstein é a mais correta? Então, Cathy, o que você acha sobre a apresentação dessa paciente até agora?

[Cathy Handy] Então, tem algumas coisas que percebi sobre essa paciente. Primeiro, ela é idosa. Sabemos que ela tem 72 anos de idade. Segundo, ela tem esclerodermia. As manifestações da doença afetam os seus membros e o esôfago, e ela tem uma história de tabagismo pesado. Ela se apresenta hoje com febre baixa e dispneia, caso que apresenta um diagnóstico diferencial muito amplo. Ela poderia estar com uma infecção. Ela é potencialmente imunossuprimida pelas medicações para a esclerodermia, e está em risco de aspiração pela disfunção esofágica decorrente da esclerodermia. Ela também pode estar tendo uma doença pulmonar primária associada à esclerodermia. E ela definitivamente tem maior risco de neoplasia maligna devido ao seu histórico de tabagismo e esclerodermia. Com base apenas nas recomendações da U.S. Preventive Services Task Force de 2013, sabendo-se que ela tem entre 55 e 74 anos, uma história de tabagismo de mais de 30 maços-ano e uma data de cessação recente, a indicação é uma TC de baixa dose pelo alto risco de câncer de pulmão baseado apenas nessas características.

[Charles Wiener] E quanto à esclerodermia? Ela também aumenta o risco de neoplasia maligna?

[Cathy Handy] Sim. Ele aumenta o risco de muitos cânceres, incluindo câncer de pulmão. Assim, a combinação de tabagismo e esclerodermia realmente a colocam em alto risco de neoplasia maligna.

[Charles Wiener] Então, sabemos que ela tem uma lesão de três centímetros tanto na radiografia do tórax quanto na PET/TC. Quais as suas considerações sobre isso?

[Cathy Handy] Então, o infiltrado nodular na radiografia do tórax não nos ajuda muito – existem infecções que podem se apresentar com um infiltrado nodular, e alguns exemplos podem ser infecção por fungos, infecção por Nocardia ou infecções micobacterianas atípicas. Em pessoas com doenças pulmonar subjacente, infecções bacterianas também podem se apresentar com infiltrados nodulares. Neoplasias malignas também podem se apresentar dessa forma, e a paciente também pode manifestar outras causas de infiltrados nodulares que não são infecciosas nem malignas, como a doença de Wegener, atualmente chamada de granulomatose com poliangiite.

[Charles Wiener] Então, vamos revisar as respostas listadas para essa questão. Lembre-se que a pergunta é “Qual das seguintes afirmações sobre o caso da Sra. Woodstein é a mais correta?”: A) outros exames diagnósticos estão indicados, B) pelos achados da PET/TC, há alta probabilidade de infecção, C) pelos achados da PET/TC, há baixa probabilidade de infecção, D) pelos achados da PET/TC, há alta probabilidade de neoplasia maligna ou E) pelos achados da PET/TC, há baixa probabilidade de neoplasia maligna. Então, quais suas considerações sobre o exame PET positivo e o que é FDG?

[Cathy Handy] Então, o FDG é um análogo da glicose radiomarcado, e na verdade pode se acumular em qualquer área do corpo que apresente alto metabolismo. Ele é captado na PET e é isso que podemos ver nos achados de imagem que descrevemos aqui. Os exames PET podem ser úteis para diferenciar lesões benignas de malignas. As lesões benignas geralmente não apresentam alta atividade metabólica, e isso também pode ser importante para o estadiamento de outros cânceres, como o linfoma, onde o exame é comumente utilizado. Contudo, há algumas causas não malignas de exames PET positivos. Por exemplo, qualquer condição que realmente cause inflamação, incluindo uma doença autoimune, pode causar positividade na PET, assim como as infecções.

[Charles Wiener] Então, a ideia é que qualquer coisa que apresente uma grande quantidade de células altamente metabólicas, como um câncer ou leucócitos, vai acumular a glicose e causar positividade na PET, certo?

[Cathy Handy] Isso mesmo, e é por isso que nesse caso não conseguimos distinguir entre infecção ou câncer, e a paciente tem risco para ambos. Assim, realmente precisamos de mais informações para ajudar-nos a determinar se a paciente apresenta ou não uma infecção ou um câncer. A PET sozinha não pode nos auxiliar a decidir qual das doenças é mais provável.

[Charles Wiener] Então, para essa paciente específica, qual seria o próximo passo?

[Cathy Handy] Isso depende um pouco da história dela. Então, se ela apresentasse tosse produtiva, eu recomendaria obter uma amostra do escarro. Podem-se realizar exames de sangue para buscar marcadores fúngicos, ou realizar um exame mais invasivo, como uma broncoscopia, em que podemos fazer uma lavagem para buscar células malignas ou evidências de infecção. E então, se houver algo passível de biópsia – por via percutânea ou por broncoscopia – esta é outra opção que deve ser considerada.

[Charles Wiener] Portanto, a resposta a essa questão é A) outros exames diagnósticos estão indicados, e nesse caso específico, provavelmente seria uma broncoscopia ou uma aspiração por agulha transtorácica, a não ser que a paciente esteja produzindo escarro ou tenha outra fonte potencial de câncer ou infecção, correto?

[Cathy Handy] Isso mesmo.

[Charles Wiener] Este caso destaca a utilidade da PET/TC, que mesmo sendo um exame muito sensível, em um paciente sem critérios para sua indicação, pode não ser tão específica para diferenciar câncer de infecção. Acho que essa é a ideia que queremos passar com essa questão.

[Cathy Handy] E se você quiser ler mais sobre o assunto, busque o Capítulo 307 do Medicina interna de Harrison que se chama Procedimentos diagnósticos na doença respiratória, além do artigo clássico sobre rastreamento de câncer de pulmão que mencionamos chamado Redução da mortalidade por câncer de pulmão com rastreamento por tomografia computadorizada de baixa dose, e está no The New England Journal of Medicine, 2011.

[Charles Wiener] Obrigado. 

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelasmelhores mentes da área.