Episodio 57: Mujer de 65 años con dolor articular

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Muy bien, bienvenidos al episodio 57: Mujer de 65 años con dolor articular.
Hola CATHY.

00:35
[CATHY HANDY] Hola CHARLIE.

00:36
[CHARLIE WIENER] El caso de hoy se trata de una mujer de 65 años de edad con artritis reumatoide no tratada de 10 años de evolución, que acudió a valoración por empeoramiento del dolor articular y malestar general de seis meses de evolución. En la exploración de sus articulaciones, tiene deformidad en cuello de cisne y todas las articulaciones están desviadas. Hablemos un poco sobre la artritis reumatoide.

01:03
[CATHY HANDY] La artritis reumatoide se observa más a menudo en la articulación de la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas y articulaciones interfalángicas proximales. Rara vez se afectan las articulaciones interfalángicas distales y con frecuencia coexiste con osteoartrosis. La deformidad en cuello de cisne, que se mencionó para este caso, se refiere a la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con flexión de la articulación interfalángica distal, que a menudo se observa en la artritis reumatoide.

01:37
[CHARLIE WIENER] Como parte de la valoración inicial, a menudo se solicitan radiografías simples en pacientes con sospecha de artritis reumatoide. Las radiografías simples están disponibles fácilmente y permiten una comparación sencilla. ¿Qué manifestaciones radiográficas, tempranas y tardías, esperarías en la presentación de la artritis reumatoide? Nótese que esta paciente tiene 10 años de evolución sin tratamiento.

02:03
[CATHY HANDY] El signo radiológico más temprano de la artritis reumatoide es la osteopenia yuxta-articular, aunque esto puede ser difícil de apreciar en algunas radiografías recientes, digitalizadas. Otros hallazgos pueden incluir edema de tejidos blandos, pérdida simétrica del espacio articular y erosiones subcondrales, más a menudo en la muñeca, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, así como en las articulaciones metatarsofalángicas.

02:35
[CHARLIE WIENER] Entonces, los estudios radiológicos siguen siendo de utilidad para el diagnóstico.

02:41
[CATHY HANDY] Sí.

02:42
[CHARLIE WIENER] Continuemos con el caso de esta paciente. La exploración de la piel muestra nódulos reumatoides bilaterales en la bolsa del olécranon y en la exploración física se encontró esplenomegalia.

02:56
[CATHY HANDY] La esplenomegalia en un paciente con artritis reumatoide nodular, como nuestra paciente, hace pensar en síndrome de Felty.

03:06
[CHARLIE WIENER] En los estudios de laboratorio se informó neutropenia, aumento de proteína C reactiva y anemia. Se estableció el diagnóstico de síndrome de Felty. ¿Podríamos comentar sobre éste?

03:18
[CATHY HANDY] El síndrome de Felty es un diagnóstico clínico que se define con la tríada de neutropenia, esplenomegalia (que se detectó en la exploración física) y artritis reumatoide nodular. Se observa en menos de 1% de los pacientes, es un trastorno muy poco frecuente y su incidencia tiende a disminuir ante los tratamientos más intensivos de la enfermedad articular; típicamente ocurre en etapas avanzadas de la artritis reumatoide grave.

03:48
[CHARLIE WIENER] Parece que es el diagnóstico para esta paciente.

03:50
[CATHY HANDY] Exacto.

03:52
[CHARLIE WIENER] ¿Qué tipo de cáncer hematológico o trastorno linfoproliferativo, de los que se mencionan a continuación, puede manifestarse de manera similar al síndrome de Felty en pacientes con artritis reumatoide? Las opciones son:
A) Leucemia mieloide aguda
B) Leucemia linfocítica crónica
C) Trombocitosis esencial
D) Policitemia vera
E) Leucemia linfocítica con linfocitos T grandes y granulosos

04:23
[CATHY HANDY] De estas enfermedades, la leucemia linfocítica con linfocitos T grandes y granulosos (o T-LGL, para abreviar) puede tener una presentación clínica similar y ocurre a menudo relacionada con artritis reumatoide.

04:39
[CHARLIE WIENER] Por favor, proporciónanos más información sobre la T-LGL.

04:44
[CATHY HANDY] Se caracteriza por crecimiento clonal lento y crónico de linfocitos T-LGL y ocasiona neutropenia y esplenomegalia. A diferencia del síndrome de Felty, la T-LGL puede desarrollarse en etapas tempranas en la evolución de la artritis reumatoide. La leucopenia ocurre a menudo como efecto.

05:05
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay sobre las otras respuestas?

05:08
[CATHY HANDY] Puede observarse esplenomegalia con cualquiera de los cánceres enumerados, aunque es menos probable que ocurra con la leucemia mieloide aguda en comparación con los otros diagnósticos. La neutropenia no es común en la trombocitosis esencial y en la policitemia vera. Además, la leucemia mieloide aguda, la leucemia linfocítica crónica y la policitemia vera no se observan con frecuencia en pacientes con artritis reumatoide en comparación con la población general.

05:39
[CHARLIE WIENER] ¿Que hay sobre el linfoma?

05:41
[CATHY HANDY] La frecuencia de linfoma aumenta en pacientes con artritis reumatoide pero no es similar al síndrome de Felty en términos de su presentación clínica. El tipo más común de linfoma diagnosticado en pacientes con artritis reumatoide es el linfoma difuso de linfocitos B grandes.

05:59
[CHARLIE WIENER] Ya se comentó que el síndrome de Felty es muy poco frecuente, de forma que regresemos a preguntas más generales sobre artritis reumatoide. La pregunta es: los pacientes con artritis reumatoide se encuentran en alto riesgo para las siguientes enfermedades en comparación con la población general, excepto
A) Cáncer colorrectal
B) Arteriopatía coronaria
C) Hipoandrogenismo
D) Linfoma
E) Osteoporosis

06:29
[CATHY HANDY] La causa más común de muerte en pacientes con artritis reumatoide es la enfermedad cardiovascular. La incidencia de arteriopatía coronaria y ateroesclerosis carotídea es más alta en pacientes con artritis reumatoide que en la población general, incluso cuando se controlan los factores de riesgo tradicionales como hipertensión, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo.

06:55
[CHARLIE WIENER] Ya se comentó que los pacientes con artritis reumatoide tienen aumento en el riesgo de linfoma.

07:00
[CATHY HANDY] Sí, estudios de cohorte grandes han mostrado un aumento en el riesgo de linfoma entre dos y cuatro veces más elevada en pacientes con artritis reumatoide, en comparación con la población general. Y como mencioné antes, en el estudio histopatológico con frecuencia se observaría linfoma difuso de linfocitos B grandes.

07:20
[CHARLIE WIENER] ¿Y las otras respuestas?

07:23
[CATHY HANDY] Con respecto al cáncer, que como tú sabes, es mi tema favorito, la artritis reumatoide no se ha asociado con el aumento de las tasas de cáncer colorrectal u otros tumores sólidos con excepción del cáncer pulmonar, que aumenta ligeramente.

07:39
[CHARLIE WIENER] Entonces, la respuesta es A. La artritis reumatoide no se relaciona con mayor riesgo de cáncer de colon.

07:46
[CATHY HANDY] Correcto. Solo para revisar las otras respuestas, la osteoporosis es más común en pacientes con artritis reumatoide que en testigos de edad y sexo similares y la prevalencia es de casi 20% a 30% en pacientes con artritis reumatoide. Pensamos que el entorno inflamatorio en la articulación probablemente se distribuye al resto del cuerpo y favorece la pérdida ósea generalizada por activación de los osteoclastos. El uso crónico de glucocorticoides y la inmovilidad relacionada con la discapacidad probablemente también contribuyan a la osteoporosis.
Con respecto a la opción C, hipoandrogenismo, los varones y las mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tienen concentraciones medias más bajas de testosterona sérica y de hormona luteinizante en comparación con las poblaciones testigo. Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que el hipoandrogenismo puede participar en la patogenia de la artritis reumatoide o surgir como consecuencia de la respuesta inflamatoria crónica.

08:52
[CHARLIE WIENER] El punto relevante de este caso clínico es que la artritis reumatoide más esplenomegalia y neutropenia se define como síndrome de Felty, que puede tener una presentación similar a la LGL de linfocitos T, que también ocurre vinculada con artritis reumatoide. La enfermedad cardiovascular, al igual que en la población en general, es la causa más común de muerte en los pacientes con artritis reumatoide y los pacientes con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de sufrir otros trastornos, pero en este momento parecen no estar en mayor riesgo de muchos tumores sólidos, como el cáncer de colon.

09:30
[CATHY HANDY] Si desea conocer más sobre el tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 358, Artritis reumatoide.

09:42
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.