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O podcast da Strabpedia - Nosso objetivo é criar uma comunidade global de troca de conhecimento teórico e prático. Através do uso de tecnologia e inovação, conectamos os oftalmologistas às últimas evidências científicas, de forma dinâmica e acessível.
Luiza: Entre um olhar e outro existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião.
Júlia: Esse é o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatria, estrabismo com ciência, visão crítica, opinião, causos reais de consultório, cultura e curiosidades.
Luiza: Eu sou a Dra. Luiza Hopker e eu sou a Dra. Júlia Rossetto. Seja bem-vindo ao Entre Olhares. E no episódio de hoje a gente vai falar de novo sobre o que todo mundo ama, uma discussão de caso clínico. E amarrado um pouco o que a gente falou no último episódio, se você não ouviu, volta lá e vê, a gente vai discutir hoje casos sobre esotropia parcialmente acomodativa, que são os que vão pra cirurgia. Acho que a gente esgotou bastante a acomodativa na discussão mais clínica, né, Lu?
Júlia: Sim, com certeza.
Luiza: Então, Lu, começa contando. Parece que teve um dia que você teve 4 cirurgias muito semelhantes e que elas calham de ser esotropias parcialmente acomodativas. Então conta pra gente.
Júlia: É isso aí. Na verdade, essas 4 cirurgias aconteceram ali em 2017, se eu não me engano. Eram pacientes que eu acompanhava já fazia um tempo, mas por coincidência eles foram marcados no mesmo dia. Então eram pacientes que eles tinham todos— eu vou contar a história de um, mas os outros são bem semelhantes. Esse um paciente que eu tô contando, ele tinha uma hipermetropia de +4. 4 num olho e mais 4,5 no outro. Isso começou ali mais ou menos ao redor de uns 2 anos e meio, 3. E quando ele— eu prescrevi o grau todo, igual a gente já falou. Quando ele voltou com óculos, eis que tchararã, ele ficou orto para longe e com um ET de 20 para perto. E ele tinha ali 3 aninhos, 3 para 4 anos. E aí eu expliquei para família que esse era um tipo bem específico de estrabismo acomodativo, que é o estrabismo com A sobre A aumentada. Então, que a relação da convergência acomodativa sobre a acomodação aumentada. E que, que esse estrabismo faz? Faz com que a criança de óculos fique totalmente zerada, zero, ou no máximo até 8 dioptrias prismáticas de desvio convergente para longe, e um desvio maior do que isso para perto. No caso dessa minha criança, tinha 20 dioptrias de desvio. E aí eu comentei com eles que a gente teria duas opções. Apesar de eu vir de uma escola, digamos assim, em que se opera esses estrabismos, que é orto pra longe e ET pra perto, eu ali senti que a família ficou, assim, um pouco incomodada com a situação de comentar de cirurgia, tudo era novidade pra eles. Eu falei: "Olha, a gente pode colocar um óculos bifocal nele e a gente esperar um pouquinho mais pra daí pensar em operar. Mas assim, vai precisar operar". E a família, né, achou ótima ideia. E aí coloquei essa criança no bifocal. E aí eu tinha mais duas crianças numa situação bem parecida, orto para longe, ET de 20, 25 para perto. Uma era 20, outra era 25, outra era 30 para perto, e todas orto para longe, todas as três com bifocal, que daí eu coloco mais 3 para perto, né. Então vamos lá usar o exemplo do meu paciente, ele era mais 4 no olho direito, 4,5 no esquerdo. Então o óculos fica sendo esse o valor para longe, e para perto ele fica com mais 7 no no olho direito e mais 7,5 no olho esquerdo. Eu sempre uso bifocal do tipo executive, que não se faz mais, a ótica não consegue mandar assim porque não tem o bloco desse jeito como tinha antigamente, mas algumas óticas encaminham para laboratórios específicos que colam, né? Então cola a parte de cima mais 4 com a parte de baixo mais 7. Com esse local onde tem essa junção das duas lentes, ela precisa ficar tangenciando o bordo inferior da pupila. Então você precisa mandar para óticas que estejam acostumadas treinadas a fazer isso, porque senão acaba ficando ou mais alto ou mais baixo, ou eles, a ótica diz que o médico inventou, que não existe mais essa lente no mercado. E então você precisa mandar para o lugar certo. Eu sempre falo para os pais, óculos executivo bifocal é cada 9 óculos, 11 vem errado. Então você tem que ir em tal ou tal ótica para dar certo. E aí essas minhas 3 crianças, porque eram famílias mais medrosas, ficaram ali acompanhando, acompanhando, acompanhando. E quando chegou ali, uma das crianças tinha uns 6 anos, a outra criança 9 anos, porque já vinha um tempo com bifocal e cansou daquele bifocal. E a outra criança, que era esse aqui, que é o do nosso exemplo, os pais eram veterinários, moravam numa cidade do interior do Paraná, e falaram: Doutora, assim, a gente quer operar, mas a gente precisa programar no trabalho tal, então pode ser tipo em junho do ano que vem? Eu: Ah, pode ser. Continua com bifocal, tava super bem, medindo o títimos, tava bem também. O títimos dele era assim, não era 40, mas era assim melhor do que 100. E aí Quando chegou, eu falava— nessa época, eu atendia convênio, né. Então eu falava pros pais assim: "Olha, quando der uns 2, 3 meses antes, você vem, que daí eu faço o pedido do convênio pra você já liberar no convênio, tudo, né, dar certo o timing das coisas". Quando a família chegou, ali por abril, assim, pra eu pedir os pré-operatórios e tudo mais, ele tava desviando um pouco mais pra perto, ali uns 25. E pra longe, que ele era totalmente horta, ele começou a desviar, assim, 12 pra longe. Eu falei: "Olha só, tá deteriorando, realmente chegou a hora da cirurgia". E aí, a gente, né, operou. Então isso foi, claro, deu pra mim uma segurança a mais. Raiz de dizer que bom que a gente vai operar de qualquer jeito, porque eu acho que os pacientes que são 100% horto pra longe sempre dá um frio na barriga da gente operar. Mas meus outros dois pacientes eram hortos pra longe e ET de 20, 25 para perto. Esse tava deteriorando. E o quarto paciente é um paciente que eu fiz o diagnóstico, prescrevi lentes sem ser bifocal, porque a família não queria bifocal, queria operar. Então foi uma família que foi direto para cirurgia. Então era um ET com CA sobrealve— elevada, que foi direto para cirurgia. E aí, por coincidência, como eu falei, meu Deus, eu nunca creio como que essa coincidência aconteceu, a minha secretária marcou esses 4 pacientes para o mesmo dia, que eram 4 pacientes iguais, né, mesmo diagnóstico, um diagnóstico que não é tão comum no consultório. E aí facilitou, porque eu falei, bem, eu vou fazer praticamente a mesma coisa em todo mundo, vamos ver se a conduta dá certo ou não. Então, para esses pacientes com ET de 25, eu fiz um recuo do reto medial, dos 2 retos mediais, de 5, 4,75 ali, porque geralmente eu faço 5 para 30. Então ali eu fiz um pouquinho menos do que 5, e esses pacientes ficaram super bem, ficaram ortos, sem XT para longe, que é o medo que todo mundo tem. E digo mais, ainda ficaram com uma pequena esoforia para perto, mas com a correção, mesmo com a correção, que daí agora já não era mais executivo, né? Então eles ficaram ortos para longe, e para perto eles às vezes ainda faziam assim, mas esoforia mínima, né, que nem dá para contar. Mas no sentido de que não precisa ter medo, esses casos realmente são para serem operados, e aí você consegue eliminar o executivo se você tivesse sido do partido que prescreveu executivo. Mas esses são casos que eu sempre falo para os pacientes: você pode optar. A gente pode deixar com bifocal por um tempo e depois tirar com cirurgia, ou ir direto para cirurgia. Eu particularmente já discuti isso em congresso, em mesas de discussão, nunca consegui tirar um bifocal conforme a literatura diz que é possível, que é você ali a partir de uma certa idade, 8, 9 anos, e diminuindo o grau até você conseguir eliminar por completo o bifocal. Eu às vezes que tentei tirar, com meio grau a menos o paciente já desviava e eu já ia para cirurgia. Então não sei se você tem alguma situação parecida no teu consultório, mas eu nunca consegui tirar. Eu falo, só consigo tirar bifocal com fio de Vicryl.
Luiza: A minha experiência, eu tendo mais a seguir essa escola de não prescrever, então eu não tenho prescrição de bifocal no meu consultório. Eu entendo essa sua questão de às vezes é o conveniente, eu acho que tem que ter isso no arsenal, mas eu também não tenho uma experiência boa. Geralmente vem para mim com bifocal e daí eu, vai seguir isso de você tentar tirar, não conseguiu, você vai para cirurgia. E o que eu acho legal de comentar, na Epos acho que faz uns 2 ou 6 anos teve uma sessão, um workshop que eles falaram disso. E daí eles mostraram 2 estudos que a gente pode colocar até na descrição do episódio também, que falaram que o bifocal não melhorou nem a visão estereoscópica daquelas crianças, e que teve mais indicação de cirurgia nos pacientes com bifocal. Então quando eu vi essa mesa, eu já tinha essa tendência de não prescrever. Eu fiquei mais tranquila ainda, porque assim, às vezes o medo que dá quando você não prescreve bifocal é de você tá negligenciando a estereopsia desses pacientes, a visão de perto. Quando eu vi esse estudo, enfim, que falava isso do longo prazo, e que não, não tem um desfecho melhor de binocularidade, e não, não previne cirurgia, eu não vejo nenhum benefício, né? A não ser que seja essa questão de você ganhar tempo, né? De ganhar confiança e enfim. Então eu acho que é interessante saber disso também para você ficar tranquilo quando você indica uma cirurgia para um paciente que é hórtex para longe, porque essa alternativa não é uma alternativa boa, né? Assim, pode ser paliativa, pode ser temporária, mas saber isso tudo para mim sempre me dá um pouquinho mais de conforto. E você falar, cara, não é só da sua cabeça, ou enfim, de quem te treinou, porque eu acho que isso vem muito da escola que a gente foi formada. Mas eu acho que é legal você ter esse respaldo, né? Se o paciente questiona, você fala: "Não, isso aqui tá aqui." Às vezes o caso não vai sair de acordo com o que a maioria, mas você tá embasado em alguma coisa. E eu só acho que vale comentar também, Lu, nisso que você tá falando, que eu acho que tem que tomar cuidado nas crianças muito pequenas e muito hipermétropes. Porque eu acho que é difícil de você fazer esse cálculo dessa correção de exotropia parcialmente acomodativa nesses casos. Porque quando você vê nas referências, uma escolha pode ser você usar, por exemplo, desvio pra longe com correção. E o Kenneth Wright, que é um cara que tem vários livros de cirurgia prática, que eu gosto muito até dos livros dele, enfim, mas ele fala que a cirurgia dele, o planejamento pra esses casos é augmented, né, que é aumentado. Então ele faz a média do maior desvio que o paciente tem, que seria sem correção pra perto, e o maior desvio que o paciente tem, que seria com correção pra longe, uma média. E isso geralmente fica um pouco maior do que o desvio com correção pra perto. Então assim, eu acho, na minha mão isso hipercorrige, então eu acho que tem que tomar muito cuidado, especialmente nos pacientes novos e nos autohipermétricos.
Júlia: É, acho que o que eu geralmente faço é usar o maior desvio pra perto com a correção. E quando a gente tá falando desses pacientes especificamente que estavam no bifocal, eu tô falando dele usando a correção de cima, né? Não usando a correção de baixo que tá deixando ele órbita. Então eu geralmente uso isso. Às vezes em pacientes autohipermétricos, ou seja, hipermetropia acima de 4, eu tiro às vezes meio milímetro assim do que eu faria pra um paciente que não é autohipermétrico. Então acho que seria isso. E aí eu acho que a gente podia passar para um outro caso assim, que até é um caso mais simples, mas que eu acho que é um caso interessante porque eu já vi alguns e ele por acaso é um caso que apareceu para mim essa semana. É uma menininha que ela veio comigo a primeira vez com 3 anos, ela tinha mais 2,75 nos dois olhos, uma ET súbita que nunca tinha tido e não era uma ET grande, tinha uma ET de 12, 15. Aí eu prescrevi Aí eu vi o grau total, então prescrevi o +2,75 nos dois olhos e fiquei acompanhando de 6 em 6 meses. Com 4 anos tinha aumentado para +3,25. Lembra que eu falei da história natural da hipermetropia, que ela aumenta? E continuava com esse ETzinho ali de 12, 15 sem correção, mas com correção ela ficava totalmente orto. Teve uma consulta que ela veio e ela tava fazendo uma exotropia intermitente mesmo com a correção. E aí eu dilatei e tinha uma exotropia intermitente de 12. E aí eu dilatei e esse grau 3, 25 tinha subido para 4. Daí falei para família, olha, justifica, porque na verdade tá precisando de mais grau aqui, né, esse óculos tá fraco. Aí prescrevi o mais 4 e pedi para voltar, e ela tava 100% orto de novo. E aí essa criança com ali 5 anos e 3 meses, que é o que ela veio agora comigo, o pai chegou para mim no consultório dizendo, doutora, tô com a lista de perguntas aqui. Aí lá vem os pais de estrabismo acomodativo com suas listas de pergunta. Primeiro de todas, doutora, por que que ela tá piscando um dos olhos o tempo todo, principalmente quando intermitente, enxergar de longe. Segunda pergunta: será que não tem cirurgia para esse tipo de caso? E eu lá na minha cabeça pensando: ai, meu Deus, lá vem o pai perguntando se não tem cirurgia para estrabismo acomodativo. E ela tava sempre com estrabismo totalmente acomodativo e super compensada. Quando precisava, a gente só trocava ali o grau quando aumentou, e beleza. Aí na hora que eu ponho essa menina para sentar na minha cadeira, ela com ET com a correção dela, que era o +4 AO, e que tava orto na última consulta, fazendo um ET de 25, intermitente, mas muito descompensado, E na hora que eu tirei o óculos, eu nem costumo ficar medindo criança com estrabismo acomodativo sem óculos. Ela tava fazendo desvio de 40. Falei: Jesus amado, que criança é essa? Não é a mesma que eu vi na última consulta. E daí ri de mim mesma, que estava pensando no pai, falando: tem cirurgia para esse estrabismo? E pensando: sim, agora vai ter, né? E aí o grau dela, eu dilatei mesmo assim, né? E aí ela tava, porque fazia 7 meses da consulta anterior, 7 não, um pouquinho mais. E aí tava mais 4,25 num olho, mais 4,5 no outro. Então tinha aumentado 0,25 num olho e meio no outro. Prescrevi esse óculos novo, mas já avisei a família que a gente vai precisar operar, né? Então essa criança vai voltar para mim com esse óculos novo, provavelmente aí com ET de 20 ou qualquer coisa meio parecida. E aí essa criança, então ela era uma criança que tinha um estrabismo totalmente acomodativo que deteriorou e descompensou. E isso é uma coisa que eu vejo com uma certa frequência no meu consultório. E isso, aquele trabalho que eu citei também mostra, né, que algumas crianças vão deteriorar, vão precisar de cirurgia de estrabismo para a parte não acomodativa. Então eu sempre falo para os pais assim, é como se você, o seu filho, tivesse um estrabismo que é um copo cheio de um determinado líquido. Esse líquido, e eu desenho assim, esse líquido é a parte do grau, é a parte da hipermetropia. Só que se surgir um outro líquido que, digamos assim, não mistura com esse, por exemplo, a gente tava com um copo cheio de água e aí surgiu um pouquinho de azeite ali, né, que ele vai ficar em cima daquele líquido da água, né. Se vocês estão ouvindo, conseguirem visualizar que esses líquidos ali que não se misturam, que é a parte não acomodativa, né? Eu sempre falo assim, é a parte que o músculo tá forte demais, que acho que dá para o paciente entender. Essa parte, se ela surgir, a gente opera. Então, no caso dessa criança que tinha o copo cheio somente de água, que era a parte acomodativa, surgiu esse líquido que é o azeite. E agora eu vou operar o líquido do azeite, mas o líquido que é a água vai permanecer lá. Então eu gosto de dar esse exemplo, que é bem visual, porque os pais também conseguem entender que a cirurgia não vai remover o óculos, que é uma outra pergunta que pais que têm crianças com estrabismo parcialmente acomodativo fazem, né, que se eles vão poder ficar sem óculos depois. E eu já tive alguns maus entendidos, principalmente no começo, onde tinha um volume cirúrgico tão grande que você, né, conversava tal, não sei o quê, falava termo de consentimento e tal. Apesar de eu sempre entregar termo de consentimento, que eu escrevi no meu termo de consentimento de cirurgia, tem um ponto lá que diz: caso a criança seja hipermétrope e use óculos, ela vai permanecer usando óculos depois. E o pai escreve assim na rubrica ali do lado. Então acho que isso é também uma coisa interessante, porque muito facilmente, mesmo você falando do mesmo jeito que o pai que tem estrabismo totalmente acomodativo 4 anos depois ainda não entendeu, os pais que vão levar um filho com estrabismo parcialmente acomodativo para cirurgia, eles às vezes não entendem, por mais que você tenha explicado um milhão de vezes que a criança vai continuar precisando de óculos. Então eu pus isso no meu termo de consentimento cirúrgico.
Luiza: Eu acho que foi ótimo esse caso, Lu, que eu acho que ilustra tudo que a gente falou no episódio anterior, e eu acho que ressalva essa questão que a gente sempre bate, que eu acho que a gente, nós duas valorizamos muito a comunicação, né? E eu acho que isso também é um aprendizado. Você falou várias vezes, ah, no começo da carreira você vai aprendendo várias coisas, e eu acho que a comunicação é uma delas. E eu acho que nessa hora que o paciente, em vez dele te questionar, nossa, será que você fez alguma coisa errada? Porque agora tá desviando, não tava antes. Enfim, ele tá seguro falando, olha, chegou nesse momento então que você falou que ia ter, e agora essa situação eu reconheço que é a hora de fazer a cirurgia. Então assim, é muito diferente de uma coisa mal comunicada e que de repente vem isso daí, que pode vir um paciente questionando e falando, mas você nunca falou que isso podia acontecer, você sempre falou que o óculos corrigia, agora vou ter que fazer cirurgia. Enfim, Enfim, é você trocar uma situação que você vai construindo ao longo dos anos. E às vezes é isso que você falou, acompanhou por anos ela, com uma família que vai estar segura na hora de você criar essa relação médico-paciente, né? Eu acho que em vez de você se assustar com desvio, em vez de você, é você conduzir isso de um jeito que você, essa família vai ficar ali com você, vai confiar. E na hora que você fala, vai operar, falar, tá ótimo, você falou, e eu tô segura. Então acho que amarra tudo isso que a gente falou no episódio anterior e nesse. E com essa questão de que eu acho que isso é um bom cuidado, né? Isso é você prestar não só corrigir o desvio, não é só tabela, é você enfim fazer do fim ao começo essa condução dessa família.
Júlia: Com certeza. Eu acho que essa questão da comunicação, assim, só para finalizar, não sei se você já ouviu, mas eu já ouvi tantas vezes assim o pessoal falando: ai, fulano é, pá, não é o melhor médico, mas aquele cara que tem um gogó, né? Então eu acho que assim, eu ouvi esse tipo de frase várias vezes assim ao longo da faculdade e tudo, né? E na verdade eu acho que assim, não é você ter um gogó assim, acho que hoje a gente consegue nomear isso, né? E são essas habilidades habilidades de soft skills que as pessoas precisam ter. Então você não— hoje em dia não basta você ser um bom médico tecnicamente. Antigamente, se você fosse um bom médico tecnicamente, o pessoal dizia: ele é super grosso, mas ele é ótimo, vai nele. Hoje não tem essa, entendeu? Então assim, você precisa não só não ser grosso, você precisa ser educado. Como diz uma enfermeira do centro cirúrgico, precisa saber estender o tapete vermelho para o seu paciente, você precisa saber se comunicar. E mesmo você sabendo tudo muito bem tecnicamente, gente, você precisa também, por exemplo, talvez através dessas habilidades de comunicação, de antever história, né, antecipar a história natural de uma doença. Isso você tá dando previsibilidade e você vai acabar unindo as duas coisas. Você é bom tecnicamente e você também tá usando habilidades de comunicação para você poder melhorar a relação médico-paciente. E daí a combinação é perfeita. Então acho que a gente sempre vai focar nisso, e o nosso foco aqui de Estrategia é justamente ajudar todo mundo, tanto com a parte técnica quanto com todas essas outras habilidades que hoje em dia Sim, não tem desculpa para você não ter, porque é só você escutar um podcast que isso já vai, você já vai levar alguma coisa disso para o teu consultório.
Luiza: E não ter medo, né? Não ter medo do estrabismo, não ter medo do planejamento, enfim.
Júlia: Exatamente. Então esse foi o Entre Olhares, o podcast da Estrabipedia, uma plataforma virtual de eu ensino.
Luiza: Aliás, na plataforma tem aulas de diversos assuntos de oftalmopediatria e vamos ter novidades no estrabismo.
Júlia: Se você não conhece, corre lá, segue a gente no Insta e fique por dentro das novidades, @strabipedia ou strabipedia.com.br.
Luiza: Ah, e manda esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.