Subscribe
Share
Share
Embed
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen till ett nytt avsnitt! Idag ska vi prata om en studie som publicerades i European Heart Journal och som har fått mig att fundera över hur vi bedömer kardiovaskulär risk i primärprevention. Det handlar om CRP – eller mer specifikt högkänsligt CRP – och dess roll i riskstratifiering.
Tack för att jag får vara här! Ja, det här är en riktigt stor studie från UK Biobank med nästan en halv miljon deltagare. Och jag tycker den kommer vid en intressant tidpunkt, för vi har ju haft en pågående debatt om huruvida vi ska använda high sensitivity-CRP rutinmässigt eller inte.
Precis. Och innan vi dyker ner i studien, kan vi backa lite? För lyssnarna som kanske inte går runt och tänker på inflammation och kardiovaskulär risk varje minut – var står vi egentligen idag när det gäller CRP och riskbedömning?
Ja, det är en bra fråga. Vi vet ju sedan länge att inflammation är en central drivkraft bakom ateroskleros. Det är inte bara lipider och mekanisk stress – inflammationen spelar en fundamental roll i hela processen från plackbildning till plackruptur. CRP är en akutfasreaktant som produceras i levern som svar på inflammation, och högkänsligt CRP kan mäta även låga nivåer av systemisk inflammation.
Och det finns ju redan studier som visat att CRP har prognostiskt värde?
Absolut. JUPITER-studien från 2008 var banbrytande – den visade att man kunde behandla patienter med förhöjt high sensitivity-CRP men normalt LDL med statiner och få en signifikant riskreduktion. Och sedan har vi CANTOS-studien som direkt riktade sig mot inflammation med en interleukin-1-beta-hämmare och visade att man kunde minska kardiovaskulära händelser oberoende av lipidsänkning.
Men trots det här är ju rekommendationerna ganska olika mellan olika riktlinjer, eller hur?
Ja, det är faktiskt lite märkligt. De amerikanska och kanadensiska riktlinjerna rekommenderar high sensitivity-CRP-mätning i utvalda fall vid primärprevention, särskilt när man är osäker på behandlingsbeslut. Men de europeiska ESC-riktlinjerna från 2021 rekommenderar inte rutinmässig mätning. Det finns en viss diskrepans där.
Och det är väl delvis därför den här studien är intressant? För att den försöker ge ett tydligare svar på om high sensitivity-CRP verkligen tillför något utöver traditionella riskfaktorer?
Exakt. Tidigare studier har kritiserats för att vara för små, för att inte integrera high sensitivity-CRP ordentligt i riskmodeller, eller för att använda statistiska metoder som inte riktigt fångar det inkrementella värdet av en ny biomarkör. Den här studien försöker adressera alla de problemen.
Okej, så låt oss gå in på studien. Artikeln heter "High-sensitivity C-reactive protein and cardiovascular disease: rationale for screening and primary prevention" och publicerades i European Heart Journal 2025. Vad är det för design vi pratar om?
Det är en populationsbaserad kohortstudie från UK Biobank. De inkluderade nästan 449 000 deltagare som var 40 år eller äldre och som inte hade känd aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom vid baseline. Medianåldern var 57 år, drygt hälften var kvinnor, och de följdes i median nästan 14 år för kardiovaskulära händelser.
Och de mätte high sensitivity-CRP vid baseline?
Ja, med en högkänslig immunoturbidimetrisk metod. Median-high sensitivity-CRP i kohorten var 1,32 mg/L. Och något som är värt att notera är att de också hade upprepade mätningar hos nästan 16 000 deltagare efter cirka fyra och ett halvt år, vilket gav dem möjlighet att bedöma stabiliteten av high sensitivity-CRP över tid.
Det är ju viktigt, för om CRP fluktuerar vilt så blir det svårare att använda kliniskt. Vad såg de där?
Faktiskt ganska stabil. 71% av de som hade high sensitivity-CRP under 1 mg/L vid baseline låg kvar i samma kategori vid uppföljningen. För de med högre nivåer var stabiliteten lite lägre men fortfarande rimlig – omkring 50-60% låg kvar i samma kategori.
Okej. Och vilka var de primära utfallen de tittade på?
Primärt utfall var MACE – alltså kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke. Sekundära utfall var kardiovaskulär död och total mortalitet. De använde Cox-regressionsmodeller och justerade stegvis för fler och fler variabler.
Berätta om justeringarna. Vad inkluderade de?
I den första modellen justerade de för de klassiska riskfaktorerna – ålder, kön, BMI, diabetes, rökning, systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och kreatinin. I den andra, mer omfattande modellen lade de till saker som infektionssjukdomar, inflammatoriska tarmsjukdomar, autoimmuna sjukdomar, maligniteter, förmaksflimmer, hjärtsvikt, fysisk aktivitet och läkemedel som kortikosteroider, immunsuppressiva, statiner och så vidare.
Det är ju en ganska aggressiv justering. Man vill ju fånga residual confounding, men samtidigt riskerar man att justera bort en del av den verkliga effekten om vissa av de här sakerna ligger i den kausala vägen?
Det är en bra poäng. Vissa av de här tillstånden – som hjärtsvikt eller förmaksflimmer – kan ju både vara associerade med inflammation och vara på vägen mot kardiovaskulära händelser. Men fördelen är att om high sensitivity-CRP fortfarande predicerar risk efter all den här justeringen, så ger det oss en konservativ skattning av dess oberoende värde.
Så vad hittade de? Vad var hazard ratios för olika CRP-nivåer?
I den fullt justerade modellen – alltså modell 2 – såg de att individer med high sensitivity-CRP över 3 mg/L hade 34% högre risk för M-A-C-E jämfört med de under 1 mg/L. För kardiovaskulär död var ökningen 61%, och för total mortalitet 54%.
Det är ju ganska rejäla ökningar.
Ja, och när de dikotomiserade vid 2 mg/L – vilket är det gränsvärde som användes i CANTOS och som ofta diskuteras kliniskt – såg de 22% ökad MACE-risk, 37% ökad risk för kardiovaskulär död och 34% ökad risk för total mortalitet.
Men hazard ratios kan ju vara lite missvisande om de absoluta riskerna är låga. Vad var de faktiska händelsefrekvenserna?
Bra fråga. För MACE var den absoluta risken 2,63% hos de med high sensitivity-CRP över 3 jämfört med 1,97% hos de under 1. Så skillnaden är ungefär 0,6 procentenheter över 14 års uppföljning. Det är inte enormt i absoluta tal, men på populationsnivå är det betydelsefullt.
Och de gjorde ju också något som kallas variable importance-analyser. Kan du förklara vad det innebär?
Ja, det är ett sätt att rangordna hur mycket varje riskfaktor bidrar till modellens prediktiva förmåga. Och det intressanta här är att high sensitivity-CRP rankades högre än LDL-kolesterol, BMI, kreatinin och diabetes när det gällde att predicera MACE och kardiovaskulär död.
Högre än LDL? Det är ju… det är ju lite provocerande med tanke på hur mycket vi fokuserar på lipider.
Ja, men vi måste vara försiktiga med tolkningen. Det betyder inte att LDL inte är viktigt eller att vi ska sluta behandla det. Ålder, kön och rökning hade fortfarande högst prediktivt värde. Men det visar att inflammation fångar något som är oberoende av och kanske till och med komplementärt till lipiderna.
De integrerade ju också high sensitivity-CRP i SCORE2-modellen. Hur gick det?
Det var faktiskt en av de mest intressanta delarna. När de lade till high sensitivity-CRP i SCORE2 såg de en signifikant förbättring av modellens prestanda. De använde statistiska test som visade att modellen blev bättre på att förutsäga risk när high sensitivity-CRP inkluderades – skillnaden var tydlig och statistiskt robust.
Och de använde något som heter NRI – net reclassification improvement?
Ja, det är ett mått på hur många patienter som reklassificeras korrekt när man lägger till en ny biomarkör. Total NRI var 14,1%, med en event-NRI på 2,4% och en non-event-NRI på 11,7%.
Vad betyder det i praktiken? Att 14% av patienterna klassificeras om?
Ungefär. Det betyder att när man lägger till high sensitivity-CRP så flyttas en nettoandelspatienter till mer korrekta riskkategorier. Event-NRI betyder att bland de som faktiskt får en händelse, klassificeras 2,4% fler korrekt som högrisk. Non-event-NRI betyder att bland de som inte får en händelse, klassificeras 11,7% fler korrekt som lågrisk.
Men non-event-gruppen är ju mycket större, så den dominerar ju siffran?
Absolut, det är en viktig poäng. NRI kan vara lite svårtolkat just därför. Men även om man fokuserar på event-NRI, som är mer kliniskt relevant, så är 2,4% inte obetydligt när man pratar om en så stor population.
De gjorde ju också subgruppsanalyser. Var associationen stabil?
Ja, det var faktiskt slående hur stabilt det var. Oavsett om man tittade på ålder, kön, BMI, diabetes, hypertoni, rökning, njurfunktion, LDL-nivåer eller dyslipidemi – associationen höll.
Och de tittade på en grupp som kallas SMuRF-less – vad är det?
SMuRF står för Standard Modifiable Risk Factors. SMuRF-less betyder alltså individer som inte har några av de klassiska modifierbara riskfaktorerna – ingen diabetes, ingen hypertoni, ingen dyslipidemi, ingen rökning. Det var 15% av kohorten.
Och high sensitivity-CRP predicerade risk även hos dem?
Ja, och det är verkligen intressant. Det understryker att inflammation är en oberoende riskfaktor som kan identifiera högriskindivider även när de traditionella riskfaktorerna saknas.
Låt oss prata om begränsningar. Det här är UK Biobank, vilket innebär vissa saker…
Ja, det finns flera viktiga begränsningar. För det första är det en nästan helt kaukasisk population – 94% – så generaliserbarheten till andra etniciteter är oklar. För det andra är UK Biobank en frivillig kohort, vilket kan ge en "healthy cohort bias" – de som väljer att delta kan vara friskare och mer hälsomedvetna än genomsnittet.
Och diagnoserna är baserade på självrapportering och ICD-koder?
Ja, det finns en viss osäkerhet där. Och en annan viktig sak är att även om de exkluderade personer med känd atherosclerotic cardiovascular disease, så kan det finnas subklinisk ateroskleros som inte diagnostiserats. Det kan bidra till high sensitivity-CRP:s prognostiska signal.
Så frågan är om high sensitivity-CRP predicerar risk för att det fångar inflammation som driver ateroskleros, eller för att det är en markör för befintlig men odiagnostiserad sjukdom?
Troligen båda. Och det är inte säkert att det spelar så stor roll kliniskt – om high sensitivity-CRP identifierar högriskindivider så är det värdefullt oavsett den exakta mekanismen. Men för vår förståelse av patofysiologin är det förstås relevant.
Vad säger den här studien i relation till tidigare evidens? Du nämnde JUPITER och CANTOS tidigare.
Ja, den här studien bekräftar och utvidgar tidigare fynd. JUPITER visade att man kunde behandla baserat på high sensitivity-CRP och få effekt. CANTOS visade att direkt antiinflammatorisk behandling fungerar. Den här studien visar i en mycket större population att high sensitivity-CRP har robust prognostiskt värde och att det tillför något utöver traditionella riskfaktorer.
Något annat i studien som du tycker är särskilt värt att lyfta fram?
Ja, författarlistan är ju imponerande. Paul Ridker och Peter Libby är med – de är ju pionjärer inom inflammation och kardiovaskulär sjukdom. Och storleken på studien – nästan en halv miljon deltagare med över 13 års uppföljning – det är exceptionellt.
Det är inte varje dag man ser en kohort på nästan 450 000 personer.
Nej, UK Biobank är verkligen en guldgruva för den här typen av forskning. Och det faktum att de använde etablerade kliniska gränsvärden – 1, 2 och 3 mg/L – gör det lättare att implementera i praktiken. Vi behöver inte hitta på nya cutoffs.
Så sammanfattningsvis – stark evidens för att high sensitivity-CRP har prognostiskt värde, stabil över subgrupper, tillför något utöver traditionella riskfaktorer.
Ja, det är en bra sammanfattning.
Utmärkt. Tack så mycket för att du tog dig tid att gå igenom den här studien med oss!
Tack själv! Det var verkligen en intressant studie att diskutera.
Och för dig som lyssnar. Om du gillar podden, tipsa gärna en kollega eller ge oss en recension i appen där du lyssnar på poddar.
Ja, vi är väldigt nyfikna på vad ni som lyssnar tycker!
Det var allt för idag. Vi hörs nästa vecka med en ny studie. Tills dess, ta hand om er!
Hej då!