Episodio 49: Varón de 34 años con ictericia de las escleróticas

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 49: Varón de 34 años con ictericia de las escleróticas.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de un paciente de 34 años que acudió con su médico por tener color amarillento de las escleróticas. Durante la semana previa se sintió enfermo, con hiporexia, fiebre de 38 °C, fatiga, náusea y vómito ocasional. Observó coloración amarillenta de los ojos cuatro días antes. Percibió dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. A la fecha, consume marihuana y éxtasis con fines recreativos y tiene antecedentes de consumo de drogas inyectables, sobre todo cocaína. Refiere que no ha utilizado drogas inyectables en el último año. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, pero no puede donar sangre por razones médicas que no recuerda. Entre sus antecedentes personales no patológicos, informa que trabaja como asistente de veterinario. Solo toma ibuprofeno en ocasiones. En cuanto a sus antecedentes sexuales, reporta cinco parejas sexuales varones en los últimos seis meses y no siempre utiliza condón.

01:36
[CATHY HANDY] ¡Detengámonos un minuto para analizar el caso! Parece que el paciente tiene ictericia. La ictericia de las escleróticas inicia con concentraciones de bilirrubina de 3 mg/100 mL. La pregunta inicial es ¿por qué tiene aumento de las bilirrubinas?

01:55
[CHARLIE WIENER] ¿Qué estás pensando, CATHY?

01:58
[CATHY HANDY] Muchas enfermedades pueden causar ictericia. Sus antecedentes personales no patológicos sugieren posibles exposiciones a compuestos tóxicos o podrían relacionarse con otras causas. Se menciona el uso de drogas ilegales como marihuana y éxtasis, aunque menciona que no ha consumido drogas en el último año. Tiene una indicación que le evita donar sangre.
¿Alguien sabe cuál es? Podría ser una infección, tal vez tatuajes o viajes recientes. Tal vez tiene anemia por otra causa. Recordemos que trabaja como asistente de veterinario y se podría encontrar en riesgo de infecciones zonoticas que dependan de exposiciones recientes a animales. También se encuentra en riesgo de infecciones de transmisión sexual dado que presenta sexo sin protección, como se comentó antes.

02:49
[CHARLIE WIENER] Ampliaré la información. En la exploración física tiene mal estado general con ictericia evidente de las escleróticas. Su temperatura es de 38.2 °C, presión arterial de 110/70, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 16 con saturación de 99% con aire ambiental. En la exploración cardiaca y de campos pulmonares solo se encuentra taquicardia.
El hígado es de 15 cm a la percusión y se palpa 6 cm por debajo del borde costal derecho. El borde hepático es liso y doloroso a la palpación. No hay esplenomegalia ni estigmas de hepatopatía crónica ni edema periférico.

03:35
[CATHY HANDY] Parece que se trata de hepatitis aguda. Yo solicitaría estudios de laboratorio adicionales para incluir electrolitos, pruebas de función hepática y dada la elevada probabilidad, pruebas para hepatitis viral.

03:49
[CHARLIE WIENER] La AST fue de 1 232, ALT de 1 560, fosfatasa alcalina de 394, bilirrubinas totales de 13.4 y la bilirrubina directa fue de 12.2 con índice internacional normalizado de 2.3 y aPTT de 52 segundos.

04:12
[CATHY HANDY] El paciente presenta hepatitis aguda con lesión hepática notable y alteración de la función de síntesis. La hepatitis aguda puede tener numerosas causas. Estas incluyen virus, toxinas, hepatitis farmacoinducida, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades metabólicas, exposición al alcohol e isquemia. Si se tratara de una mujer embarazada también podrían observarse estas manifestaciones. También la pueden causar otras enfermedades infecciosas como rikettsiosis y leptospirosis.
En este escenario clínico, el paciente tiene factores de riesgo para hepatitis A, B y C, lo que incluye el antecedente de tener relaciones sexuales con varones y el uso de drogas inyectables. Se deben solicitar pruebas virales.

05:01
[CHARLIE WIENER] Las pruebas serológicas para hepatitis revelan: IgM negativa contra hepatitis A. IgG para hepatitis A, es negativa. La IgM para antígeno central de hepatitis B, es positiva. La IgG para antígeno central de hepatitis B, es negativa. Los antígenos de superficie de hepatitis B, son positivos; los anticuerpos de superficie contra hepatitis B, son negativos; y el antígeno e de hepatitis B, es positivo.
Los anticuerpos e contra hepatitis B, son negativos y los anticuerpos contra hepatitis C, son positivos.

05:39
[CATHY HANDY] Esto es muy útil. ¿Cuál es la pregunta?

05:42
[CHARLIE WIENER] La pregunta es ¿cuál es la causa de las manifestaciones clínicas de esta paciente? Y tenemos las siguientes alternativas:
A) Hepatitis A aguda
B) Hepatitis B aguda
C) Hepatitis C aguda
D) Hepatitis B crónica, o
E) Hepatitis farmacoinducida

06:05
[CATHY HANDY] Creemos que el paciente tiene hepatitis viral aguda y no hepatitis farmacoinducida, por lo que podemos descartar la opción E. La presentación clínica descrita no ayuda a diferenciar entre las opciones, ya que todas se presentan con un patrón clínico similar, aunque los periodos de incubación varían después de la exposición. Los síntomas iniciales más comunes incluyen fatiga, anorexia, náusea, vómito, mialgia y cefalea y tenemos todas estas manifestaciones.
Estos síntomas preceden al inicio de la ictericia en una a dos semanas. Una vez que se desarrolla la ictericia, los síntomas prodrómicos disminuyen. En la exploración física, como vimos en este paciente, hay por lo general ictericia obvia con hepatomegalia dolorosa. También se puede presentar esplenomegalia. En los estudios de laboratorio, se encontraría elevación de AST y ALT con concentraciones máximas bastante variables, que pueden estar entre 400 y 4 000 unidades internacionales por litro y las concentraciones de fosfatasa alcalina se aumentan en un grado mucho menor.
La hiperbilirrubinemia con concentraciones entre 5 y 20 mg/100 mL puede ocurrir principalmente con incremento en las concentraciones de bilirrubina conjugada, lo que ocurrió en este paciente, ya que se mencionó que tenía 13 mg de bilirrubina total, con predominio de la bilirrubina conjugada.

07:39
[CHARLIE WIENER] Se ha mencionado que tiene riesgo de hepatitis A, B y C. ¿cuál crees que sea el diagnóstico?

07:46
[CATHY HANDY] La hepatitis A es ocasionada por un RNAvirus que se presenta con hepatitis aguda, transmitida por vía fecal-oral. Es un estado agudo con elevación de la inmunoglobulina M que no se observa en este caso, de forma que podemos descartar la respuesta A.

08:03
[CHARLIE WIENER] ¡Muy bien, Cathy!. No tiene hepatitis A aguda porque la IgM y la IgG son negativas, ¿sugiere esto que no fue vacunado?

08:13
[CATHY HANDY] Sí. No ha sido vacunado contra la hepatitis A y no ha tenido antecedentes de hepatitis A. Basado en los valores que presentó, tiene hepatitis B aguda.

08:24
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué dices eso? Y vas a tener que explicarme cómo deduces que no ha sido vacunado contra la hepatitis B.

08:31
[CATHY HANDY] El virus de la hepatitis B es un DNAvirus con tres antígenos comunes, los cuales se valoran con pruebas serológicas para determinar el tiempo de evolución de la enfermedad. Estos son el antígeno de superficie, el antígeno central y el antígeno e, que corresponden a la proteína de la cápside nuclear producida por el mismo gen que el antígeno central, pero con diferencias inmunológicas. Pueden observarse varios patrones diferentes, lo que ayuda a identificar a qué nos estamos enfrentando.
En la hepatitis B aguda, la IgM contra antígeno central de hepatitis B, el antígeno de superficie y el antígeno E son positivos y es lo que debemos buscar en este caso. En este momento de la valoración, el paciente es muy infeccioso y disemina virus en sus líquidos corporales, lo que incluye la saliva. En etapas avanzadas de la infección, la IgG contra antígeno central se vuelve positiva al mismo tiempo que se vuelven positivos los antígenos de superficie y antígeno E.
En la hepatitis B crónica se observa el mismo patrón serológico. Si un paciente tiene infección previa sin el desarrollo de hepatitis crónica, los anticuerpos de superficie y la IgG se vuelven positivas. Sin embargo, cuando se obtiene inmunidad a través de vacunación, solo es positivo el antígeno de superficie. Los antígenos de superficie y E será negativos porque el paciente nunca fue infectado.

10:03
[CHARLIE WIENER] Estoy convencido que tiene hepatitis B aguda. El caso es muy convincente. ¿Podrías mencionar porque no se trata de hepatitis C aguda?

10:13
[CATHY HANDY] La hepatitis C es causada por un RNAvirus con seis genotipos diferentes. El RNAvirus puede detectarse en suero. No se informaron los resultados en este paciente, pero tiene anticuerpos positivos contra hepatitis C. Podría tener hepatitis C, pero dado sus antecedentes clínicos de consumo de drogas inyectables y la incapacidad para donar sangre, esto probablemente indica infección crónica por hepatitis C que hubiera impedido donaciones previas.
Se reportó que, en ocasiones, el consumo de éxtasis ocasiona hepatitis farmacoinducida, pero dados los estudios serológicos en este paciente, creo que no es el éxtasis lo que causa su cuadro clínico.

10:57
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo crees que adquirió la hepatitis B aguda?

11:00
[CATHY HANDY] Probablemente por transmisión sexual.

11:03
[CHARLIE WIENER] Tenemos una pregunta adicional. En el paciente, ¿cuál sería el mejor método para evitar el desarrollo de hepatitis crónica?
Las opciones incluyen:
A) Administración de inmunoglobulina contra virus de la hepatitis A
B) Administración de lamivudina
C) Administración de interferón pegilado más ribavirina
D) Administración de prednisona, iniciando con una dosis de 1 mg/ por kilogramo de peso por día, o
E) No hacer nada y observarlo, ya que 99% de los individuos con esta enfermedad se recuperan.

11:42
[CATHY HANDY] La respuesta en este caso es E. No se recomienda ningún tratamiento para la hepatitis B aguda en la mayoría de los individuos porque el 99% de los pacientes infectados se recuperará sin ninguna ayuda. Por lo tanto, no se esperaría que un paciente obtenga algún beneficio particular del tratamiento adicional. En la hepatitis B aguda grave se han utilizado con éxito análogos de nucleósidos lo que incluye lamivudina, aunque no hay datos de estudios clínicos que respalden este tratamiento. Se sugiere la vigilancia del paciente hasta la resolución de la infección aguda. Esto es diferente para la hepatitis C. En los casos típicos de hepatitis C aguda la recuperación no es común, como ocurre en cerca de 15% a 20% de los casos. La progresión de hepatitis crónica suele ser la regla.

12:36
[CHARLIE WIENER] Si tuviera hepatitis C aguda, ¿recomendarías tratamiento?

12:41
[CATHY HANDY] Por lo general no en la etapa aguda, pero se cuenta con varios tratamientos para la hepatitis C crónica y hay casi media docena de fármacos de administración oral, por lo general de breve duración, casi 12 semanas. Son muy bien tolerados y son muy eficaces con tasas de respuesta biológica sostenida que exceden 90% a 95%. Con frecuencia, son regímenes combinados que incluyen inhibidores de la polimerasa, inhibidores de la proteasa e inhibidores de NS5A. Estos fármacos están disponibles para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crónica. Para este paciente también deben realizarse pruebas de VIH.

13:23
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes en este caso consisten en que la hepatitis aguda puede ser causada por diversos trastornos virales y no virales que no pueden diferenciarse clínicamente. La comprensión del tiempo de evolución y la respuesta inmunitaria a las infecciones virales puede ayudar a determinar si el paciente tiene infección aguda, infección crónica o tiene antecedentes de vacunación. La mayor parte de los pacientes con hepatitis B aguda se recupera sin tratamiento.

13:52
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 339. Hepatitis viral aguda.

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[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.