”Vi hade samma patient men såg det från olika håll.” ”Jag ser att äntligen händer det något nu, men det är stora kulturförändringar vi måste igenom.” ”Det finns inga förlorare i detta - patienten bryr sig inte om varifrån vi kommer, hemsjukvård eller vårdcentral.” I Tingsryd, Region Kronoberg har man identifierat behov av samordning för att minska köer, ge bättre vård till personer som söker vård ofta och minska akutbesöken. De har satsat på tre saker: 1. vårdkoordinatorer, 2. ökad samverkan mellan vårdcentral, kommunala hemsjukvården och ambulansen, 3. kontaktvägar mellan läkare i primärvård och specialistvård - lyssna till hur de gjort och vilka resultat de ser. Elsa Bengtsson, chef hemsjukvården Tingsryds kommun, Gunilla Berg, chef och Amelie Svensson, vårdkoordinator, vårdcentralerna i Tingsryd.
Creators & Guests
What is Näravårdpodden - en podcast från SKR?
Välkommen till Näravårdpodden. I denna serie intervjuas intressanta personer som på olika sätt speglar den förändring som vi arbetar för, mot en nära vård. Vi vill genom de här samtalen fördjupa kunskapen och också visa både på det som fungerar och det som är svårt.
En podcast från Sveriges kommuner och regioner.
Gunilla:Då har vi patienter där man känner viss osäkerhet när de går hem. Och där håller vi nu på att försöka utveckla om man kan kontakt med vårdkoordinator så de blir uppfällda via vårdcentraler.
Elsa:Vi måste försöka hitta lösningar för att bli mer effektiva. Så det finns tid över för läkarna att göra det de verkligen behöver.
Lisbeth:Denna vecka fortsätter vi vårt utforskande hur den kommunala och regionala primärvården jobbar ihop I omställningen till nära vård. Och idag får vi höra mer konkret om ett förbättringsarbete som pågår I Tingsryd I Region Kronoberg. Så varmt välkomna hit Elsa Bengtsson som är chef för hemsjukvården I Tingsryds kommun, Gunilla Berg som är chef för vårdcentralerna I Tingsryd och Anneli Svensson som är vårdkoordinator på vårdcentralerna I Tingsrydrydrydrna. Välkomna!
Elsa:Tack så mycket.
Lisbeth:Tack. Vilket härligt gäng att få prata med så här en måndag förmiddag, eller strax efter lunch spelar vi in det här. Elsa, berätta lite grann om vem du är.
Elsa:Jag är sjuksköterska med lång erfarenhet inom vården. Jag blev sjuksköterska redan I slutet av 70-talet. Arbetat mest inom slutenvården och ville se något mer innan jag gick I pension så jag gick över till kommunen tvåtusen femton och jobbade som sjuksköterska och blev sen efter något år mars medicinskt ansvarig sjuksköterska. Det var I samband med pandemin och det är ju lite I den rollen som det här sambaktsarbetet börjar. Men från ett januari I år så är jag verksamhetschef för hemsjukvården I Tingsskydd.
Lisbeth:Just det. Och när du inte då jobbar, vad gör du då?
Elsa:Ja, jag är ju en kvinna som är väldigt intresserad av resa, natur, ägnar mig en hel del åt motion och kostnader jag är ledig. Jag försöker jobba proaktivt för jag är ju vid den åldern nu så jag får börja tänka på det. Och det ger mig väldigt mycket energi.
Lisbeth:Ja, det är ju aldrig för sent så det är ju verkligen att njuta av det livet låter ju underbart.
Elsa:Sen kan jag säga att jag har ju själv lite erfarenheter utav vården och jag har en dotter som har en kronisk sjukdom som också påverkar mig I mitt arbete.
Lisbeth:Påminn oss om det så får vi komma tillbaka till det här vilka perspektiv hon har med sig I sitt utvecklingsarbete också. Det är klart att det spelar roll när man är närstående och har någon anhörig som man går nära. Gunilla vem är du?
Gunilla:Även jag är sjuksköterska och har jobbat I många år lite grann I region men mestadels inom kommunal hemsjukvård, 16-sjutton år som sjuksköterska. Sedan gick jag vidare och blev chef för kommunal hemsjukvård, Dels I Växjö och sedan I Ronneby kommun I Blekinge. Vi försökte utveckla det här med nära vård och jag kände att jag ville ta ett steg till för att kunna påverka mer. Då sökte jag en tjänst som verksamhetschef I regionen. Drivande, vill att det ska hända saker, ser patienten som väldigt viktig.
Gunilla:Jag tycker att det är för stort glapp mellan patienten och vården. Jag har också erfarenhet som anhörig och det perspektivet.
Lisbeth:Vad tillbringar du din tid med när du inte är engagerad I de här frågorna och jobbar?
Gunilla:Vi då tillbringar jag och jag tycker om att vara hemma. Vi bor på landet, jag och min man. Skogen, naturen, trädgården. Umgås med vänner och våra tre söner och barnbarn som blir fler och fler. Fantastiskt roligt och en upplevelse som gör att man kopplar av och får lite distans till arbetet.
Lisbeth:Jag håller verkligen med. Hur många barnbarn är det nu då?
Gunilla:Fem, men det är snart sju.
Lisbeth:O wow!
Gunilla:Förhoppningsvis om allt går bra.
Lisbeth:Finns de nära också så att du hinner
Gunilla:Vi har en familj nära här I Växjö och sedan har vi två I Stockholm.
Lisbeth:Härligt! Emelie, berätta vem är du?
Emelie:Jag är specialistsjuksköterska vård av äldre Arbetat inom den kommunala vården I Blekinge innan jag kom till Region Kronoberg. Jag var färdig sjuksköterska sedan tvåtusen sex. Anledningen till att jag sökte denna tjänsten just som vårdkoordinator var att jag gillar samverkan. Jag har också arbetat fackligt I Vårdförbundet där det också handlar om just samverkan. Det var den här tjänsten som lockade mig helt enkelt till att komma till Region Kronoberg.
Lisbeth:En vårdkoordinator, vad är det för någonting? Samordningssjuksköterska
Emelie:samordnar vården både mellan regionen och den regionala kommunala och regionala primärvården.
Lisbeth:En fast vårdkontakt också eller? Ja det är det med. Vad gör du då när du inte?
Emelie:Jag bor med make och har två tonårstöttrar som har mycket aktiviteter som ridning, fotboll och gymnastik. Så jag är mycket delaktig I det.
Lisbeth:Jag har en liten hund också. Hör du dig? Ja, men hundar är vårt tema I Nära Vårdpodden. Vad har du för hund? En dansvensk gårdshund.
Lisbeth:Vet ni vad jag tänker på när jag hör er berätta om vilka ni är? Vilka gränsgångare ni är? Ni har jobbat både I kommun och region och gått åt lite olika håll. Det där är ju intressant. Det måste ju ändå gett er en hel del perspektiv.
Lisbeth:Eller vad säger ni? Är det någon som Berätta vad har ni sett?
Elsa:Ja men vi kompletterar ju varandra bra med våra bakgrunder, absolut.
Lisbeth:Gunilla vad skulle du säga?
Gunilla:Jag sökte ju detta jobbet för att jag var nöjd med samverkan mellan kommunen och regionen. Det kändes som att det var väldigt mycket väggar och stuprör och man skötte var och en sitt egna och då tänker jag att om jag går på andra sidan så kanske vi kan göra någonting åt det och få ihop det här och ta bort gränsdragningarna och utgå ifrån patienten och vad som är bäst för patienten.
Lisbeth:Jag tänker själv att tänka att att prova vara också på I den andras verksamhet om man nu inte kan byta tjänst, alla kanske inte får möjlighet till det att ändå vara, kanske göra någon typ av mer än studiebesök, att jobba I varandras verksamhet, att förstå på något sätt på riktigt. Det tror jag spelar stor roll för eller det är övertygad om. Om ni skulle säga vad ni har för relation till omställningen till nära vård, hur ska ni beskriva den? Vill du börja igen Elsa?
Elsa:Ja, vi fick ju ett
Elsa:erbjudande från SKR I vår ledningsgrupp gick en utbildning I omställningen till god och nära vård, vilket var väldigt bra och gav mycket input och tankar och var verkligen en bra och ingången till att vi påbörjade samarbetet. Men att jag har jobbat mycket med kvalitet, kvalitetsuppföljning och arbetat mycket med och ser förändringar, ser saker som hände och omställningen till en god och nära vård kunde lösa mycket utav det med god samverkan.
Lisbeth:Du sa någonting också om pandemin där som var ju en start. Säg något om det. Vad gjorde pandemin för er samverkan?
Elsa:Där startade väl den riktigt
Elsa:nära och mer kontinuerliga samverkan, för Redan I inledningen av pandemin så jobbade jag som mars I hade vicomöten med vårdcentralen där vi stöttade varandra, stämde av och hjälpte hela vaccinationsdelen som var en stor bit I pandemin, jobbade vi tillsammans. Innan Gunilla blev verksamhetschef så jobbade vi nära under pandemin.
Lisbeth:Gunilla, du då vad är din relation till omställningen till nära vård och varför driver det här dig?
Gunilla:Jag tror att jag under många år har velat jobba för att patienter ska kunna vara hemma när man är dålig eller välja den möjligheten. Det har ju känts ganska tungrott även om vi har hittat egna lösningar och jobbat för det. Så jag ser ju verkligen att äntligen händer det någonting nu. Men det är ju stora kulturförändringar vi måste igenom. Men nu händer det ju och nu ska vi göra och det är den enda vägen att gå.
Gunilla:Men jag har nog känt det ur patientperspektivet egentligen nästan så länge som jag har jobbat både som sjuksköterska och chef att behovet finns och möjligheterna finns men vi får inte alltid till det I våra egna organisationer. Det är inte alltid patienter som är problemet utan det är kanske vårdgivarna emellan.
Lisbeth:Precis, det här fokuset vi egentligen har på varje organisation för sig istället för att utgå från människan. Amelie, din relation till omställningen, hur ser den ut?
Emelie:Nej, men jag håller väl med Gunilla I det hon sa tidigare. För mig handlar det om personcentrerat arbetssätt. Att det handlar om kontinuitet och en sömlös vård för våra patienter.
Emelie:Det är
Emelie:det för mig, nära vård. Jag drivs också av att patienterna ska få vara hemma om de önskar dig I sin trygga miljö.
Lisbeth:Har du en särskild roll som äldresjuksköterska med den specialistutbildningen just för vård av äldre eller hur ser din roll ut?
Emelie:Sen har jag ju den erfarenheten från den kommunala hemsjukvården från Blekinge då tidigare så vet jag att patienterna ofta känner sig mer trygg I den egna hemmiljön och kunna få vård där, vård och omsorg där hemma. Om vi kan erbjuda det att få till det om våra olika instanser. Det handlar inte alltid bara om vård utan även om omsorgen runtomkring. Ja verkligen. För den enskilda människan
Lisbeth:är det inte alls säkert att man heller ser skillnader eller tänker: Det här är hälso och sjukvård, det här är omsorg. Utan man vill ju få ett liv som fungerar. Nu får ni berätta för oss som lyssnar vad är det som ni har gjort och gör I Tingsryd? Och hur startar det hela? Vem känner att ni vill börja?
Elsa:Jag brukar ju börja berätta lite om detta så jag kan göra det idag också. Det började ju med så klart den här utbildningen, SKR, och I den utbildningen fanns ju inte vårdcentralen med då. Men jag tog snabbt kontakt med vårdcentralen för vad vi skulle kunna göra tillsammans och det ihop med att vi hade mycket med avvikelser som gick igenom de olika vårdgivarna och där vi kände göra någonting bättre för våra patienter för att få patienterna I fokus. Det var också så att regionen startade en Link-utbildning och Link det är ju regionens kontaktyta från slutenvården till den regionala primärvården och den kommunala hemsjukvården. Vi hade mycket avvikelser och såg möjligheten att profession, en från varje profession på utbildningen som regionen anordnade.
Elsa:Här öppnade det verkligen ögonen för oss och vi insåg I vår kommun hur mycket vi kunde göra för att förbättra för dem vi är till för, och hur vi kunde påverka omställningen till en god och nära vård. Då började samarbetet ta fart med vårdcentralen Det startade väl mer ordentligt och handkraftigt när Gunilla tillträdde som ny chef på vårdcentralen. Då var det två eldsjälar som träffades och vi kunde jobba väldigt nära och intensivt ihop med våra kollegor såklart I kommunen och på vårdcentralen.
Lisbeth:Men innan jag släpper in dig Gunilla eller frågar dig så tänkte jag vad de här avvikelserna, vad kunde de handla om? Vad var det som inte funkar?
Elsa:Kommunikationen först och främst brast ju väldigt mycket. Att det är ingen tydlighet för patienten vi ska ansvara för vad. Men också att ambulans kunde bli utkallad och ambulansen gjorde en annan bedömning och man tyckte annorlunda än hemsjukvården. Man hade olika synpunkter. Man insåg att man verkligen behövde jobba tillsammans, för vi hade samma patient, men vi såg saker och ting från olika håll.
Elsa:Och många mångsökare såklart, som sökte vård om och om igen, och det var återkommande problem som tog mycket av våran tid.
Lisbeth:Viktiga saker om man tänker var om man ställer sig till patientens perspektiv och ser hur det här säkert påverkar. Gunilla, du var ganska nyträd som chef på regionens sida. Berätta från ditt perspektiv.
Gunilla:Ja, jag hade gått den utbildningen I SKR redan I Ronneby så jag hade den med mig vilket jag tyckte var jättebra. Vi hade påbörjat en del där men när jag kom till Kronoberg och kom på vårdcentralen så upptäckte jag hur hårt man jobbade och hur många patienter man tog hand om. Men man löste ju bara det akuta här och nu. Det fanns inte någon samordning, patienter sökte väldigt ofta till oss för diverse symptom, fick hjälp och sedan kanske det dröjer en vecka innan man kontaktade vårdcentralen igen. Vi var med på att man satt och tittade på vilka patienter vi hade på sjukhuset och så satte man I fast vårdkontakt men den vårdkontakten hade ingen betydelse varken för oss eller för patienten det var bara formalia.
Gunilla:Sånt tycker jag är jättejobbigt, det har jag jättesvårt för att förstå. Jag blev inbjuden när vi började träffas I samband med Linkutbildningen Elsa och jag Vi började prata om våra patienter och invånare Vi såg att det var många som sökte både vårdcentralen och den kommunala hemsjukvården Vi behövde hantera detta på ett bättre sätt och samordna oss, vi behöver prata om de som var inlagda på sjukhuset. Jag upplevde att vårdcentralen hade stått utanför, vi har ju trots allt det är läkare vårdcentralen som måste vara involverade när patienten kommer hem eller försämras eller så. Vi behöver vara med på ett helt annat sätt. Det var då vi började med vårt samarbete.
Gunilla:Vi tittade på vad vi behövde och hur vi kunde träffas och mötas kring de här frågorna. Detta var på den lokala nivån, samtidigt så var jag med I en arbetsgrupp I Region Kronoberg med Linda Hördegård som höll ihop den nära vården I hemmet där vi tittade på olika områden och ett av de områdena var att vi såg ett behov av en vårdkoordinator på varje
Lisbeth:vårdcentral.
Gunilla:Det uppdraget tänker jag att Emily kan beskriva lite mer. Vi hade också kommit fram till att vi behöver samverkan mellan regional och kommunal primärvård och ambulansen. Vi behöver hitta kontaktvägar på läkarnivå mellan primärvårdens läkare och sjukhusets läkare, specialistvården. Snabba, enkla kommunikationer där man kan få svar på frågor, råd och hjälp. Vårdkoordinator har vi på I stort sett de flesta vårdcentralerna idag, vi behöver fortsätta utveckla den rollen.
Gunilla:Vi var först ut här I Tingsryd med samverkan mellan ambulans, hemsjukvård och vårdcentral. Vi började bara för några veckor sedan. I kontaktvägarna på läkarnivå kommer ett förslag till det I det lokala med våra träffar mellan vårdkoordinator och linkansvarig I kommunen tillsammans med rehab möten som Ammelie kan berätta om. Vi har också på chefsnivå nivåer varje vecka träffats I det här utvecklingsarbetet, avdelningscheferna på vårdcentralerna, jag som verksamhetschef, MAS som verksamhetschef I kommunen. Det tror jag är en framgång för vi har kunnat se små förändringar, det som har skavt har löst sig den veckan vi har gjort någonting åt det.
Gunilla:Vi har också hittat fler saker som vi kan utveckla, som har varit stor framgång med. Vi har löst mycket på de där veckomötena.
Lisbeth:Hur många chefer träffas
Gunilla:då? Vi träffas digitalt, vi har avsatt två timmar, ibland håller vi på tjugo minuter ibland håller vi på två timmar. Vi har skapat gemensamma utbildningar för vår personal kring palliativ vård och kring vad är det mer vi har gjort Elsa och flika.
Elsa:Ambulanssamverkan var ju en sådan att har man utbildningen tillsammans så har man samma ingång I ämnet och man kan på sittande board se vad kan vi göra bättre tillsammans för att förbättra just det här området och det ämnesområdet. Det var bland annat SKR:s utbildning för att minska antal äldre till akutmottagningen som vi bjöd in chefen för ambulansen och ambulanspersonal. Tillsammans lyssnade vi av och kunde då på sittande board bestämma oss för att vi tillsätter en arbetsgrupp och vi startar. Vi gör en utdragsbeskrivning och vi startar ett arbete här för att öka vår samverkan.
Lisbeth:Vi pratar ju väldigt mycket idag om att systemet, om man tar systemet kommun och region ihop behöver sina platser, sin ledningsstruktur. Egentligen tänker jag att det ni har byggt på någon typ av mesonivå och ledningsstrukturen mellan kommun och region, de här chefsmötena. Men hur många chefer blir det som träffas då?
Elsa:Det är ju tre inklusive Gunilla från vårdcentralen och vi är två verksamhetschefer för hemsjukvården. Min kollega hon ansvarar då för rehab och nattsköterskorna och jag den övriga hemsjukvården. Sedan är det en MAS också som då är delaktig.
Lisbeth:Gunilla, du sa det här att det fanns någon typ av fast vårdkontakt på pappret men det var inte något mer som egentligen hände för patienten. Och sen valde ni då att bestämma att ni ska vårdkoordinator. Ser ni någon skillnad på just, om jag bara är I begreppen en vårdkoordinator och fast vårdkontakt? Det kanske är Amelie eller du, ni får svara vem som
Gunilla:Jag kan bara säga, så ska jag släppa in läsa där Amelie, jag kan säga vi hade ett enormt tryck I TeleQ
Gunilla:av patienter som
Gunilla:ringde ofta till oss, var mångsökare och när Emelie kom in som vårdkoordinator och tog den kontakten med dem så minskade det, då blev hon den fasta vårdkontakt. Vi kan också se att både de fasta vårdkontakt och fast läkarkontakt har väldigt stor betydelse. Men det är inte så enkelt egentligen för vi kan utse det. Men vi måste också jobba med det sedan så att man verkligen tar kontakt med sin fasta vårdkontakt och att man får kontakt med sin fasta läkarkontakt.
Gunilla:Det är
Gunilla:en utmaning. Så vi är I början på den här resan och vi kan känna att genom att vi fick våra vårdkoordinator, för vi har Sara I Röjd också som är en lite mindre vårdcentral, så har man ökat tillgängligheten och kontinuiteten. Patienter upplever ju att när man har varit I kontakt med sin vårdkoordinator så får man ju hjälp med det man behöver. Då kan det vara ganska breda områden Jag tänker rollen som vårdkoordinator kan väl du kanske skriva lite bättre Emelie
Emelie:Ja! Jag tillträdde ju I juni månad och då var jag ju först ut I Region Kronoberg. Mitt första ansvar var egentligen för att jobba med länken. Det här kommunikations mellan kommunen och regionen. Och då har vi två I veckomöten som jag tog över efter Elsa och Gunilla hade startat där vi har utökat det till två dagar I veckan.
Emelie:Och där sitter ju jag som vårdkoordinator och Sara som är I Ryd Sitter biståndshandläggare från kommunen och sen är det då linkansvarig sjuksköterska. Och sen är det rehab också, en arbetsterapeut som sitter där. Så då går vi igenom inneliggande patienter så att det blir tydligt för vem som ska ansvara för I samband med utskrivningen så att alla vet vem som gör vad. Vi planerar om det är aktuellt att göra en SIP och patienten om patienten vill det. Fråga patienten via länken om det är samtycke till att vi anser att det finns ett behov av en SIP.
Emelie:Man kommer på lite efterhand I samband med vårdkoordinator när man fick fick tjänsten att det fanns ju då som Gunilla sa ett behov av de här mång sökarna som ringde mycket via ett teleQ. De skulle få en fast vårdkontakt och få samma person så de skulle kunna känna en trygghet när de sökte vården och inte har olika vårdkontakter. Så det blev ju jag som blev den fasta vårdkontakten och jag upplever också att de söker mindre vård utan de hör av sig när det finns behov. Då har de direktnummer till mig I så fall. Eller så har jag uppföljningskontakt med dem.
Lisbeth:Är det vissa patienter, särskilda patienter, det är de som är mångsökare eller hur kan man få dig som fast vårdkontakt?
Emelie:Där det finns behov av samordning. Eller där det finns behov av trygghet. Alla patienter behöver ju en trygghet men alla patienter behöver kanske inte hjälp med samordningen
Lisbeth:Någonting som jag har stött på ganska mycket nu för jag delar verkligen er bild av att det här med den fasta kontakten och med det här att kunna komma till en person som man känner till spelar stor roll för tilltron till primärvården, för trygghet. Men en svårighet som jag ibland stöter på och det är att den vårdkoordinerande person alltså fasta vårdkontakt eller vårdkoordinator behöver känna att man har mandat att också koordinera för att det kan ju hända att den här personen behöver kanske hjälp med att få ihop sina kontakter. Det kan ju vara både på vårdcentralen och I kommunen eller till och med med specialistvården. Hur gör du det?
Emelie:Först och främst måste jag få ett samtycke av patienten att jag får hjälpa till att koordinera. Sen tänker jag att det inte är så lätt för våra patienter alltid de vet inte alltid skillnaden Vad vårdcentralen kan göra, vad hemsjukvården kan göra, vad en fysioterapeut och en arbetsterapeut. Då hjälper jag egentligen dem att ta kontakt med dem som de behöver om de inte själva vill ta kontakten. Så försöker jag erbjuda den kontakten och istället att den professionen tar kontakt med patienten. Eller så kanske det finns behov av en planering gemensamt.
Emelie:Då sätter vi oss tillsammans I så fall de olika vårdaktörerna för att göra en planering så att patienten också får sin plan I handen på vem som gör vad I processen.
Lisbeth:Just det. Men du har inte märkt att det har varit svårt när du ringer till någon annan profession och säger att jag har en patient här som skulle behöva dina tjänster eller att du kontaktade att det har varit en svårighet I det att på något sätt koordinera inne I systemet?
Emelie:Nej det tycker jag inte. Sen kanske jag har fördelen också att jag jobbat Jag kan ju inte jag kan ju den kommunala sjukvården kan ju lite när det gäller biståndshandläggare, kanske när det gäller ekonomiskt. Man har ju ändå den insikten från sitt tidigare arbete tänker jag så man vet om var man kan få stöd och hjälp. Jag tänker att jag ringer och frågar var ska jag vända mig här tänker jag. Ibland är det mycket samordning kanske kring en patient som kan ta en hel förmiddag.
Emelie:Men sen när man bara har sått upp alla de här knutarna så är det mycket lättare att jobba vidare till nästa patient också när man har etablerat de här kontakterna. Så det känner jag inte.
Elsa:På de här Link-mötena vi har så brukar vi också samordna lite där det finns kommunala representanter. Eller hur?
Emelie:Ja, det stämmer. Jag jobbar med äldreomsorgen då så vi kan ju vara patienter som kanske avslutas via hemsjukvården Men som kanske behöver följas upp via äldreomsorgen eller av mig som vårdkoordinator. Och sen är det tvärtom där jag har av mig via äldreomsorgen. Det är ju alltid utifrån patientens samtycke såklart. Men att då ta kontakt med hemsjukvården eller rehab eller biståndshandläggare där patienten kanske behöver stöd av dem.
Emelie:Det är fantastiskt de här mötena två gånger I veckan. Även om vi har kontakt där emellan så skapar det sådana förutsättningar. Det är femton minuter två gånger I veckan så att det går ju snabbt och de är effektiva men det är ju Elsa och Gunilla som ligger grunden till det så jag har bara tagit över ett vinnande koncept för min del Så nej det är jättebra
Gunilla:Jag tänkte jag vill bara fylla på med att vi har en god kontakt med specialistvården och sjukhuset också kring det här för det är väldigt uppskattat när man har en väg in till vårdcentralen. Det håller vi på att utveckla och spinna vidare på. För alla patienter vill ju inte eller är I behov av kommunal hemsjukvård. Då har vi patienter där man känner viss osäkerhet när de går hem. Där håller vi nu på att försöka utveckla om man kan kontakt med vårdkoordinator så de kan bli uppföljda via vårdcentraler.
Gunilla:Man har också på sjukhusen nu, jag tror nästan alla kliniker har utskrivningssamordnare som håller I utskrivningen och då blir också en länk ut till vårdkoordinator. Där får vi faktiskt till oss att det är lätt att skriva ut I Tingsryd för man har en fungerande samordning mellan kommunen och vårdcentralen. Det är kul när det sprider sig lite utanför vårt egna här nu. Amelie och jag var också på ett läkarmöte på Medicinkliniken och berättade om vårt arbetssätt och där gör vi läkaren säger äntligen hände det! Och det tycker jag verkligen han hade efterfrågat under många år.
Gunilla:Så det är roligt.
Lisbeth:Ja, men verkligen. Ja, jag säger också äntligen eller jag tycker eller äntligen, jag säger wow säger han när jag lyssnar på vad ni gör. Vill ni fylla på lite mer kring ert arbetssätt?
Emelie:Jag kan väl bara säga att jag ringer alla patienter också som har varit inneliggande de patienterna som vi har I det gemensamma systemet inom en vecka just för att det kan vara frågor som uppkommer efter utskrivning som man inte funderade på I samband med sjukhusvistelsen. Erbjuder ju alltid en telefonkontakt från vårdcentralen om man inte har en etablerad kommunal sjuksköterskekontakt. Just för att inte man ska falla mellan stolarna eller så.
Lisbeth:Och det måste ju vara otroligt värdefullt för det är klart att man funderar på massor som man tyckte var klart när man skrevs ut men som inte blev så klart när
Emelie:man kom hem. Oftast är det alltid någonting som man vill stöd eller hjälp med. Någon kontakt man vill
Elsa:Jag kan väl också nämna att vi har ju I vår samverkan mycket funderingar och skapar rutiner och arbetssätt för hur vi ska effektivisera vården. Vi blir inte fler, vi arbetar med befintliga resurser och vi måste försöka hitta lösningar för att bli mer effektiva. Så det finns tid över för läkarna att göra det de verkligen behöver och det är ju bland annat de här årliga behandlingarbesöken, det blir tydligt vilka är det vi ska skicka till akutmottagningen? Vilka är det som vill den goda omvårdnaden I hemmet bara? Så vi verkligen har patientfokuset.
Elsa:Vad vill patienten och att detta blir tydliggjort för alla som arbetar runt omkring och kunna skapa en trygghet för dem. Det jobbar vi väldigt mycket med och här har du Ameli som vårdkoordinator blivit en viktig del I länken mellan den kommunala hemsjukvården och den regionala primärvården. För våra läkare inte alltid räcker till och att Vi skickade tidigare meddelande och frågor I mäss än det tar ju mycket av läkarens tid att ett stressmoment. Då ändrade vi rutinerna och går via vårdkoordinaten istället. Det är ju också så att vi som sjuksköterska kan stödja varandra och hjälpa varandra I frågeställningar, som också är väldigt värdefullt allt måste ju inte gå till läkare, men såklart att mycket måste gå via dem, men vi kan ju också stötta och hjälpa varandra över
Gunilla:Det arbetssättet tror jag har varit väldigt framgångsrikt. Jag tror att du löser sjuttiofem eller kreagerar de ärenden som kommer från hemsjukvården, anmäler kanske till sjuttiofem procent, löser det. Och det som verkligen behöver komma till läkare gör det. Det är precis som du säger Elsa, det handlar ju om kollegialt stöd och
Lisbeth:hjälp.
Gunilla:Vi jobbar ju prestigelöst. Amelie du är ju ute på hembesök ibland. Ibland tillsammans med den kommunala hemsjukvården och ibland själv när det är bäst för patienten. Vi får hjälp av den kommunala hemsjukvården när en patient kanske inte orkar ta sig till vårdcentralen just idag för att man behöver göra en bedömning I hemmet. Det tror jag är viktigt de här stegen där vi känner att vem jag Det finns ingen förlorare I detta, det finns bara vinnare för att patienten får en bedömning och en hjälp och bryr sig inte så mycket om personen kommer ifrån vårdcentralen eller den kommunala hemsjukvården.
Gunilla:Där man får hjälp och insatser.
Lisbeth:Det verkar som att kommit över det här som någon puckel av gränsdragning och rädsla att om vi gör det här, ja men hur ska det? Det kanske vi får ta på oss mer än vad vi egentligen skulle. Och allt det här som försvårar samarbetet och det låter så enkelt när ni pratar, men vad har varit deras svårigheter? Har ni mött hinder under resan?
Elsa:Det var väl lite I början kan man väl säga att få alla att samma fokus, samma ingång, att se till patientens bästa. Utbildning krävs det ju alltid. Det tar tid med förändringsarbete att förändra och se effekter. De här link-mötena har ju antingen både jag och Gunilla eller någon av oss fått vara med en stor del under första halvåret för att lotsa för att man tyckte inte att man såg några problem eftersom det var det var ingen som behövde oss. Men när vi tittade lite djupare på de olika fallen så fann vi ett stort behov av samordning.
Elsa:Så utbildning, återkoppling, uppföljning, att man hela tiden pratar om det och gör det levande. Det är ett ständigt återkommande ämne på våra möten. Hur går det I vår samverkan?
Gunilla:När man ser effekt av någonting så är det mycket mycket lättare. När vårdkoordinatorerna kom in och tog över de här patienterna som ringer väldigt ofta så såg man att det var en jätteeffekt för vårdcentralen och för patienten också. Men det är ju utmaningar. Det tampas vi ju med lite hela tiden. Det är mycket som många tycker att det fungerar.
Gunilla:Men vi kan ju inte låta det vara eftersom vi aldrig räcker till utan vi måste göra det bättre. Vi pratar och lyfter de goda exemplen är väldigt viktigt. Att man ser vad det kan få för effekt när vi gör på detta sättet. Jag tänker också att en del I det här med rutinhälsa. Vi gjorde ett nytt arbete kring receptförnyelse.
Gunilla:Det flödade in mycket receptförnyelse till vårdcentralen. Undersköterskorna fördelade ut det till läkarna och de satt varje eftermiddag med stora listor. Nu gör vi så att det går till en sjuksköterska. Sjuksköterskan jobbar med en checklista. Tittar på om det är fler läkemedel som ska förnyas?
Gunilla:Behöver provet? Här behövs ditt läkarbesök? Titta på helheten, göra allt grundligt. Sedan går det till läkaren och då kanske både prover och besök är inbokat. Man kan ta helheten och göra det ordentligt.
Gunilla:Förhoppningsvis så klarar sig patienten ett år. Annars kanske man har ringt om två veckor för ett nytt recept. Den rutinen överför vi ju till den kommunala hemsjukvården och hemsjukvården sjuksköterskor jobbar på samma sätt. Då har vi friort läkartid som kan gå till bättre bedömningar och planer för våra svårt sjuka I hemmet.
Lisbeth:Har du mött någonting som har varit svårt under den här resan, Emelie?
Emelie:Nej men det tycker jag att det är bara mer att jag hittar mer och mer saker som vi kan förbättra och förändra under tiden. Uppdraget kanske blir större och större men det är ju så fantastiskt roligt med den här utvecklingen känner jag. Just det här samarbetet emellan varandra Patienterna är ju otroligt mycket nöjda och tacksamma när de får hjälp med den här samordningen. Jag känner mer att det är bra också. Jag medverkar ju på remissgenomgångarna med läkarna En gång varje vecka och då kan det vara patienter som kanske annars skulle bokas på ett läkarbesök men där jag kanske tar den första kontakten.
Emelie:Jag kanske har följt patienten I länken, jag kanske kallar patienten till äldreomsorgen om det är det eller bara på ett första besök för att samordna vilket behov den har och om det finns behov av ett läkarbesök. Där har vi också utvecklat vårdkoordinatorrollen tänker jag på vårdcentralen att man medverkar på de här remissgenomgångar med läkarna. Men annars tycker jag bara att det ser positivt med mer grejer som ska kunna förändras framöver. Vi har något varje vecka nästan som vi diskuterar ju.
Gunilla:Så är det.
Elsa:Det finns hela tiden infallsvinklar. Nu inför sommaren ska vi jobba lite mer med hur vi ska använda skörhetskattningen för att kunna möta upp de behoven som man har när man hamnar högt eller lågt. Man får sjua och åtta I skörhetskattning de här riktigt sköra äldre som vi har att vi tidigt börjar planera för dem den palliativ vården med brytpunktssamtal och så. Vad vill jag egentligen? Hur vill jag min sista tid I livet?
Elsa:Innan det är för sent. Innan jag blir så dålig så jag kanske inte själv kan påverka min sista tid I livet för det är ju också väldigt viktigt att man kan det. Här kan vi hjälpas åt och alla professioner runt patienten kan prata om det. Men det blev läkaren som samordnar det. Här har vi haft gemensamma utbildningar så att vi tillsammans med din sjukvårdssläkarna och vårdcentralerna så att vi kan jobba ihop I det här.
Elsa:Visst är det så det finns ju så mycket vi kan göra tillsammans Vi börjar prata om såren riksår. Här kan vi också göra mycket ihop. Vi har mycket sår och det kostar mycket pengar och lidande för den enskilde att behandla såren rätt, ställa diagnos tidigt. Det kräver ju lite utbildning och kunskap och samverkan oss emellan att få till det.
Lisbeth:Jag måste ju säga om man lyssnar på er, det är så härligt ändå att ni beskriver att nej, det är inte de stora motgångarna. Gångarna, det är inte de jättestora svårigheterna. Ni har som kommit I en spiral av att det fungerar och det är väl ett viktigt budskap också till alla som lyssnar att var inte rädd att starta det här samarbetet för att det leder till en positiv spiral och en utveckling.
Elsa:Ja verkligen.
Emelie:Det är en uppskattning både av sina kollegor tänker jag. Och från våra patienter Allting är ju bara vinnande man får ju energi bara av den Anledningen tycker jag till att alla är förbättrad arbetsmiljö tycker kanske kollegor och patienterna känner ju att de får en sömlös vård och att vi försöker hjälpa till att samordna det även om det är kommunal eller regional primärvård så hjälps vi åt.
Lisbeth:Jag funderar på politikernas roll I det här får de rapporter av er om det här arbetssättet? Hur kan de på något sätt stödja den här omställningen?
Gunilla:De har varit på besök och lyssnat på oss precis som vi berättade här. Det var Emelie och jag och berättade för våra politiker härifrån denna regionen och de är ju imponerade och tycker att vi är helt rätt ute så vi får bra stöd där tycker jag. Vi ska ju till politiker I kommunen nu snart Elsa.
Elsa:Ja, det är till pensionärs rådet inom kommunen. De kommunala politikerna har blivit informerade, involverade och stödjer arbetet så klart. Det gör de. Nu, det är den här vickan Gunilla träffa de kommunala pensionärsrådet här I kommunen och det gäller ju vårt arbete. Visst det är ju jätteviktigt och visst har vi stöd ifrån dem.
Elsa:Det har vi.
Lisbeth:Har ni någon särskild uppföljning eller följer ni indikatorer eller parametrar eller någon kvalitativ uppföljning?
Gunilla:Vi har ju lite hjälp med det och ska titta på det. Det är lite svårt att följa upp men vi tittar ju på besök på sjuläkarcentralen, besök på akuten återinläggningar, hur många som ringer till TeleQ och så vidare. Det finns ju några sådana parametrar som vi kan följa. Så att det är viktigt att kunna mäta det här när vi nu gör så stort arbete.
Elsa:Men du berättade Gunilla att ni ganska tidigt ändå kunde se att samtalen minskade I TeleQ när det gäller våra mångsökare.
Gunilla:Det har de gjort och vi kan ju också kolla nu för det är väl ett år sedan jag tittade på hur många mångsökare vi hade. Vi kan ju se hur många vi har idag. Det kan ju komma ju nya förstås. Så vi försöker mäta och se så att vi på något sätt
Elsa:kan Mycket handlar om mjukvara, det gör det ju, att skapa trygghet för den vi är till för med kontaktvägar och så. Vi har ju haft mycket SIPar från början när vi gick in I vår och startade våren tvåtusen tjugotvå, men hösten tvåtusen tjugotvå det var då vi satte igång med våra LIK-möten och då kan vi väl säga att vi hade haft lite SIPar inom kommunen, speciellt mot psykiatrin för de har varit lite duktigare och mer på, men ni på vårdcentralen hade inte initierat några SIPar, men nu när vi tittar så har vi ju uppemot ett hundratal SIPa och så många som är tillfrågade men som avböjt men det är bara det att våra patienter får en samordnad individuell plan för sin rehabilitering eller för sin sjukdom och speciellt när man är kronisk sjuk betyder ju otroligt
Lisbeth:mycket. Verkligen. Jag tänker också det ni är inne på det här att allt kommer inte att gå att mäta på det traditionella sättet. Du var inne, Amelie, på det här med tryggheten men också arbetsglädje och medarbetarnöjdhet. Använda de medel vi har för att följa upp men också berätta de här berättelserna ni gör.
Lisbeth:De tror jag är jätteviktiga också för politiker att känna att ja men jag vågar tro på det här, jag vågar satsa, vi behöver inte vaka vår gräns för vi är bara vinnare. Jag tänkte att vi började I början med att en drivkraft hos både dig Elsa och dig Gunilla är också ett perspektiv från livet och att vara anhörig. Vill ni säga något om det? Vad tror ni att det har betytt för ert engagemang?
Elsa:Ja, jag kan väl säga att När man har anhörig med kronisk sjukdom så inser man ju verkligen vikten av att man ser helheten, att man ser hela individen. Att man inte behandlar olika organ. Det är ju en stor drivkraft att försöka implementera det överallt, att man verkligen gör det och jag tycker nog att vi har blivit bättre på det, men det I sig är ju en väldigt stor drivkraft och att man samordnar saker. För mig är ju det I en anledning god och nära vård, Att vården bedrivs där jag befinner mig. Att den samordnas så att jag inte ska behöva orka många gånger till sjukhus för olika saker istället för att vi ska försöka samordna det runt patienten och se utifrån patientens behov.
Elsa:Det är ju verkligen från ens egna erfarenheter och en stark drivkraft att jobba vidare med det här för att få till det. En sådan sak är vår ambulanssamverkan där vi hade lite avvikelser först I kommunikationen mellan ambulans och kommuner och där vi nu har fått till ett arbetssätt där vi kan stötta och hjälpa varandra för att ge våra kommuninvånare en trygg och säker vård på rätt vårdnivå.
Lisbeth:Gunilla vad tänker du om det här med?
Gunilla:Jag skulle vilja sprida det här med att alla som jobbar inom vården skulle förstå hur mycket små detaljer betyder och bemötandet av sjuka personer. Att man verkligen tänker på det för det är så sårande ibland om man inte blir bemött på ett korrekt eller bra eller tydligt sätt ibland. Jag hade en anhörig som låg på en intensivvårdsavdelning. Jag kan säga att jag har aldrig hört så mycket fikassnack om vad man skulle fika om med dag för dag. Det är otroligt frustrerande när man ligger där och nästan svävar mellan liv och död.
Gunilla:Såna små saker. Nu är det ett antal lås men det är små saker som vi inom vården kan tänka på. Ett leende, en fråga betyder så oerhört mycket. Skulle jag också vilja säga att det är inte så lätt att söka vård. Ibland vet jag inte ens själv hur jag ska komma till och jag har jobbat I hela mitt liv inom vården.
Gunilla:Jag kan bli oerhört frustrerad. Hur ska då våra sjuka personer som verkligen behöver hjälp kunna lyckas med detta? Vi behöver öppna upp och vara tillgängliga på ett helt annat sätt.
Lisbeth:Vi har jobbat för länge med att hela tiden tänka att vi ska stänga igen för att vi är rädda att vi ska få för mycket att göra och det är så fel väg att gå. Anneli, när du hör Gunilla, jag vet inte vad du har för egna erfarenheter, men vad tänker du när du lyssnar på deras drivkrafter?
Emelie:Nej, men det är väl de anhöriga tänker jag. Det är de jag kanske möter eller de patienterna jag möter som jag försöker hjälpa till. Det kan ju vara att man har upplevt ett stort missnöje, att man känner att man söker för den saken på ett ställe och sen så tar man den och sen så tar man nästan men ingen som hjälper till med själva samordningen runt omkring. Det är den jag vill hjälpa till att bistå med för att man ska känna en ökad trygghet och en förbättrad upplevelse. Och sen försöka framhäva det friska eller de resurserna man har hos patienterna och närstående också.
Emelie:Jag förstår precis deras känsla men det är det som är tanken att jag ska försöka stötta med om man har behov av det.
Lisbeth:Ja, jag fortsätter säga wow, jag tycker att det arbete ni gör visar så tydligt dels att vi kan göra de här omställningarna om vi tar sats och vill och att det är så många vinnare, det finns bara vinnare. Vi kan inte heller vänta och göra något och inte göra det här. Så vi ska börja avrunda det här samtalet och jag vill fråga er vad nära betyder för er, Anneli, om du fick börja? Vad är nära för dig?
Emelie:Då tänker jag på vad som är viktigt för just den jag möter. Att ställa frågan: vad är viktigt för dig? Och utgå ifrån det när vi ska hjälpa patienten I vården. Inte vad som är viktigt för mig utan vad som är viktigt för dig. Det är nära för mig.
Gunilla:Tack. Gunilla? Jag tänker tillit och relationer att skapa det och jag vill också säga att det gäller alla från det man föds tills där man dör. Vi försöker jobba över hela linjen där även om ibland fokus blir mycket på äldre. Vi har också ett arbete kring de små barnen, barnhälsovården och hela det samarbetet mellan kommun och primärvård kring barn med särskilda behov och familjer med behov.
Gunilla:Det är att skapa tillit och förtroende för att kunna hjälpa rätt så att man får det man behöver för att må så bra som möjligt. Tack! På hemmaplan om man
Lisbeth:vill. Tack. Elsa?
Elsa:Ja jag tycker ju också att det är väldigt betyder den regionala primärvården och hemsjukvården, när jag har behov av det, väldigt mycket och att det fungerar, att man kan få känna sig trygg där. Men också att man har kontakter, Att man kan få kontakt med vården när man väl behöver det, speciellt för alla de som har kroniska sjukdomar eller cancerdiagnoser som har återkommande behov. Jätteviktigt att vi skapar kontakter för våra patienter. Och det leder till trygghet och ökad säkerhet. Men I det här så tycker jag också att det är väldigt viktigt att vi börjar titta lite mer på avvikelser.
Elsa:Vad är det som händer som inte är bra? Ta lärdom av det och att vi jobbar med det gemensamt också I samverkan över vårdgränserna så att vi skapar en trygghet och säkerhet för våra patienter.
Emelie:Och Elsa, ta För det görs mycket som
Lisbeth:är bra.
Elsa:För det görs mycket som är bra, ja. Man ska prata mycket mer om det.
Lisbeth:Och det har ni gjort, tycker jag, idag, hela podden på ett fantastiskt sätt. Stort tack för att ni var med nära vårdpodden och varmt, varmt lycka till vilket engagemang ni har. Tack. Tack så jättemycket!