Episodio 76: Mujer de 78 años con diarrea

What is Podclass de Harrison?

Explore apasionantes casos clínicos extraídos de Harrison Principios de Medicina Interna, una obra reconocida mundialmente como la autoridad en medicina interna.
Eleve sus conocimientos con ejercicios de Autoevaluación, repaso exhaustivo, análisis enriquecedores y discusiones estimulantes.
¡Visite AccessMedicina.com y sumérjase en el fascinante mundo de la medicina!

[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 76. Mujer de 78 años con diarrea. El caso de hoy se trata de una mujer de 78 años con diarrea. Una mujer de 78 años se presentó al hospital proveniente de una residencia de ancianos, refiriendo diarrea.

[Cathy Handy] Me parece que diré que se trata de infección por Clostridioides difficile. La infección por C. difficile es un problema enorme, por lo que es bueno hablar de esto. También me gustaría rendir homenaje a un verdadero icono del Hospital Johns Hopkins. El doctor John Bartlett, cuyo trabajo fue fundamental para describir la colitis por C. difficile, lamentablemente falleció a principios de 2021. Para poner en antecedentes, C. difficile en una bacteria grampositiva anaerobia obligada que puede causar infección relacionada con el uso de antimicrobianos y con la consiguiente alteración de la microbiota colónica normal. Es la enfermedad diarreica nosocomial diagnosticada más a menudo ocasionada por transmisión fecal-oral, es decir, por la ingestión de esporas de C. difficile que secretan toxinas que causan diarrea y en los casos más graves, colitis pseudomembranosa. Regresemos al análisis de los antecedentes de esta paciente. ¿Estaba tomando algún antibiótico? Porque ese es uno de los factores de riesgo más importantes.

[Charlie Wiener] Hace seis meses fue tratada con metronidazol oral por una infección documentada por C. difficile. En fecha reciente fue tratada de nuevo con ceftriaxona por una pielonefritis causada por E. coli.

[Cathy Handy] Y al momento de la valoración, ¿cuáles fueron sus manifestaciones clínicas?

[Charlie Wiener] En la valoración inicial en el hospital, se encuentra inquieta. Y su temperatura corporal fue de 38.4 grados centígrados. Su presión arterial es de 90/60 y su frecuencia cardíaca es de 115 por minuto. Su abdomen está distendido y timpánico con dolor difuso a la palpación. La radiografía abdominal muestra íleo y distensión del colon. Los estudios de laboratorio iniciales muestran un recuento leucocítico de 27 200, con 92% de neutrófilos y 3% de formas en banda. Su hemoglobina fue de 9.2 y su hematocrito de 28%. Hace un mes, su hemoglobina era de 10.1. Dado su reciente uso de antibióticos, se sospecha infección por C. difficile. Así que la pregunta va a ser sobre las manifestaciones clínicas. Y la pregunta dice: ¿cuál de los siguientes hallazgos es más improbable que se encuentre en la infección por C. difficile? Y las opciones son: A, diarrea con sangre; B, fiebre; C, íleo; D, leucocitosis; o E, recurrencia después del tratamiento.

[Cathy Handy] Me preocupa bastante esta paciente porque se encuentra febril, taquicárdica, hipotensa y tiene manifestaciones de abdomen agudo.

[Charlie Wiener] Hablaremos más tarde de eso. De nuevo vamos a referirnos a las manifestaciones clínicas de la infección por C. difficile.

[Cathy Handy] En general, la diarrea es la manifestación más común, pero las heces casi nunca tienen mucha sangre. Suelen ser blandas, no formadas e incluso acuosas o mucoides. Se dice que las heces tienen un olor característico, pero eso no ha resistido un análisis riguroso.

[Charlie Wiener] En este caso, la respuesta a la primera pregunta es A, la manifestación menos probable es la presencia de evacuaciones sanguinolentas. ¿Pero qué ocurre con las demás manifestaciones clínicas enumeradas en la pregunta?

[Cathy Handy] La fiebre ocurre en 28% de los casos, el dolor abdominal en 22% de los casos y la leucocitosis en 50% de los pacientes. El diagnóstico puede pasarse por alto con frecuencia en el caso del íleo dinámico que provoca el cese de las evacuaciones y que se observa en las radiografías en 20% de los casos. Debe recordarse que no todas las infecciones por C. difficile cursan con diarrea.

[Charlie Wiener] ¿Y la leucocitosis?

[Cathy Handy] A menudo la leucocitosis es informativa. Una leucocitosis inexplicable debería hacer sospechar en infección por C. difficile en un paciente con factores de riesgo. Los pacientes con recuentos leucocíticos superiores a 15 000 corren un alto riesgo de sufrir complicaciones, en especial megacolon tóxico y septicemia.

[Charlie Wiener] Bien, eso deja a la recurrencia después del tratamiento como una preocupación.

[Cathy Handy] La diarrea por C. difficile reaparece después del tratamiento en 15 a 30% de los casos. La susceptibilidad a la recurrencia de la infección clínica por C. difficile es probablemente resultado de la alteración continua de la microbiota fecal normal causada por el antibiótico utilizado
contra la infección por C. difficile.

[Charlie Wiener] Y en este caso recibió otro tratamiento con ceftriaxona, por lo que probablemente la puso en un riesgo aún mayor. ¿Es esto correcto?

[Cathy Handy]Es correcto.

[Charlie Wiener] Mencionaste que esta paciente se encuentra en estado toxiinfeccioso. ¿Cómo se trataría eso?

[Cathy Handy] Además del tratamiento de sostén, el control de la presión arterial y la reanimación con soluciones parenterales, también comenzaría con antibióticos. Es muy difícil tratar médicamente a estos pacientes por la dificultad de administrar fármacos orales a un paciente con íleo. Así que en estos casos se ofrece tratamiento intravenoso y por vía oral. Se prefiere el tratamiento con metronidazol intravenoso y podría combinarse con vancomicina oral. Los estudios han demostrado que la vancomicina oral es probablemente más eficaz que el metronidazol oral y dos grandes estudios clínicos que compararon la vancomicina oral y la fidaxomicina indicaron una resolución clínica comparable de la diarrea en cerca de 90% de los pacientes y la tasa de infección recurrente por C. difficile fue significativamente menor con la fidaxomicina. Por lo tanto, el tratamiento inicial para los casos no fulminantes de infección por C. difficile consiste en vancomicina oral o fidaxomicina.

[Charlie Wiener] Entonces ¿no deberíamos seguir utilizando el metronidazol oral como tratamiento de primera línea?

[Cathy Handy] Es correcto.

[Charlie Wiener] Los puntos relevantes en este caso son que la infección por C. difficile puede presentarse con una enfermedad fulminante en la que el paciente puede encontrarse con septicemia y con manifestaciones de abdomen agudo. En estos casos está indicado combinar el tratamiento intravenoso y oral, pero el paciente debe monitorizarse estrechamente en caso de que requiera tratamiento quirúrgico. La fidaxomicina oral y la vancomicina oral son las mejores opciones para el tratamiento inicial de los pacientes con enfermedad menos grave.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 134, Infección por los Clostridoides difficile incluida la colitis membranosa. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información visiteaccessmedicina.com