Episodio 01: Varón de 65 años con lumbalgia

What is Podclass de Harrison?

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Se trata de un paciente de 65 años que cursa su quinto día de hospitalización con azoemia prerrenal por deshidratación. Su creatinina fue de 3.6 miligramos por 100 mililitros al momento de la hospitalización, pero ha mejorado y hoy es de 2.1 miligramos por 100 mililitros. Refiere dolor leve en la región lumbar y se le prescribió naproxeno en forma intermitente.

00:52
[CHARLIE WIENER] ¿Por cuál mecanismo podría este fármaco deteriorar aún más su función renal? CATHY, hablemos de este caso.

00:59
[CATHY HANDY] Así que los únicos datos que tenemos del paciente son que es un varón de 65 años. Y el síntoma reportado es dolor lumbar. No sabemos si el dolor es agudo o crónico, pero estos síntomas se están tratando con naproxeno. La lesión renal que presenta también contribuye a los factores del hospedador, ya que presenta lesión renal aguda que se atribuye a deshidratación, una causa reversible y ya ha presentado mejoría en la creatinina sérica de 3.6 a 2.1.

01:31
[CATHY HANDY] Ahora hablemos del naproxeno. Este es un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que afecta a la función renal.

01:38
[CHARLIE WIENER] Recordemos que el asunto fundamental en este caso es por cuál mecanismo podría este fármaco deteriorar aún más la función renal. Las opciones que tenemos para esta pregunta son la opción A es vasoconstricción arteriolar aferente, la opción B es vasodilatación arteriolar aferente, la opción C es vasoconstricción arteriolar eferente, la opción D es toxicidad tubular proximal y la opción E es obstrucción ureteral.

02:10
[CHARLIE WIENER] Revisemos brevemente lo que se entiende por vasoactividad arteriolar aferente y eferente en el riñón y cuál es su relevancia.

02:18
[CATHY HANDY] OK. La arteriola aferente se encuentra proximal al glomérulo y alimenta el glomérulo y puede presentar vasoconstricción o vasodilatación. Si se produce constricción de la arteriola aferente, entonces se disminuye el suministro de sangre y la tasa de filtración glomerular. Si se produce vasodilatación de la arteriola aferente, entonces se disminuye el suministro de sangre y la tasa de filtración glomerular.

02:45
[CATHY HANDY] La arteriola se encuentra distal al glomérulo y sucede exactamente lo contrario; la vasoconstricción aumentará la tasa de filtración glomerular y la vasodilatación de la arteriola eferente la disminuirá. Ahora en el contexto de la lesión renal, la respuesta es que ocurrirá vasodilatación para mantener las tasas de filtración glomerular.

03:08
[CHARLIE WIENER] Con base en esta información ya podemos eliminar dos de las opciones porque la respuesta B, la vasodilatación de la arteriola aferente y la respuesta C, la vasoconstricción de la arteriola eferente, aumentarán tasa de filtración glomerular y por lo tanto no producirán deterioro de la función renal. En realidad la mejorarían, ¿correcto?

03:31
[CATHY HANDY] Así, si volvemos al impacto que tendrían los antiinflamatorios no esteroideos en la perfusión renal, esto debería incluirse en la categoría de causas prerrenales de lesión renal aguda. Y los antiinflamatorios no esteroideos actúan sobre las prostaglandinas que ejercen acción vasodilatadora sobre las arteriolas aferentes. Por lo tanto, cuando se bloquean las prostaglandinas y prostaciclinas, como ocurre con los antiinflamatorios no esteroideos, desaparece la vasodilatación y por lo tanto la constricción de la arteriola aferente, lo que ocasiona disminución de la tasa de filtración glomerular, por lo que la respuesta es A.

04:13
[CHARLIE WIENER] La respuesta es A: La constricción de la arteriola eferente debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandina por el naproxeno podría exacerbar la lesión renal aguda, ya que la señal que recibiría el riñón es que la perfusión es buena. ¿Es correcto?

04:30
[CATHY HANDY] Correcto. Entonces las opciones B y C son incorrectas. La respuesta D que se refiere a la toxicidad tubular proximal puede suceder si se consumen antiinflamatorios no esteroideos por períodos muy prolongados. Otros fármacos, como los antibióticos también la pueden causar, pero esto no es aplicable a este caso, y la obstrucción por lo general es causada por un efecto de masa que no sería causado por antiinflamatorios no esteroideos y tampoco causaría lesión renal aguda a menos que haya enfermedad preexistente.

05:06
[CHARLIE WIENER] En resumen, esa pregunta destaca el impacto de los antiinflamatorios no esteroideos en la perfusión renal, de forma que deben utilizarse con precaución en pacientes con posible alteración de la perfusión renal, como pacientes de edad avanzada u otros pacientes con lesión renal crónica y tal vez no sea la mejor opción para el dolor posoperatorio en este grupo demográfico. ¿Es correcto?

05:29
[CATHY HANDY] Es correcto.

05:31
[CHARLIE WIENER] Así que en este caso CATHY, este paciente tenía dolor lo suficientemente intenso como para que estuviera indicada la administración de algún analgésico, aunque probablemente los antiinflamatorios no esteroideos serían una mala elección.

05:45
[CATHY HANDY] Entonces puede intentar algún tratamiento tópico, como un parche de lidocaína si es un trastorno localizado, o si se considera necesario utilizar un fármaco sistémico, el tratamiento con paracetamol. O si eso no controla el dolor, entonces usted también podría iniciar el tratamiento con opioides.

06:04
[CHARLIE WIENER] ¿Sería prudente seguir una conducta similar en personas de edad avanzada con enfermedades crónicas asociadas?

06:11
[CATHY HANDY] Es correcto.

06:12
[CHARLIE WIENER] Bien, gracias.

06:17
[CATHY HANDY] Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.