Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CATHY HANDY] Bienvenido de nuevo al Podclass de Harrison. Estamos encantados de volver para la temporada número 2.

00:33
[CHARLIE WIENER] Tenemos preguntas emocionantes y nuevos temas, y vamos a empezar con un nuevo caso para esta temporada.
Este es el episodio 48: Varón sano de 39 años. ¡Empecemos!
Se trata de un varón de 39 años que acudió con su médico familiar para una valoración anual programada. No se reportan nuevos síntomas o problemas desde el año anterior. No toma fármacos y ha comenzado a utilizar un monitor de pasos. La exploración física es normal y su índice de masa corporal es de 20. Recientemente vio un anuncio de televisión sobre pruebas genéticas y quiere realizarse algunas pruebas para determinar su riesgo de cáncer.

01:17
[CATHY HANDY] He visto varios de esos anuncios. Sé de lo que está hablando. Los anuncios de pruebas genéticas dirigidas al consumidor parecen ser bastante prevalentes. Hay varios productos comerciales disponibles para un número limitado de genes relacionados con cáncer que no deben utilizarse para la toma de decisiones médicas. De hecho, no deberían ser utilizados en lo absoluto. Se trata de un paciente al parecer sano que pregunta a su médico sobre si deben o no utilizarse estos estudios.
¿El paciente tiene antecedentes de cáncer o algún dato que favorezca el envío a asesoramiento genético?

01:57
[CHARLIE WIENER] No tiene antecedentes personales de cáncer. Su abuelo paterno era un fumador intensivo y trabajaba en una mina de carbón y falleció a los 74 años por cáncer pulmonar. Es el único factor de riesgo identificado de cáncer en la familia. Sus padres y dos hermanos se encuentran vivos y no existen otros antecedentes heredo familiares que sean relevantes para cáncer o para enfermedades genéticas adquiridas.

02:24
[CATHY HANDY] Así que nunca ha tenido cáncer. Y no parece que esté en riesgo de un cáncer hereditario. El cáncer que se mencionó en su abuelo paterno, quien era un fumador intensivo y minero de carbón era cáncer pulmonar. Para mí, esto suena como una clara exposición ambiental que probablemente contribuyó al riesgo de su cáncer.

02:45
[CHARLIE WIENER] ¡Dime Cathy! ¿Qué opciones, de las siguientes, se le pueden brindar a este paciente con respecto a las pruebas genéticas para el riesgo de cáncer?
A) Se recomienda la realización de estas pruebas, dados sus antecedentes genéticos y heredofamiliares
B) Debidoar a la edad del paciente, se recomendó la realización de pruebas genéticas
C) No, no se recomiendan las pruebas genéticas porque el paciente es muy joven
D) No, porque no tiene el riesgo de síndromes de cáncer familiar
E) No, porque esa clínica todavía no realiza pruebas genéticas de detección.

03:26
[CATHY HANDY] Hablemos sobre los pacientes en los que sería deseable considerar la realización de pruebas genéticas. Después comentaremos si el paciente puede o no incluirse en esta población.

03:37
[CHARLIE WIENER] De acuerdo.

03:39
[CATHY HANDY] En primer lugar, pienso en los pacientes que tienen ciertos tipos de cáncer de inicio en etapas tempranas. Por ejemplo, si una persona acudiera con cáncer de próstata en el cuarto o quinto decenios de la vida, esto podría considerarse atípico y sería indicación para enviarlo a asesoramiento genético porque no sería de esperarse que en esa edad se desarrollara cáncer de próstata. En el segundo grupo consideraría a pacientes provenientes de familias con síndromes neoplásicos conocidos.

04:11
[CHARLIE WIENER] ¿A qué te refieres con eso?

04:13
[CATHY HANDY] En las formas hereditarias de cáncer o en síndromes de predisposición al cáncer, un gen supresor tumoral en particular hereda un alelo en forma mutante. Los individuos con la forma hereditaria tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer. Lo que significa que tienen un alelo mutado desde la concepción y solo se necesita una mutación adicional para iniciar el proceso patológico. Por ejemplo, si el abuelo de este paciente hubiera tenido cáncer colónico y se identificara que fue diagnosticado con una mutación en la línea germinativa en el gen APC, se sabe que este gen causa poliposis adenomatosa familiar. Si esto se descubriera en un familiar, podría sugerirse realizar pruebas para síndromes de predisposición al cáncer y formas hereditarias o familiares de cáncer. Por último, si hay antecedentes familiares de múltiples cánceres, podría valorarse la realización de pruebas genéticas. Por ejemplo, si una hermana tuviera cáncer mamario, su madre hubiera tenido cáncer ovárico y su abuelo materno cáncer prostático, podrían tener relación con alguna alteración genética común en cuyo caso podría considerarse la realización de pruebas genéticas. Aunque podría añadir que preferiría que alguno de los miembros afectados de la familia se realizara primero las pruebas para cáncer.

05:36
[CHARLIE WIENER] Aunque los desarrollos tecnológicos recientes han hecho factible obtener secuenciación de alta calidad de todas las secuencias de DNA codificadoras de proteína e incluso de la totalidad del genoma en cualquier individuo dado. Estos ya no son procedimientos costosos. Las pruebas genéticas se realizan con mayor facilidad y con menor costo, ¿por qué no realizarlas en todos los individuos?

05:59
[CATHY HANDY] La naturaleza redundante de la secuenciación moderna del DNA proporciona un nivel extremadamente alto de sensibilidad, de modo que inevitablemente se identificarán mutaciones y polimorfismos. En pacientes que carecen de una historia familiar clara, la importancia de estos hallazgos de la secuencia de DNA no siempre es evidente. Por lo tanto, incluso las mutaciones en los genes supresores de tumores son difíciles de interpretar, a menos que exista una implicación funcional obvia. Por ejemplo, el truncamiento de un marco de lectura abierto o de una mutación particular se han asociado previamente con cáncer. Tales mutaciones de la línea germinativa son muy poco frecuentes en la población general. Mucho más comunes son las variantes de importancia desconocida. Cuando se encuentran estas durante pruebas genéticas, pueden utilizarse para valorar el riesgo relativo de cáncer, pero pueden causar ansiedad porque representan una desviación de los alelos de referencia que se consideran normales. Y a causa de la baja capacidad informativa de las mutaciones para modificar el riesgo de cáncer y la identificación frecuente de variantes de importancia desconocida, por lo general no se considera apropiado utilizar la secuenciación de DNA para valorar el riesgo de cáncer en individuos, a menos que los antecedentes heredofamiliares o personales patológicos sugieran mutaciones de la línea germinativa.

07:30
[CHARLIE WIENER] Es probable que se requiera investigación adicional para clarificar la participación de estas variantes de importancia desconocida. ¡Seguramente este tema será importante en el futuro para los médicos!.

07:41
[CATHY HANDY] ¡Sí! ¡Y dentro de cinco años, la respuesta a esta pregunta y lo que estamos haciendo podría ser totalmente diferente!

07:48
[CHARLIE WIENER] Dado el estado actual de comprensión, ¿qué hacer si una prueba es positiva?

07:54
[CATHY HANDY] Otro aspecto que debemos señalar es el impacto de una prueba positiva cuando se realizó de manera apropiada. Muchas pruebas positivas pueden llevar a la alteración del tratamiento clínico. El incremento en la frecuencia de detección del cáncer y cuando sea factible y apropiado, el tratamiento profiláctico de tales tumores. Ha habido consecuencias potenciales sustancialmente negativas de pruebas positivas verdaderas, lo que incluye angustia psicológica, ansiedad, depresión y discriminación. La Genetic Information Nondiscrimination Act indica que es ilegal utilizar la información genética para discriminar en lo que se refiere a seguros de salud o empleo. Aunque conocemos algunos procedimientos de detección, como la CT para el cáncer pulmonar donde hay una carga sustancial de resultados positivos falsos. En general, debe tenerse cuidado en la recomendación de pruebas genéticas de detección, en particular en individuos con bajo riesgo. Con el número creciente de pruebas genéticas, estas no deben realizarse sin asesoramiento antes y después de informar el resultado de dichas pruebas.

09:05
[CHARLIE WIENER] CATHY, hemos dicho que en este paciente no es necesario realizar pruebas genéticas. ¿Por qué las otras respuestas son incorrectas?

09:13
[CATHY HANDY] La edad por sí sola no tiene impacto sobre si deben o no realizarse pruebas genéticas por riesgo de cáncer y los hábitos de detección, tampoco deben afectar la realización de pruebas genéticas. Lo contrario también es cierto, cuando las pruebas genéticas pueden tener impacto en los hábitos de detección de cáncer.

09:32
[CHARLIE WIENER] Y, ¿que hay sobre las pruebas genéticas en heces que se anuncian en la televisión?

09:37
[CATHY HANDY] Esta prueba se realiza en busca de mutaciones somáticas comunes. Son mutaciones que suelen adquirirse en el cáncer de colon. Y también se cuenta con las pruebas que valoran hemoglobina oculta en heces. No es una prueba genética la forma correcta de buscar mutaciones de líneas germinativas. No sería apropiado que se le realice a este paciente, ya que no tiene alto riesgo de cáncer de colon.

10:01
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que los pacientes provenientes de familias con síndromes neoplásicos conocidos, con antecedentes heredofamiliares de cáncer o antecedentes de cáncer de inicio temprano podrían ser elegibles para la realización de pruebas genéticas de detección. Sin embargo, los pacientes no deben ser sometidos a pruebas genéticas de detección sin asesoramiento genético calificado como parte del modelo de atención.

10:29
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 467, La práctica de la genética en medicina clínica.

10:44
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.