Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] Bienvenidos al Episodio siete. El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico.
[Dr. Cifu] Cada episodio se divide en cuatro partes. Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante, Conceptos erróneos comunes, aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado.
[Dr. Cifu] Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes. Nuestro tema de hoy es la hipotensión. Scott. ¿Tienes algún caso que presentar hoy?
[Dr. Stern] Sí. ¿Estás listo? Es un caso complejo. Una mujer de 18 años acudió al servicio de urgencias por hipotensión, mal estado general y angustia. Su padecimiento había empezado unas tres semanas antes cuando acudió a urgencias con fiebre. En ese momento fue hospitalizada y se le hicieron múltiples hemocultivos que dieron positivo para estafilococos. Todos los cultivos dieron resultado positivo y se inició la valoración en busca de la fuente de infección que se sospechó era por endocarditis bacteriana.
[Dr. Stern] Se realizaron varias ecocardiografía que reportaron válvulas de aspecto normal. Se obtuvo una tomografía de tórax con medio de contraste y no se identificó adónde se había ido el medio de contraste.
[Dr. Cifu] Eso suena preocupante.
[Dr. Stern] La auscultación cuidadosa reveló un soplo continuo muy suave. Un ecocardiograma mostró que tenía persistencia de conducto arterioso. Una tomografía axial computarizada encontró una lesión en la arteria pulmonar que correspondió con una vegetación masiva. La paciente presentó persistencia del conducto arterioso desde el nacimiento, la cual nunca se diagnosticó. Y más tarde se infectó. Formó una vegetación en el extremo distal de la persistencia del conducto arterioso y se ubicó en la arteria pulmonar.
[Dr. Stern] Recibió tratamiento con antibióticos por varias semanas y fue sometida a resección quirúrgica de la sección pulmonar infectada y al cierre del conducto arterioso. Después de una semana de antibioticoterapia fue dada de alta para completar el tratamiento en su domicilio. Al inicio presentó buena evolución, pero cinco días más tarde regresó al servicio de urgencias en muy malas condiciones generales.
[Dr. Stern] Se sentía muy mal, débil taquipnéica e hipotensa.
[Dr. Cifu] Ya entiendo por qué elegiste este caso. Es muy bueno para pensar en hipotensión cuando se valora a un paciente con hipotensión, siempre suele pensarse, en primer lugar, en hipovolemia. Creo que la hipovolemia sería una de las últimas posibilidades en esta paciente. Pero tendremos que esperar conforme avance el caso clínico. Quizás deba recibir otro esquema de antibióticos.
[Dr. Cifu] Aunque no conocemos el tratamiento inicial. La hipotensión por choque distributivo suele estar relacionada con vasodilatación periférica. Y podría ser una posibilidad en esta paciente. Tal vez presenta una infección persistente para la cual no recibió tratamiento adecuado o no tuvo apego terapéutico a la antibioticoterapia. Y eso explica por qué continúa en mal estado. Por lo general se piensa en este tipo de hipotensión
[Dr. Cifu] cuando hay infecciones por microorganismos gramnegativos más que porque grampositivos. Las bacterias grampositivas pueden producir exotoxinas, pero no suele ser el caso con el estafilococo. Algo menos probable es que se trate de un choque cardiógeno. Esta es una categoría muy amplia y habría que pensar un poco más en ella y en esta mujer que tuvo infecciones relacionadas con el corazón y que fue sometida en fecha reciente a cirugía cardiotorácica.
[Dr. Cifu] podría tratarse de bacteriemia. Me preocuparía un posible choque cardiógeno con derrame pericárdico. Puede tratarse de una rotura vascular o tal vez de una endocarditis con insuficiencia valvular.
[Dr. Stern] Me parece que tu análisis es correcto. ¿Qué harías con base en la información disponible?
[Dr. Cifu] El problema principal es que se encuentra hipotensa y es necesario corregir eso. Así que solicitaría una colocación de un acceso intravenoso. Iniciaría la administración de soluciones parenterales, ya sea solución salina isotónica o de Ringer con lactato y comenzaría el estudio del área cardíaca. Creo que con un ecocardiograma.
[Dr. Stern] Me parece muy bien. Volveremos al tema en un momento. Por ahora, vayamos a los puntos clínicos clave. El primer punto clave es determinar si esta hipotensión es clínicamente significativa y si se trata o no de un estado de choque. Conviene subrayar que el estado de choque no es una cifra de presión arterial, sino que se caracteriza por una perfusión inadecuada de los órganos.
[Dr. Stern] Una presión arterial de 90/60 podría ser normal en una mujer joven embarazada, pero podría producir estado de choque en un paciente mayor con hipertensión no controlada. El médico debe valorar al paciente y buscar datos de hipoperfusión a los órganos. ¿Qué quiero decir con eso? Por ejemplo, la hipoperfusión al cerebro puede manifestarse como confusión, letargo y falta de respuesta.
[Dr. Stern] En los riñones podría manifestarse como oliguria y la hipoperfusión cardíaca puede ocasionar isquemia cardiaca, cambios electrocardiográficos o elevación de la troponina. Por último, una medición general de una perfusión hística inadecuada pueden ser las concentraciones de lactato. Este dato podría ser muy útil.
[Dr. Cifu] Probablemente a todos los internos los han llamado en la madrugada para decirles que un paciente está hipotenso. El médico llega a la sala del paciente y lo encuentra sentado en la cama, leyendo el periódico o viendo la televisión. Con un buen aspecto general. Pero al verificar la presión arterial se observa que el paciente tiene presión baja.
[Dr. Stern] Una vez que el médico ha determinado que el paciente se encuentra en estado de choque, el punto siguiente es iniciar el tratamiento y el diagnóstico que van de la mano. Por ejemplo una hemorragia de tubo digestivo, como mencionamos en un podcast previo, no te permite perder el tiempo y tomar cuatro horas para pensar sobre el diagnóstico e iniciar el tratamiento.
[Dr. Stern] Sin importar cuál sea la causa, se solicitará un acceso intravenoso adecuado de inmediato. Si hay manifestaciones evidentes de deshidratación, se administran soluciones parenterales en ese momento. Si hay hemorragia evidente y estado de choque podría ser necesario el uso de concentrados de eritrocitos tan pronto como estén disponibles y si hay septicemia evidente, podrían iniciarse antimicrobianos cuanto antes, porque ésta es una medida que salva vidas.
[Dr. Stern] No es necesaria la confirmación por el cultivo o por otros medios. En los casos en que no hay una causa clara, debe iniciarse de inmediato el proceso diagnóstico para determinar si el paciente se encuentra en estado de choque distributivo, hemorrágico o cardiógeno.
[Dr. Cifu] Todos esos puntos son muy importantes. La colocación del paciente es un aspecto en el que se piensa poco. Si un paciente se encuentra con hipotensión podría colocarse en posición de Trendelenburg invertida para proporcionar más oxigenación al cerebro. Ciertamente no es una solución, pero podría mejorar la perfusión cerebral. En tanto se aplican otras intervenciones razonables.
[Dr. Stern] El tercer punto clave es la forma en que se establece la diferenciación entre los estados de choque distributivo, hipovolémico y cardiógeno cuando no hay manifestaciones evidentes. El estado de choque distributivo ocurre cuando los pacientes sufren vasodilatación generalizada. La causa más común es la septicemia. Y en términos generales, representa 60% de los casos. Las características distintivas incluyen extremidades calientes y pulsos saltones porque existe un gran diferencial entre las presiones arteriales sistólica y diastólica con ensanchamiento de la presión del pulso.
[Dr. Stern] Aunque estas características no siempre están presentes, a menudo los pacientes presentan taquipnea y taquicardia. En cambio en los choques hipovolémico y cardiógeno. Los pacientes suelen presentar vasoconstricción. Es común que las extremidades estén frías y que haya estrechamiento de la presión del pulso. El choque cardiógeno puede acompañarse de distensión de las venas yugular y de un galope S3. [Dr. Stern] Pero si se valora a un paciente con manifestaciones de choque cardiógeno e hipovolémico, podría establecerse el diagnóstico diferencial cuando se en las presiones arteriales en posición de pie y sentado.
[Dr. Cifu] Hay que recordar que la diferenciación entre las extremidades frías y calientes puede no ser tan fácil y que se requiere experiencia clínica para detectarlas. No es como enseñarte la auscultación de un soplo cardíaco o de estertores subcrepitantes. Lo que suelo hacer es valorar el pulso del paciente, preguntarle cómo se siente y establecer un valor de referencia. ¿A qué me refiero?
[Dr. Cifu] Por ejemplo, si valoras a una persona y observas datos de vasoconstricción, o bien cuando entras a la habitación y encuentras que el paciente tiene incremento de la temperatura cutánea.
[Dr. Stern] Tal vez simplemente sus manos están calientes y al saludarlo lo percibes.
[Dr. Cifu] De acuerdo, pero con la COVID-19 ya no acostumbramos a saludar de mano. Así que …
[Dr. Stern] El cuarto punto clave es que en los pacientes con choque distributivo sin una causa infecciosa evidente, es necesario buscar otras formas de choque que pudieran poner en riesgo la vida. Siempre me ha llamado la atención que la insuficiencia suprarrenal se comporta clínicamente como septicemia y eso incluye a los pacientes con fiebre. Así que cuando se inicia el tratamiento de pacientes con septicemia, es necesario administrar fármacos para una posible insuficiencia suprarrenal.
[Dr. Stern] Iniciar el estudio diagnóstico sospechando insuficiencia hepática anafilaxia, pancreatitis u otras causas de choque distributivo. El estudio diagnóstico es relativamente sencillo. Incluye lipasa, pruebas de función hepática y en ocasiones medición de las concentraciones de cortisol mientras se inicia el tratamiento. En ese sentido, puedo mencionar que en ocasiones puedes apegarte demasiado a la teoría mientras tu paciente se muere.
[Dr. Cifu] Nunca hemos trabajado juntos en el área hospitalaria, pero parece que pensamos de forma muy similar. Cuando se piensa en el choque distributivo, pareciera que la mayor parte de los diagnósticos son sencillos. Por lo general se encuentra un paciente séptico con insuficiencia hepática, anafilaxia, pancreatitis, lo que sea. No suelen ser diagnósticos sutiles. Así que cuando valoro a un paciente con choque sin razón aparente, la insuficiencia suprarrenal sube con rapidez en mi escala de diagnóstico diferencial.
[Dr. Cifu] En este caso, yo añadiría que también hay que investigar por qué ese paciente presenta insuficiencia suprarrenal, porque con frecuencia se puede identificar la causa.
[Dr. Stern] Absolutamente.
[Dr. Cifu] No recuerdo haber valorado a un paciente y simplemente decir esta persona tiene insuficiencia suprarrenal criptógena idiopática.
[Dr. Stern] Claro, suelen tener mal estado general y es difícil entenderlo hasta que lo has vivido.
[Dr. Cifu] Cierto.
[Dr. Stern] El quinto punto clave es qué hacer con los pacientes con choque hipovolémico o cardiógeno con vasoconstricción generalizada. Por lo general es muy obvio, pero cuando no es así, hay un par de pruebas que pueden ser de gran utilidad. Ya se mencionó el ecocardiograma. Este estudio puede demostrar rotura valvular aguda, por ejemplo, por disección aórtica e insuficiencia de la válvula aórtica.
[Dr. Stern] Cuando se presenta un cuadro agudo y no se ausculta un soplo, es necesario realizar una ecocardiografía. El taponamiento puede ser difícil de diagnosticar con bases clínicas y el ecocardiograma confirma el diagnóstico con rapidez. La presencia de insuficiencia ventricular derecha inexplicada hace sospechar embolia pulmonar. Un ecocardiograma es sumamente útil, en especial si se puede hacer con rapidez. Y para el choque hipovolémico de causa poco clara,
[Dr. Cifu] la tomografía computarizada de abdomen o la ecografía ya al lado de la cama pueden detectar una hemorragia retro peritoneal no sospechada y ser muy valiosos para el diagnóstico.
[Dr. Cifu] He tenido pacientes que acuden con hipotensión y no se encuentran manifestaciones en la exploración física, al menos no al principio. Más tarde, la ecografía muestra una hemorragia retroperitoneal que explica las manifestaciones clínicas.
[Dr. Stern] Es correcto. No suelen verse equimosis en la espalda en los primeros dos días. Es decir, esto no se nota hasta que la sangre diseca los tejidos hacia la espalda. Y si no se establece el diagnóstico, el paciente se puede fallecer. Podría ser demasiado tarde.
[Dr. Cifu] Volvamos al caso. Me gustaría saber cómo evolucionó la paciente.
[Dr. Stern] ¿Quieres saber cuál era la causa de las manifestaciones clínicas de esta paciente? Los médicos de urgencias sospechaban septicemia. Descartaron con rapidez este diagnóstico porque a pesar del antecedente de bacteriemia y el tratamiento intensivo con soluciones parenterales y antibióticos, la paciente no respondió al tratamiento. Más adelante se realizó un ecocardiograma al lado de la cama que reveló un taponamiento que ponía en riesgo la vida.
[Dr. Cifu] Que interesante. ¿Fue una complicación quirúrgica o infecciosa?
[Dr. Stern] No me queda muy claro. Los cirujanos no suelen hacer una pericardiotomía completa. Cuando realizan estos procedimientos, retiran la parte necesaria para realizar el procedimiento y dejan el resto de pericardio en su sitio. Tuvo una hemorragia de pequeña intensidad hacia el saco pericárdico, pero fue lo suficientemente intensa para crear un taponamiento.
[Dr. Cifu] Esto podría parecer increíble. Con frecuencia vemos esto en los taponamientos. Si se introduce el líquido con lentitud en el pericardio, puede presentarse un derrame pericárdico grande y con muy pocos síntomas. En estos casos, el diagnóstico suele observarse en la radiografía de tórax. Pero si el líquido se acumula con rapidez, podrían juntarse pequeñas cantidades para que el paciente empeore con rapidez.
[Dr. Stern] Exacto.
[Dr. Cifu] Es un caso realmente interesante y aterrador. Ahora pasemos a la información relevante, errores comunes, aspectos que nos molestan o incomodan. Información clínica clave. Scott. ¿Quieres empezar con alguna información relevante?
[Dr. Stern] Quisiera hacer énfasis en la medición de los signos vitales en decúbito y de pie. Muchos pacientes se encontrarán nnormotensos en decúbito, pero con aumento de la frecuencia cardíaca en 30 latidos por minuto al ponernos de pie. Este hallazgo tiene un cociente de probabilidad positiva de 48.5 para una gran pérdida de volumen circulante.
[Dr. Cifu] Un hallazgo específico en la exploración física para la sobrecarga de líquido es la distensión de las venas yugulares, aunque se requiere experiencia para detectarla. El cociente de probabilidad para la distensión de las vena yugula es por sobrecarga de líquidos. Es de 11. Por lo tanto, si un paciente tiene hipotensión, extremidades frías y distensión de las venas yugulares, es casi seguro que tiene choque cardiógeno.
[Dr. Cifu] Podría realizar otras pruebas, pero no suelen ser necesarias.
[Dr. Stern] Muy bien, pasemos a los errores más comunes. Los catéteres centrales pueden infectarse y aun así tener un aspecto completamente normal. En un estudio de pacientes con catéteres centrales infectados, sólo en 27% de los casos se encontraron signos de inflamación en el sitio de inserción. Así que si un paciente tiene un catéter central y se encuentra séptico, debe sospecharse que hay infección del catéter.
[Dr. Stern] Sin importar cómo se vea.
[Dr. Cifu] Eso es muy cierto. Un aspecto de la valoración podría ser ordeñar el catéter. Tal vez se obtenga pus. O podría no encontrarse nada. En ocasiones, la infección se encuentra en la punta. Otro concepto erróneo es que se requieren fracciones de expulsión muy reducidas para causar hipotensión en individuos con choques cardiógenos. La fracción de expulsión en pacientes con choque cardiógeno es de alrededor de 30%.
[Dr. Cifu] Esto es sorprendente porque con mucha frecuencia nos encontramos con pacientes con fracciones de expulsión de 20 a 25% que presentan buena evolución. Pero si ocurre una disminución rápida de la fracción de expulsión de 60 a 30%, es muy probable que el paciente se encuentre en estado de choque.
[Dr. Stern] Otro concepto equivocado tiene que ver con la fiebre en pacientes de edad avanzada. Pueden presentarse infecciones graves sin fiebre. En un estudio de pacientes ancianos con bacteriemia, 18% presentaron temperatura normal o baja. Por lo tanto, es necesario ser cuidadoso cuando se hagan suposiciones sobre un paciente posiblemente séptico, ya que estas manifestaciones no siempre están presentes.
[Dr. Cifu] ¿Qué me dices de los aspectos que te molestan?
[Dr. Stern] Me molesta que se asuma que los pacientes en estado de choque tienen septicemia. Un error común es suponer que el paciente que estamos valorando en un momento dado tiene el mismo diagnóstico que los últimos cinco pacientes que valoramos. Por eso, con un padecimiento común como la septicemia, se tiende a asumir que todo paciente hipotenso, en estado de choque tiene septicemia.
[Dr. Stern] Y si pasamos por alto otras causas, por ejemplo, una insuficiencia suprarrenal que se manifieste como septicemia o como choque cardiógeno y que no tiene aspecto de septicemia, podríamos poner en riesgo a los pacientes. Es necesario tener mucho cuidado. Si asumimos que un paciente tiene septicemia. Podemos iniciar el tratamiento, pero no interrumpir su estudio diagnóstico.
[Dr. Cifu] Qué bueno que lo mencionas. Es lo que se conoce como sesgo de disponibilidad. La idea general es que “he atendido muchos casos de lesión renal aguda que fueron causados por necrosis tubular aguda. Por lo tanto, tiendo a hacer ese diagnóstico la mayor parte de las veces”. Como ya se mencionó, 60% de los pacientes con hipotensión tienen septicemia. Es importante conocer la prevalencia, aunque en ocasiones la frecuencia de un diagnóstico puede nublar el razonamiento y propiciar que cometamos errores.
[Dr. Cifu] Así es.
[Dr. Cifu] Un aspecto que me preocupa se refiere a la concentración de lactato. La medición de lactato es muy útil, pero me desagrada que la usen como sustituto de la valoración clínica. Con frecuencia valoras un paciente grave y alguien comenta “Tiene concentraciones altas de lactato”. Y entonces tú piensas “Claro, el paciente está grave”. Y otras veces valoras a un paciente y te dicen que las concentraciones de lactato son normales.
[Dr. Cifu] Y tú concluyes “Eso no es de mi interés. Esta persona se ve bien. No me quites el tiempo”. Además, es un procedimiento que requiere tiempo. Tienes que obtener la muestra en un tubo de tapa verde, cubrirlo con hielo y correr al laboratorio. Por eso no solíamos hacerlo. Pero ahora está fácilmente disponible.
[Dr. Stern] Sí. De acuerdo. Otro punto que quiero destacar es la turgencia de la piel. La gente suele decir que la turgencia cutánea es buena o es mala. Y miro a mis compañeros de trabajo con 30 y 40 años menos que yo. Y pienso. Tu turgencia cutánea siempre va a ser mejor que la mía. Podría beber cuatro litros de agua y mi turgencia cutánea nunca se parecerá a la tuya.
[Dr. Stern] En realidad no sirve para nada. La turgencia cutánea debería valorarse de otra forma.
[Dr. Cifu] Por nuestra edad. Si nos presionan la piel para valorar la turgencia cutánea al inicio de la visita hospitalaria, podrían encontrar que la piel no se desplaza en todo el tiempo que tarda la visita. Y sin embargo, no estamos enfermos. Terminemos con información clínica clave. ¿Qué tienes para mí?
[Dr. Stern] El primer punto es que si tienes un paciente con un catéter central y septicemia, debes iniciar con un antibiótico con actividad contra el Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se debe continuar con el estudio diagnóstico, pero invariablemente debe incluirse un antibiótico con actividad contra esa bacteria.
[Dr. Cifu] Buen punto. Otro aspecto destacado es que cuando valores a un paciente con fiebre e hipotensión en el que se sospecha septicemia, es útil desnudar al paciente y realizar una revisión meticulosa de la piel. En realidad esta medida puede proporcionar indicios reales sobre la causa de la septicemia. A veces son cosas muy malas. Me vienen a la mente la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y la meningococcemia.
[Dr. Cifu] Pero la estratificación del riesgo puede ayudar un poco. Si revisas a un paciente y tiene petequias y estableces que se trata de coagulación intravascular diseminada, puedes concluir que el paciente está realmente mal sin necesidad de medir las concentraciones de lactato.
[Dr. Cifu] Si. El exantema cutáneo y la fiebre son fenómenos aterradores. La siguiente información relevante tiene que ver con elegir los antibióticos adecuados. Varios estudios han demostrado que la selección apropiada de antibióticos reduce la mortalidad en 50%. Si se inicia con antibioticoterapia empírica de amplio espectro y se avanza en el proceso diagnóstico, una vez que se identifica el microorganismo causal, es necesario ajustar el tratamiento porque esa medida reduce la mortalidad en 50%.
[Dr. Cifu] Otro punto que vale la pena comentar es que no todos los choques cardiógenos están relacionados con infarto de miocardio. Esta es información del libro de texto. Varias enfermedades pueden causar choque cardiógeno, como por ejemplo miocarditis, embolia pulmonar, arritmias, causas de insuficiencia cardíaca como la cardiopatía takotsubo y diversas enfermedades que pueden ocasionar choque cardiógeno, incluso con un miocardio sano.
[Dr. Stern] La última información clínica clave nuevamente tiene que ver con las concentraciones de lactato. La medición de lactato puede ser de gran utilidad en un paciente que se siente mal y tiene buena presión arterial, pero se sospecha que está más grave de lo que crees. Un estudio clínico analizó a pacientes con aspecto aparentemente normal, que tenían concentraciones de lactato de más de cuatro.
[Dr. Stern] Su mortalidad fue de 15% en comparación con 2.5% en pacientes con concentraciones de lactato por debajo de cuatro. Si el paciente se ve mal, el médico no está seguro de si debe permanecer en un área de hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos, es un buen momento para hacer la prueba de lactato y saber qué tan enfermo está el paciente.
[Dr. Cifu] El lactato es un buen indicador para identificar a los pacientes que presentarán mala evolución. La mayor parte de los estudios de intervención demuestran que el uso de las concentraciones de lactato acorta el tiempo para que un paciente se ha llevado a la unidad de cuidados intensivos. Todavía no conozco ningún estudio que indique que la medición de lactato mejore el pronóstico de los pacientes.
[Dr. Stern] Podría ser una prueba útil para médicos en formación y con menos experiencia. Permitiría identificar a pacientes con mal pronóstico.
[Dr. Cifu] Está bien identificar a pacientes con alto riesgo, pero eso no significa que se realicen intervenciones que no sean de utilidad para los pacientes.
[Dr. Stern] Eso es verdad.
[Dr. Cifu] Podría ser que le coloquen un catéter en las cavidades derechas del corazón y que le causen una lesión cardíaca.
[Dr. Stern] Eso suena terrible.
[Dr. Cifu] Hemos llegado al final. Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McCloud Hill. Para más información, consulta ese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte 25. Hipotensión. Disponible en Accessmedicina.com
[Dr. Cifu] Gracias.
[Dr. Cifu] La música del podcast diagnóstico basado en los síntomases cortesía de la doctora Maylin Martínez.