Subscribe
Share
Share
Embed
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen Astrid! Idag ska vi prata om en studie som du har läst, som publicerades i European Heart Journal 2025.
Tack Jon! Ja, det här är en intressant artikel från Western Denmark Heart Registry. Den handlar om LDL-kolesterol och kardiovaskulär risk hos individer som har coronary artery calcium-score noll.
Precis. Och innan vi dyker in i studien, kan vi börja med att friska upp minnet lite? Coronary artery calcium-score används ju ganska flitigt numera i riskbedömning. Vad är det egentligen vi mäter, och varför har ett värde på noll ansetts vara så lugnande?
Absolut. Coronary artery calcium mäter vi med datortomografi. Det är ett mått på kalcifierade plack i kranskärlen. En calcium score på noll har traditionellt tolkats som att det inte finns någon aterosklerotisk börda, och det har associerats med mycket god prognos. Många riktlinjer föreslår till och med att man kan avvakta med statinbehandling hos dessa patienter.
Men det finns ju en hake här, eller hur? Ateroskleros är väl inte alltid kalcifierad?
Exakt. Särskilt i tidiga stadier är plack ofta mjuka och icke-kalcifierade. Det innebär att ett värde på noll inte nödvändigtvis betyder att det inte finns någon ateroskleros alls. Och det är ju särskilt relevant hos yngre individer där sjukdomen inte hunnit kalcifiera ännu.
Och det är där den här studien kommer in. Vad var den huvudsakliga frågeställningen?
Forskarna ville undersöka om förhöjt LDL-kolesterol är associerat med icke-kalcifierade plack och framtida koronar hjärtsjukdom hos individer med calcium score noll. Och särskilt ville de titta på om detta samband varierar med ålder.
Okej. Berätta om studiedesignen. Vad är det för population vi pratar om?
Det är en observationell kohortstudie från Västra Danmark med nästan 24 000 individer som genomgick koronar-CT-angiografi mellan 2008 och 2021. Alla hade en score på noll. Medianåldern var 54 år, och 61 procent var kvinnor. Det viktiga att notera är att det här var symptomatiska patienter som remitterats för utredning.
Symptomatiska… det är ju inte samma sak som primärpreventionspopulationen där vi oftast använder det här måttet, eller?
Nej, det är en viktig poäng. Men författarna argumenterar för att händelsefrekvensen i deras kohort faktiskt var jämförbar med asymptomatiska kohorter. Och det är ju ändå en kliniskt relevant grupp – vi möter dessa patienter dagligen.
Hur mätte de LDL-kolesterol, och vad tittade de på för utfall?
LDL-kolesterol mättes före koronar-CT-angiografi, hos 87 procent inom ett år före undersökningen. Det primära utfallet var förekomst av icke-kalcifierade plack på koronar-CT-angiografi. Sekundärt tittade de på myokardinfarkt och coronary heart disease under uppföljning, som var i median 7,1 år.
Och vad hittade de? Låt oss börja med placken.
Elva procent hade icke-kalcifierade plack trots calcium score på noll. Och här kommer det intressanta: för varje mmol per liter högre LDL-kolesterol var den justerade oddskvoten för plack ett-komma-tjugoett. Men sambandet var mycket starkare hos yngre.
Hur mycket starkare?
Hos individer 45 år eller yngre var oddskvoten ett-komma-trettionio. Vid 46 till 60 år var den ett-komma-tjugotvå, och över 60 år var den ett-komma-elva. Så det är en tydlig gradient med åldern.
Det är ju fascinerande. Varför tror vi att sambandet är starkare hos yngre?
Det handlar troligen om att ateroskleros hos yngre är i ett tidigare stadium och därför oftare icke-kalcifierad. Hos äldre har plack hunnit genomgå kalcifiering, så de med calcium score noll är en mer selekterad grupp som kanske har mindre ateroskleros överhuvudtaget.
Och när det gäller händelser då? Vad såg de under uppföljningen?
Det inträffade 299 händelser med coronary heart disease, vilket motsvarar 1,3 procent av kohorten. Per mmol högre LDL-kolesterol var hazardkvoten ett-komma-tjugoåtta. Och återigen såg de det starkaste sambandet hos yngre: hazardkvot ett-komma-trettiosju vid 45 år eller yngre.
Men 1,3 procent händelser… det är ju ändå ganska lågt. Är det verkligen kliniskt relevant?
Det är lågt, ja. Men tänk på att det här är en relativt ung kohort med median 54 år. Och när de tittade på längre uppföljning, över 10 år, förstärktes sambandet till en hazardkvot på ett-komma-trettiosju. Det talar för att kumulativ exponering för LDL-kolesterol spelar roll över tid.
Hur stora skillnader pratar vi om om man jämför högt och lågt LDL?
De jämförde LDL över 4,3 mmol per liter med under 2,5. Där såg de en oddskvot på 1,8 för plack och en hazardkvot på två-komma-nollfyra för coronary heart disease-händelser. Hos de allra yngsta, 45 år eller yngre, var oddskvoten för plack hela två-komma-sextionio.
Det är ju inte obetydliga skillnader. Men låt oss vara lite kritiska här. Vilka är begränsningarna med den här studien?
Flera viktiga. För det första är det observationellt, så vi kan inte fastställa kausalitet. Det kan finnas residual confounding trots att de justerade för en hel del faktorer. För det andra är det en symptomatisk population, vilket kan begränsa generaliserbarheten.
Något mer?
Ja, en sak som är lite besvärande är att 70 procent av coronary heart disease-händelserna inträffade hos individer som inte hade något detekterbart plack vid baseline. Det kan bero på missklassificering, att tidiga plack inte syns på koronar-CT-angiografi, eller att plack utvecklades under uppföljningen.
Det är ju en hel del. Gör det att vi ska ta resultaten med en nypa salt?
Jag skulle säga att det gör att vi ska vara försiktiga med att dra för starka kliniska slutsatser. Men studien är stor, uppföljningen är lång, och resultaten är robusta i sensitivitetsanalyser. Och den stämmer överens med tidigare fynd, som MiHeart-studien.
Hur förhåller sig det här till tidigare forskning? Du nämnde MiHeart, men jag tänker även på CONFIRM-studien.
CONFIRM fann faktiskt inte något samband mellan hyperkolesterolemi och obstruktivt plack vid calcium score noll. Men där baserades det på självrapporterad hyperkolesterolemi, inte uppmätta LDL-värden. Den här studien är mer precis i sin exponeringsmätning.
Och det finns ju en tidigare studie från samma forskargrupp, eller hur?
Ja, Mortensen och kollegor publicerade i Circulation 2023 att LDL främst påverkar risk vid en calcium score större än noll. Men den här studien har nästan dubbelt så stor kohort och längre uppföljning, och visar att sambandet faktiskt finns även vid en score på just noll, särskilt hos yngre.
Vad betyder det här kliniskt då? Ska vi sluta använda coronary artery calcium-score?
Nej, absolut inte. Men det ifrågasätter strategin att enbart basera beslut om statinbehandling på calcium-score. Särskilt hos yngre med hyperkolesterolemi kanske vi inte ska vänta på att värdet ska bli större än noll innan vi behandlar.
Det fanns en nedslående detalj i artikeln, om hur många som faktiskt fick behandling. Vad visade den?
Ja, det var lite nedslående faktiskt. Endast 36 procent av individer med plack fick statinbehandling inom sex månader efter koronar-CT-angiografi. Och en tredjedel av de som drabbades av coronary heart disease fick statin först efter sin händelse. Det är en missad möjlighet.
Det här med "warranty period" för coronary artery calcium noll… kan du förklara det konceptet?
Ja, i en tidigare studie av Dzaye och kollegor föreslog de att calcium score noll har en slags garantiperiod på tre till sju år, beroende på individuell riskfaktorprofil, innan progression till en score över noll. Det kan förklara varför sambandet med händelser förstärks vid längre uppföljning – plack hinner utvecklas och kalcifiera över tid.
Så om vi ska försöka destillera det här… vad är take-home-budskapet för oss kliniker?
Jag skulle säga att coronary artery calcium noll inte är detsamma som ingen risk, särskilt inte hos yngre individer med förhöjt LDL-kolesterol. Vi behöver tänka på kumulativ LDL-exponering över tid, inte bara en ögonblicksbild av kalcifikation.
Det här var verkligen en tankeväckande studie. Tack Astrid för att du tog dig tid att gå igenom den med oss!
Tack själv Jon! Det var ett nöje att prata om den här forskningen. Och för er som lyssnar – glöm inte att LDL-kolesterol är en långsiktig riskfaktor, oavsett vad calcium-scoren säger just nu.
Precis. Och med det avslutar vi dagens avsnitt. Vi hörs nästa gång!