Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al Podclass de Harrison número 55. El caso de hoy es: Mujer de 24 años con palpitaciones. Hola, CATHY.

00:38
[CATHY HANDY] Hola CHARLIE.

00:39
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 24 años que acudió a consulta con su médico familiar. En fecha reciente inmigró de Myanmar para iniciar sus estudios universitarios. Creció en un entorno rural y en general fue una mujer sana, aunque su madre le dijo que había padecido enfermedad reumática en la infancia. No recibía atención médica regular en su país y nunca tuvo otros episodios de enfermedad.
En el interrogatorio por aparatos y sistemas, refiere taquicardia en forma irregular. Estos episodios inician en cualquier momento, pero son más comunes durante el esfuerzo o el ejercicio. Si ella empieza a ejercitarse inicia con taquicardia y ha observado que aparece disnea con rapidez. El cuadro cede espontáneamente con el reposo y mediante la meditación. Con base en esta información, ¿qué opinas CATHY?

01:34
[CATHY HANDY] Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, la cardiopatía reumática es un problema mundial y es un componente de los antecedentes que no puede pasarse por alto.

01:45
[CHARLIE WIENER] ¿Qué quieres decir con eso?

01:47
[CATHY HANDY] La cardiopatía reumática puede tener consecuencias a largo plazo; aunque la enfermedad haya ocurrido durante la infancia, el médico de adultos debe estar consciente de este antecedente.

02:00
[CHARLIE WIENER] ¿Hay algo qué haya llamado tu atención en este caso?

02:03
[CATHY HANDY] La cardiopatía reumática predispone a problemas valvulares como estenosis mitral y también a arritmias y fibrilación auricular, las cuales pueden contribuir a sus síntomas; será necesario valorar el uso de antibióticos profilácticos cuando se realicen procedimientos. De hecho, los datos de la anamnesis sugieren taquicardia paroxística o fibrilación auricular sostenida. ¿Tenemos sus signos vitales?

02:30
[CHARLIE WIENER] La paciente se encuentra afebril, con frecuencia cardiaca de 96 y su ritmo es irregularmente irregular. La presión arterial es de 110/65, la frecuencia respiratoria de 12 y su saturación de oxígeno es de 98% con aire ambiental.

02:48
[CATHY HANDY] ¿Qué se encontró en la exploración física, en particular en la exploración del área cardiaca?

02:54
[CHARLIE WIENER] La presión venosa yugular es normal, pero a la auscultación del área cardiaca hay un ruido S1 intenso con un chasquido de apertura suave después del ruido S2 que se asocia con soplo diastólico temprano de tono bajo, que se ausculta mejor en el vértice. El resto de la exploración física es relativamente normal. Sus campos pulmonares están limpios y no hay edema de extremidades inferiores.

03:21
[CATHY HANDY] El ritmo cardiaco irregularmente irregular es clásico de la fibrilación auricular y el soplo descrito corresponde con estenosis mitral. ¿Cuál es la pregunta para este caso clínico?

03:33
[CHARLIE WIENER] Esta es la pregunta: se calcula su puntuación CHA2DS2-VASc como 1. Se asigna un punto por ser mujer.

03:42
[CATHY HANDY] Detengámonos un momento. Esa puntuación no puede aplicarse a esta paciente.

03:48
[CHARLIE WIENER] ¿Qué quieres decir? ¿Por qué no? Pensé que es así como determinamos el riesgo de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular.

03:56
[CATHY HANDY] Los pacientes con fibrilación auricular se encuentran en alto riesgo para apoplejía embólica, que es el motivo por el que se utiliza la anticoagulación en estos pacientes. El sistema de puntuación CHA2DS2-VASc cuantifica el riesgo para pacientes con fibrilación auricular no valvular y ayuda a decidir quiénes deben recibir profilaxis para apoplejía con base en esa calificación. La calificación asigna puntos por la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, antecedente de isquemia cerebral transitoria o apoplejía, diabetes, enfermedad vascular y por el sexo; una puntuación más elevadas se asocia con mayor riesgo de apoplejía embólica y en la mayor parte de los casos se recomienda tratamiento para pacientes con riesgo bajo. Pero nota que las mujeres reciben un punto solo con base en su sexo.

04:53
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿no deberíamos utilizar este sistema de puntuación en ella?

04:58
[CATHY HANDY] La paciente tiene fibrilación auricular de origen valvular por estenosis mitral. Está indicada la anticoagulación para pacientes con estenosis mitral, miocardiopatía hipertrófica y personas con antecedentes de apoplejía sin importar su puntuación.

05:15
[CHARLIE WIENER] OK, continuaré con la pregunta. ¿Cuál de los siguientes representa un método apropiado para la prevención de apoplejía en esta paciente?
A) Cardioversión inmediata para lograr el ritmo sinusal
B) Iniciar amiodarona por vía oral y, una semana más tarde, realizar cardioversión eléctrica
C) Ácido acetilsalicílico, 325 mg cada 24 h
D) Iniciar apixabán, 5 mg cada 12 h; o
E) Iniciar Warfarina
Algunas de estas opciones pueden descartarse con base en lo ya mencionado, pero por favor revisemos cada una.

05:59
[CATHY HANDY] Puede descartarse la cardioversión inmediata y la administración de amiodarona, que no serían aplicables y deseamos hablar sobre anticoagulación. Las otras tres opciones tienen relación con algún tipo de anticoagulación así que revisemos cada una.

06:15
[CHARLIE WIENER] La Warfarina puede ser difícil de tomar y vigilar en estos pacientes. ¿Preferirías ácido acetilsalicílico o apixabán?

06:24
[CATHY HANDY] Yo iniciaría con Warfarina, que es la respuesta correcta en este caso. Los antiagregantes plaquetarios como ácido acetilsalicílico no suelen ser suficientes como única medida, de forma que podemos descartarla como respuesta y el apixabán, que se utiliza para fibrilación auricular, no puede utilizarse en esta paciente.

06:44
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué no?

06:46
[CATHY HANDY] Las principales opciones de anticoagulación en la fibrilación auricular no valvular son los inhibidores de la antitrombina, dabigatrán, los inhibidores del factor diez activado, como rivaroxabán, apixabán y edoxabán y el antagonista de la vitamina K, warfarina. En la fibrilación auricular no valvular, se ha demostrado que la Warfarina reduce el riesgo anual de accidente cerebrovascular en 64%, en comparación con el placebo y en 37%, en comparación con el tratamiento antiplaquetario.
Los pacientes con fibrilación auricular con incremento en el riesgo de apoplejía también tienen aumento en el riesgo de tromboembolia venosa, que parece ser más baja con la anticoagulación oral. Los anticoagulantes de acción directa como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán (que se mencionan en este caso) y edoxabán no fueron inferiores a la Warfarina en estudios clínicos individuales y los análisis de datos agrupados, sugieren que es mejor la Warfarina por márgenes absolutos de menos de 1% en la reducción de mortalidad, apoplejía, hemorragia grave y hemorragia intracraneal.
Pero cabe recordar que se trata de pacientes con fibrilación auricular no valvular.

08:05
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de este paciente que tiene enfermedad valvular y fibrilación auricular?

08:11
[CATHY HANDY] La Warfarina es el fármaco recomendado para pacientes con estenosis mitral reumática o con válvulas cardiacas mecánicas. Los nuevos anticoagulantes de acción directa no han sido valorados en la cardiopatía reumática y los inhibidores directos de la trombina no previenen la tromboembolia en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas. Por lo tanto, esta paciente debe iniciar con warfarina, no con los fármacos nuevos.

08:38
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que los pacientes con fibrilación auricular se encuentran en riesgo de apoplejía embólica. La decisión de los fármacos que se deben utilizar para reducir el riesgo de apoplejía depende de si el paciente tiene o no valvulopatía cardiaca o enfermedad cardiaca no valvular. En ausencia de valvulopatía cardiaca, el riesgo del paciente puede valorarse utilizando el sistema de puntuación CHADS2-VASc.
Los pacientes con cardiopatía valvular y fibrilación auricular, deben recibir Warfarina.

09:14
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 251, Fibrilación auricular.

09:27
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.