Episodio 67: Mujer de 56 años después de trasplante de médula ósea

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 67: Mujer de 56 años después de trasplante de médula ósea.

00:34
[CHARLIE WIENER] Una mujer de 56 años se somete a un trasplante haploidéntico de médula ósea alógena de su hija de 20 años para el tratamiento de leucemia mieloide aguda de bajo riesgo.

00:45
[CATHY HANDY] Este sería el tratamiento estándar después de la quimioterapia de inducción y representa un alotrasplante. Los alotrasplantes provienen de un donador que no es genéticamente idéntico, los trasplantes alógenos haploidénticos son de una persona que es compatible en un haplotipo, como un padre o hijo. El otro tipo de trasplante es el trasplante autólogo que implica la extracción y almacenamiento de células progenitoras del propio paciente con administración subsiguiente después de que el paciente recibe dosis altas de quimioterapia de mieloablación.
En estos casos, se necesita el trasplante para poder administrar quimioterapia en dosis altas.

01:26
[CHARLIE WIENER] ¿Existe información adicional sobre las diferencias importantes entre estas modalidades de trasplante?

01:32
[CATHY HANDY] Sí. En los alotrasplantes, como no son exactamente idénticos desde el punto de vista inmunitario, puede haber algún efecto secundario de enfermedad de injerto contra hospedador; sin embargo, es un procedimiento beneficioso porque además de reaccionar contra el hospedador, el injerto tendrá un efecto contra las células de leucemia para controlar el cáncer, que de hecho es el primer motivo por el que se realiza el trasplante. En el trasplante autólogo no hay riesgo de enfermedad de injerto contra hospedador o rechazo de injerto, pero se carece de este efecto de injerto contra las células tumorales.
El injerto autólogo de células madre puede estar contaminado con células tumorales, lo que podría favorecer una recaída.

02:17
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de las siguientes infecciones es un trastorno agudo, definida como aquella que puede ocurrir en 30 días y que es complicación del alotrasplante de médula ósea?
A) Aspergillus
B) Candida
C) Citomegalovirus
D) Bacterias encapsuladas. o
E) Varicela zóster

02:40
[CATHY HANDY] Al final de la primera semana después del trasplante, los pacientes por lo general presentan pancitopenia grave. Como el riesgo de infección bacteriana es elevado, la mayoría de los centros hospitalarios inician antibióticos de amplio espectro una vez que el recuento de granulocitos disminuye por debajo de 500. Para este momento sería de preocupación una infección bacteriana, pero las bacterias no encapsuladas no se mencionan en las opciones de respuesta. Por la neutropenia y la mucositis, existe un alto riesgo de infección por candida, de modo que la respuesta a esta pregunta es B.

03:17
[CHARLIE WIENER] ¿Y las otras infecciones? ¿Cuándo suelen ocurrir?

03:21
[CATHY HANDY] Las infecciones por aspergillus y por citomegalovirus suelen ocurrir en forma más tardía, alrededor de 30 a 90 días después del trasplante. Las infecciones por bacterias encapsuladas y virus de varicela zóster inician a partir de los 90 días y hasta un año después.

03:39
[CHARLIE WIENER] Sobre las vacunas y medidas preventivas para infecciones, ¿qué se puede hacer para prevenir estas u otras infecciones?

03:46
[CATHY HANDY] En particular para pacientes de trasplante se administran al inicio medidas profilácticas contra infecciones bacterianas, micóticas y virales, con medidas que reflejan el riesgo de infección. Por ejemplo, la profilaxis contra las infecciones bacterianas tiende a disminuir o interrumpirse una vez que se han recuperado los recuentos leucocíticos del injerto, mientras que la profilaxis para infecciones micóticas y virales puede continuar por periodos prolongados. La profilaxis contra infecciones micóticas reduce la tasa de infecciones y mejora la supervivencia general.
A menudo se utiliza fluconazol para pacientes con riesgo estándar, mientras que para pacientes con alto riesgo pueden utilizarse voriconazol o posaconazol, al igual que en pacientes con infecciones micóticas previas.

04:36
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las vacunas?

04:38
[CATHY HANDY] En general, se recomienda evitar las vacunas de virus vivos. Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar la enfermedad a causa de su inmunodepresión. Además, los pacientes con cáncer que han sido sometidos a quimioterapia no responden normalmente a la vacunación y los títulos de anticuerpos contra agentes infecciosos disminuyen con mayor rapidez que en individuos sanos. Por lo tanto, será necesario revacunar a los pacientes contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.
Para las vacunas que suelen administrarse durante la infancia, como vacuna contra tétanos, difteria y tosferina o Tdap, virus de la hepatitis A y B y virus del papiloma humano, si la edad es apropiada, deben administrarse y la vacuna de la polio se administra en su forma inactivada.

05:29
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay sobre las vacunas para la gripe? ¿Está bien administrarlas?

05:33
[CATHY HANDY] Típicamente se administran de forma anual con la vacuna de virus inactivados. Y dada la pandemia de COVID-19, las vacunas de COVID-19 a la fecha se recomiendan para pacientes con inmunodepresión. Las dos vacunas que se aprobaron primero en Estados Unidos fueron vacunas de mRNA que parecen ser seguras, en especial cuando se compara el incremento en el riesgo de complicaciones por COVID-19 en pacientes con inmunodepresión.

06:02
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que después de un trasplante de médula ósea, en los 30 días siguientes, son comunes las infecciones bacterianas y micóticas, en particular las ocasionadas por Candida. Otras infecciones como aspergillus y varicela ocurren de forma más tardía. La mayoría de las vacunas deben repetirse después del trasplante. En general se recomiendan las nuevas vacunas para COVID-19 aunque es necesario realizar más investigación.

06:31
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 114, Trasplante de células hematopoyéticas y capítulo 143, Infecciones en receptores de trasplantes.

06:49
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.