Episodio 72: Varón de 45 años con soplo cardiaco asintomático

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 72: varón de 45 años con soplo cardiaco asintomático.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 45 años, previamente sano que acudió para una revisión. Es la primera vez que acude con el médico en los últimos 20 años. En la exploración física, sus signos vitales son normales y el único hallazgo en la exploración es un soplo diastólico de grado 2/6 en el borde esternal izquierdo.

00:53
[CATHY HANDY] Es de sorprender que el médico haya auscultado un soplo diastólico grado 2. Los estudios de precisión en auscultación cardiaca sugieren que los residentes pueden pasar por alto hasta 60% de los soplos cardiacos.

01:07
[CHARLIE WIENER] ¿Qué significa el grado 2? ¿Cómo se clasifican los soplos?

01:12
[CATHY HANDY] La clasificación se refiere a la escala de Levine que se introdujo en la década de 1930, pero ha superado la prueba del tiempo. El grado 1 es apenas audible, el grado 2 es audible con estetoscopio, el grado 3 es más intenso que el grado 2 o audible con facilidad, pero no se acompaña de frémito palpable y los grados 5 y 6 son tan intensos al punto que pueden percibirse con el estetoscopio separado del tórax, pero los soplos diastólicos solo se clasifican hasta el grado 4.

01:46
[CHARLIE WIENER] Hay cierta subjetividad. En este caso, al ser un soplo de grado 2 es un soplo débil, por lo que representa un buen trabajo del médico que realizó la exploración.

01:55
[CATHY HANDY] Solo se hace el diagnóstico correcto en 25% de las ocasiones en pacientes con un soplo. Hay varios estudios sobre el tema y todos sugieren que se puede tener un mejor desempeño.

02:07
[CHARLIE WIENER] El paciente se encuentra asintomático. Niega dolor torácico, disnea, edema o episodios de síncope o presíncope. Ha estado bien los últimos 20 años. La exploración física no revela otras anomalías, pero en específico su pulso carotídeo es normal, el choque de punta a la palpación cardiaca se encuentra en el sitio normal al nivel del pezón, los campos pulmonares son claros y en las extremidades no hay edema.
La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron normales. ¿Cuál es el mejor paso a continuación para la valoración de este soplo?
A) Tomografía computarizada cardiaca
B) Resonancia magnética cardiaca
C) Ecografía carotídea
D) Ecocardiograma
E) No se requiere estudio diagnóstico adicional.

02:59
[CATHY HANDY] Hay tres aspectos por considerar y que son componentes clave para decidir si es necesaria o no la valoración adicional cuando se ausculta un soplo cardiaco. El primero es el tipo de soplo, el segundo es la edad del paciente y el tercero tomar en consideración los antecedentes del paciente. La mayoría de los soplos cardiacos son mesosistólicos, son suaves, 1 o 2 de 6 y cuando ocurren tales soplos en niños o adultos jóvenes asintomáticos sin otros datos en la exploración cardiaca, con electrocardiograma normal, suelen ser benignos y no se requiere valoración adicional.
Cuando se requiere valoración adicional el siguiente paso suele ser un ecocardiograma con estudio Doppler, el cual está indicado si el paciente tiene soplo sistólico de grado 3 o mayor. De hecho, está indicado realizar ecocardiograma para todos los soplos diastólicos continuos auscultados.

03:56
[CHARLIE WIENER] Así que la respuesta es en este caso D, ecocardiograma.

04:01
[CATHY HANDY] Es correcto y los otros estudios no serían necesarios porque se trata de un soplo diastólico.

04:07
[CHARLIE WIENER] Una de las innovaciones de esta tercera temporada del Podclass de Harrison es la participación de los editores del libro Harrison, Principios de medicina interna para revisar algunos casos interesantes. Iniciaremos con el DR. JOSEPH LOSCALZO, director del departamento de medicina y médico en jefe del Brigham and Women's Hospital en Boston. También es un médico y científico renombrado, biólogo vascular y cardiólogo, bienvenido DR. Lozcalzo.

04:35
[JOSEPH LOSCALZO] Gracias. Aprecio la oportunidad de participar con ustedes.

04:39
[CATHY HANDY] Bienvenido, Dr. Loscalzo a nuestro Podclass. Queríamos conocer su opinión sobre este caso de un varón de 45 años con un soplo diastólico asintomático de grado 2 detectado mediante la exploración física. Como parte de la pregunta se determinó que el siguiente paso en el manejo era la realización de un ecocardiograma. ¿Puede hablarnos un poco sobre qué se buscaría en un ecocardiograma en este paciente? También quisiéramos conocer su opinión sobre la valoración de pacientes con soplos diastólicos.

05:12
[JOSEPH LOSCALZO] Revisaremos brevemente el caso, comentaremos sobre los soplos diastólicos y más tarde revisaremos los aspectos relacionados con la ecocardiografía. Este paciente tiene un soplo diastólico 2 de 4, por lo que se define como suave. Fue identificado por un médico no cardiólogo y probablemente sugiera una enfermedad real. Los soplos diastólicos siempre requieren valoración adicional de algún tipo.
La exploración física se iniciaría buscando si hay o no ensanchamiento de la presión del pulso, signos de insuficiencia cardiaca, lo que incluye la presencia de un ruido S3 y determinar el momento y características del soplo. ¿Es un soplo diastólico temprano o mesodiastólico? ¿Es un soplo aspirativo en particular con el paciente de pie, inclinándose hacia delante y al final de la espiración, es un soplo en decrescendo o más bien es un retumbo que ocurre a mitad del ciclo? ¿El soplo se incrementa con la inspiración?
Son las características que se buscarían en la exploración física a fin de identificar la lesión. El electrocardiograma y la radiografía de tórax pueden ayudar en este sentido. En este caso, el paciente fue enviado a un ecocardiograma transtorácico y es posible que este tenga una lesión aórtica, ya que se encuentra en la edad madura, aunque se necesitaría tener información sobre estas características de la exploración física. En pacientes con insuficiencia aórtica o con sospecha de padecerla, las características en las que debe ponerse atención en la ecocardiografía incluyen la integridad de las valvas aórticas, el número de valvas, la detección de reflujo aórtico por estudio Doppler, las dimensiones de la raíz aórtica y la presencia o ausencia de disección y vegetaciones en las valvas. Cabe señalar que la precisión entre observadores para la detección de insuficiencia aórtica es moderada.
La concordancia entre observadores es mayor entre cardiólogos, de casi 94% y es de 78% entre médicos no cardiólogos. Y el último punto que quisiera señalar se refiere a la presencia de insuficiencia aórtica, ya que estos pacientes deben ser enviados a cateterismo cardiaco con una razón de probabilidad positiva bastante alta, entre 4 y 9, mientras que la razón de probabilidad negativa es bastante baja, entre 0.1 y 0.2. De manera que, si el paciente llega una etapa en que parece estar indicado el cateterismo cardiaco, con base en la exploración física y la ecocardiografía, el diagnóstico se confirmará con mayor precisión con estudios hemodinámicos.

07:58
[CHARLIE WIENER] Dr. Loscalzo, le agradezco que haya comentado sobre la precisión del estudio, pero quisiéramos saber su opinión sobre la exploración física del área cardiaca en el año 2021, en particular con la disponibilidad de ecografía al lado de la cama para la realización por el médico de atención primaria y residentes y cuál es ahora la utilidad del estetoscopio

08:19
[JOSEPH LOSCALZO] Es una excelente pregunta y en realidad me permite hablar de algunos fenómenos sociológicos con la incorporación de nuevas tecnologías. Recordemos que Laennec inventó el estetoscopio en 1816 y que para ese momento se encontró con un gran escepticismo por parte de los médicos.

08:39
[CHARLIE WIENER] Eso me incluye porque también soy escéptico.

08:42
[JOSEPH LOSCALZO] Lo mismo ocurre con la ecografía al lado de la cama y con otras nuevas tecnologías para las que ha habido cierta reticencia por parte de los cardiólogos. Con mucho, la incorporación de esta tecnología se ha incrementado, en especial en médicos en capacitación y llegado al punto, creo que podemos contar con cardiólogos con mejores oídos. Kobal publicó en el año 2006 un artículo en realidad interesante en el que señala el uso de la ecografía en el sitio de atención por estudiantes del primer año de medicina y demostró que los estudiantes de medicina que utilizaban la ecografía al lado de la cama tuvieron un mejor desempeño en comparación con cardiólogos certificados con 75% y 49%, respectivamente. De forma que el estudio realizado por Kobal continúa ganando aceptación como parte importante de la valoración al lado de la cama.

09:36
[CHARLIE WIENER] ¿Cree que esto debería ser parte de todos los programas generales de formación de residencia en Medicina Interna?

09:41
[JOSEPH LOSCALZO] Absolutamente. Creo que ya se ha integrado a los programas de medicina de urgencia y cada vez se aplica más en programas de medicina interna; yo apoyo su uso por completo. En cuanto a depender de la exploración física, un problema crítico para la exploración física es la calidad del profesor. Yo siempre he manifestado mi incomodidad con los estudios que sugieren que la exploración física tiene una baja precisión predictiva sobre otro procedimiento, sino que en realidad depende del examinador y la forma en que realiza la exploración física y estoy seguro de que hay diferencias generacionales en este sentido. Tú eres tan bueno como el mejor de tus maestros cuando hablamos de exploración física.
No existe un método ideal, como podría considerarse a la ecografía realizada en el sitio de atención. Quisiera apoyar la conducta de mejorar la calidad de la enseñanza en la exploración física, porque combinar la exploración física con las observaciones realizadas con métodos tecnológicos, como la ecografía representa la mejor forma para la toma de decisiones terapéuticas para los pacientes.

10:51
[CATHY HANDY] Creo que una de las cosas que vale la pena resaltar es la importancia de estar al lado de la cama con el paciente y que hay muchas cosas que se pueden hacer, pero que es bueno incorporar todas estas nuevas tecnologías que se utilizan en el sitio de atención.

11:06
[JOSEPH LOSCALZO] Estoy de acuerdo. Creo que otra característica del estetoscopio es que en realidad nos conecta física y emocionalmente con el paciente. Aunque tiene sus limitaciones, en realidad es crítico para una conexión entre médico y paciente. Es un símbolo de la profesión médica y quizá incluso sea un talismán en algunos casos en pacientes graves. Por lo tanto, creo que no debemos eliminarla hasta que se mejore la calidad de la atención en otras formas que podrían incrementar la relación entre el médico y el paciente con la misma intensidad.

11:42
[CATHY HANDY] Muchas gracias por esa opinión. ¿Quiere comentar algún aspecto importante adicional?

11:48
[JOSEPH LOSCALZO] Creo que se han mencionado todos los puntos relevantes, pero supongo que podría mencionar otra característica de la exploración física para la insuficiencia aórtica en la que no han puesto atención la mayoría de los médicos capacitados en Estados Unidos. La mejor forma de auscultar un soplo diastólico en decrescendo por insuficiencia aórtica no consiste solo en pedir al paciente que se ponga de pie y que se incline hacia delante y realice una espiración profunda, sino más bien debe colocar una mano sobre la cabeza, lo que incrementa la proximidad de la raíz aórtica con la pared torácica y mejora la auscultación.

12:26
[CHARLIE WIENER] Dr. Loscalzo, muchas gracias por participar con nosotros el día de hoy y buscaremos su conocimiento para casos futuros del Podclass de Harrison.

12:35
[JOSEPH LOSCALZO] Gracias.

12:38
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 42, Estudio del paciente con soplo cardiaco.

12:51
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.