Episodio 39: Mujer de 55 años con hallazgos anormales en las radiografías torácicas

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 39: Mujer de 55 años con hallazgos anormales en las radiografías torácicas.

00:35
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 55 años que acudió al servicio de urgencias después de un choque menor en motocicleta. Refiere dolor torácico difuso. Se solicitó radiografía de tórax en la que se observaron múltiples nódulos de 2 a 4 cm y tumoraciones sin cavitaciones; estas lesiones se presentaban en todos los lóbulos. CATHY, me desvío un poco antes de presentar las preguntas. Hablemos sobre los nódulos pulmonares, que parece ser uno de tus temas preferidos.

01:06
[CATHY HANDY] Tuvimos una revisión sobre nódulos pulmonares en el episodio 26. Para este caso se mencionó que los nódulos tenían 2 a 4 cm de tamaño, lo que corresponde con nódulos relativamente grandes. Recordando lo mencionado en el episodio previo, revisamos que los nódulos sólidos de bajo riesgo tienen menos de 6 mm y no se requiere vigilancia sistemática si el paciente es de bajo riesgo. Una vez que un individuo tiene un tumor sólido mayor de 8 mm, como obviamente ocurre en este caso, es necesaria la vigilancia en un periodo de tiempo muy breve, por ejemplo, tres meses, realizando estudios adicionales de imagen e intentando obtener un diagnóstico histológico. En este caso, los nódulos son de hasta 4 cm y el hecho de que sean múltiples, es indicación para estudio diagnóstico adicional.

02:02
[CHARLIE WIENER] La exploración física es totalmente normal, con excepción de dolor torácico difuso a causa del accidente. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia y no toma fármacos con excepción de multivitamínicos diariamente. Se ejercita regularmente y tuvo una colonoscopia y mamografía negativas en los últimos dos años. Trabaja como bibliotecaria y viaja en motocicleta con fines recreativos. No hay antecedentes de tabaquismo o de uso de drogas ilegales. CATHY, ya has mencionado los estudios de imagen adicionales. ¿Qué opinas del caso hasta ahora?

02:36
[CATHY HANDY] Podría tratarse de una enfermedad metastásica, de forma que solicitaría, de inicio, CT del abdomen y pelvis para valorar si existe una lesión primaria evidente. Probablemente no corresponda con un cáncer pulmonar primario, dado que las lesiones son múltiples y afectan todos los lóbulos; será necesaria una biopsia y estudios de imagen completos para ayudar a decidir en qué sitio realizar la biopsia.

03:02
[CHARLIE WIENER] Los estudios de imagen abdominal, pélvica y de cabeza no muestran lesiones primarias aparentes. Se realizó biopsia por broncoscopia de la lesión pulmonar y el estudio histopatológico fue compatible con adenocarcinoma moderadamente bien diferenciado. No se encontraron anomalías en la vía respiratoria. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa no mostró lesiones adicionales a las ya conocidas en el pulmón. Se repitió la colonoscopia y la mamografía, y ambas fueron normales.

03:34
[CATHY HANDY] En resumen, se trata de una mujer de 55 años de edad sin antecedentes personales de importancia para el padecimiento actual, que presentó dolor torácico después de un accidente en motocicleta y durante su estudio diagnóstico se encontró adenocarcinoma bien diferenciado con tumor primario de origen no identificado. Los adenocarcinomas primarios comunes pueden ser el cáncer mamario, pero ya se mencionó que la exploración física es normal y la mamografía fue negativa.
Podría pensarse en cáncer de colon, pero no se encontró tumor primario en la colonoscopia. Si fuera un paciente varón, verificaría las concentraciones de antígeno prostático específico. Aunque el cáncer prostático no suele dar metástasis, al inicio, hacia los pulmones. Pero estos son los tres adenocarcinomas más comunes que cabría pensar en este paciente.

04:27
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de otros marcadores tumorales?

04:30
[CATHY HANDY] La mayor parte de los marcadores tumorales incluyen CEA, CA 125, CA 99 y CA 15-3; cuando se elevan son inespecíficos y en realidad no son de utilidad para determinar el sitio del tumor primario. En pacientes varones con carcinoma indiferenciado o mal diferenciado, en especial si se observan tumores en la línea media, cabría verificar las concentraciones de Beta hCG y de α fetoproteína porque pueden sugerir la posibilidad de tumor testicular, lo que evidentemente no se aplica a este caso.

05:09
[CHARLIE WIENER] Así que es importante establecer que se trata de un adenocarcinoma con tumor primario de origen no identificado porque tiene un cáncer demostrado por biopsia, pero se desconoce el sitio anatómico donde se originó el tumor después de la valoración inicial.

05:25
[CATHY HANDY] Los tumores metastásicos con tumor primario de origen desconocido ocurren con cierta frecuencia. Es uno de los 10 cánceres diagnosticados con mayor frecuencia en todo el mundo y representa casi 3% a 5% de todos los cánceres. Se limita a los epiteliales y en realidad no incluye linfomas, melanoma metastásico o sarcomas porque estos cánceres tienen un tipo histológico específico y tratamiento basado en etapas que guiarían el tratamiento.

05:55
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué una persona desarrollaría carcinomas en los que no puede identificarse el tumor primario?

06:01
[CATHY HANDY] Las razones en realidad son poco claras. Una hipótesis es que el tumor primario sufre regresión después de producir metástasis o bien, permanece de un tamaño tan pequeño que no puede ser detectado con los métodos disponibles hasta ahora. Es posible que un cáncer de tumor primario desconocido se encuentre en una gama de presentación del cáncer donde el tumor primario se contuvo o fue eliminado por los mecanismos de defensa inmunitaria. Otra teoría es que también representa un evento maligno específico que ocasiona diseminación metastásica o que sobrevive con respecto al tumor primario.

06:41
[CHARLIE WIENER] Una vez más, hay cuatro aseveraciones correctas y una incorrecta respecto a los carcinomas:
A) Los perfiles de expresión génica pueden ayudar a determinar el carcinoma primario original y ayuda a determinar el tratamiento más apropiado.
B) La tinción inmunohistoquímica, la citoqueratina 7 y la citoqueratina 20 pueden ayudar a determinar el tratamiento más apropiado.
C) La mediana de supervivencia de pacientes con carcinoma con tumor primarios desconocido es de casi 18 meses.
D) Los adenocarcinomas moderadamente diferenciados son el tipo histológico más común de carcinoma con tumor primario de origen no identificado.
E) La opción E menciona los factores pronósticos, que incluyen el estado general y las concentraciones de LDH y pueden ayudar a identificar a la mayor parte de los pacientes que podrían recibir tratamiento.

07:40
[CATHY HANDY] Empezaremos analizando la opción D, porque ya se habló sobre su tipo histológico. Esto es cierto, los adenocarcinomas son el tipo histológico más común, de forma que no es la respuesta correcta para esta pregunta, ya que buscamos una respuesta falsa. Continuando con la lista, la opción A podría ser verdadera. El perfil de expresión génica ofrece la promesa de incrementar la probabilidad de identificar el sitio de origen. El tratamiento casi siempre se basa en el sitio de origen (aunque esto casi siempre es cambiante) de forma que la información es útil para elegir el tratamiento.
Así que, técnicamente, esta declaración es verdadera, aunque es importante señalar que las publicaciones médicas sobre el beneficio clínico general de hacer esto, en realidad no están bien establecidas y no existe la recomendación de hacer esto con base en las guías clínicas de la NCCN. Y en realidad, hay un artículo que se publicó en el Journal of Clinical Oncology que comparaba el tratamiento de quimioterapia específica del sitio con la quimioterapia empírica y no se encontró ningún beneficio de supervivencia en esos pacientes.
Por lo tanto, aún no está claro el beneficio clínico del perfil de expresión génica en términos de supervivencia general.

09:03
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de la opción B que se refiere a la tinción inmunohistoquímica para CK7 y CK20?

09:10
[CATHY HANDY] Esta declaración es verdadera, así que las tinciones de citoqueratina comúnmente usadas en adenocarcinoma son CK7 y CK20. Ahora, CK7 se encuentra en tumores de pulmón, ovario, endometrio, mama y tubo digestivo alto, y esto incluye cánceres pancreaticobiliares. CK20, por otro lado, se expresa normalmente en el epitelio gastrointestinal y en el urotelio, por lo que ambas mediciones pueden utilizarse para identificar cuál sería el mejor tratamiento.

09:45
[CHARLIE WIENER] Oye ¿y qué pasa con la opción C, la mediana de supervivencia es de aproximadamente 18 meses?

09:52
[CATHY HANDY] Por desgracia, esto no es cierto y en realidad, es un poco más corta, del orden de 6 a 12 meses. La opción E también habla de factores pronósticos, incluido el estado general y de las concentraciones de LDH. Esa opción es cierta, por lo que los factores pronósticos incluirían el estado funcional. También incluye el sitio y el número de metástasis, la respuesta a la quimioterapia y también las concentraciones séricas de LDH, y las concentraciones altas tienen mal pronóstico. Algunas personas evolucionan mejor, pero en términos generales la supervivencia es inferior a un año. El tratamiento sistémico con quimioterapia es la modalidad terapéutica primaria en la mayor parte de los pacientes con enfermedad diseminada. En ocasiones es de utilidad la integración de cirugía y radioterapia y pueden utilizarse periodos de observación más prolongados, lo que es importante en el tratamiento general del cáncer con tumor primario de origen desconocido.

10:53
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que los carcinomas de tumor primario de origen no identificado son el adenocarcinoma más común. La tinción inmunohistoquímica para CK7 y CK20 pueden ser útiles para determinar el sitio de origen primario. Sin embargo, estas pruebas y el perfil genético para determinar el tratamiento específico para el sitio son motivo de controversia en las publicaciones médicas y el beneficio clínico demostrado aún es incierto para este momento. Por desgracia, la mediana de supervivencia de pacientes con carcinoma con tumor primario de origen no identificado es mala y típicamente suele ser inferior a un año.

11:33
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 4, Oncología y Hematología.

11:46
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.