Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:25
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 52: Varón de 64 años de edad con sangrado de tubo digestivo.

00:34
[CHARLIE WIENER] CATHY, se trata de un varón de 64 años de edad con antecedentes de cirrosis, hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos por hemorragia de tubo digestivo alto y alteración del estado mental. Muestra confusión y es incapaz de proporcionar información durante la anamnesis. Su hemoglobina inicial fue de 6.9 g/100 mL. De sus signos vitales llama la atención la frecuencia cardiaca de 115 y presión arterial de 90/55. ¿Quieres iniciar tu análisis con esta información?

01:07
[CATHY HANDY] Este paciente presenta hemorragia de tubo digestivo de importancia hemodinámica, por lo que debe permanecer en la unidad de cuidados intensivos. No se conocen sus concentraciones basales de hemoglobina, pero asumiremos que han disminuido. Necesita reanimación inmediata con volumen y transfusión de sangre porque la hemoglobina ya se encuentra en alrededor de 7 g por 100 mL. En ocasiones se utiliza un umbral más alto de las concentraciones de hemoglobina en pacientes con arteriopatía coronaria, pero dado que se carece de ese antecedente, se puede utilizar el umbral de 7. Con base en su estado mental, podría ser necesaria la intubación para proteger la vía respiratoria.

01:53
[CHARLIE WIENER] ¿Sospechas alguna causa?

01:55
[CATHY HANDY] Empezaría sospechando enfermedad ulcerosa péptica, porque es la causa más común de sangrado de tubo digestivo en Estados Unidos. En este caso, el único antecedente que se tiene es el de cirrosis, de forma que existe la posibilidad de enfermedad ulcerosa péptica o de varices esofágicas sangrantes.

02:15
[CHARLIE WIENER] Y, ¿de qué forma el riesgo de várices esofágicas sangrantes modifica el estudio o tratamiento?

02:21
[CATHY HANDY] Se ha vuelto una práctica común la detección de individuos cirróticos con endoscopia en busca de várices esofágicas. Estos estudios de detección han encontrado que casi 35% de los pacientes con cirrosis confirmada con estudio histopatológico tienen varices y es de esperarse que hasta 30% de los pacientes desarrolle hemorragia. Las varices esofágicas sangrantes pueden ser muy graves y requerir intervenciones endoscópicas.
Es necesario recordar que la mayor parte de los pacientes con cirrosis tienen coagulopatía que se manifiesta por trombocitopenia y prolongación del índice internacional normalizado. Tan pronto como se estabilicen, deben ser sometidos a endoscopia de tubo digestivo alto, con objetivos diagnósticos y terapéuticos.

03:10
[CHARLIE WIENER] CATHY, además de la reanimación con líquidos y la transfusión de concentrados de eritrocitos, todas las siguientes son medidas apropiadas en este momento, excepto:
A) Escleroterapia endoscópica
B) Ligadura endoscópica de varices esofágicas
C) Octreótido
D) Propranolol
E) Derivación portosistémica intrahepática transyugular (conocida como TIPS).

03:39
[CATHY HANDY] Estas respuestas asumen que la hemorragia se origina de varices esofágicas, porque todas son medidas relacionadas con el tratamiento de las várices. En este contexto, deben considerarse los tratamientos recomendados hoy en día; el tratamiento de pacientes con hemorragia por várices consiste primero en corregir la hemorragia aguda, que puede poner en riesgo la vida y después evitar episodios adicionales de sangrado. El tratamiento médico de la hemorragia aguda por várices incluyó el uso de fármacos vasoconstrictores, por lo general somatostatina u octreótido.
En pacientes que no reciben tratamiento endoscópico, puede utilizarse de inmediato el taponamiento con sondas de Sengstaken-Blakemore o de Minnesota; estas sondas también pueden utilizarse en individuos que requieren estabilización antes de la endoscopia. El tratamiento endoscópico se utiliza como medida de primera línea para controlar la hemorragia aguda. Algunos endoscopistas utilizan tratamiento inyectable para las várices con escleroterapia, en particular cuando la hemorragia es intensa.
La ligadura de várices con banda se utiliza para controlar la hemorragia aguda en más de 90% de los casos y debe repetirse hasta que se incluyan todas las várices. Cuando las varices esofágicas se extienden hacia la porción proximal del estómago, la ligadura con banda tiene menos éxito. En estas situaciones cuando continúa la hemorragia por várices gástricas, puede considerarse la realización de derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Esto ofrece una alternativa a la cirugía para la descompresión aguda de la hipertensión portal.

05:26
[CHARLIE WIENER] El procedimiento TIPS también se utiliza en pacientes con ascitis resistente al tratamiento o con hemorragias frecuentes, ¿Cierto?

05:35
[CATHY HANDY] En pacientes bien elegidos, el procedimiento TIPS reduce la hipertensión portal crónica, pero como desvía sangre portal a la circulación sistémica, se incrementa el riesgo de encefalopatía hepática. La encefalopatía puede ocurrir hasta en 20% de los pacientes después del procedimiento TIPS y es particularmente problemático en pacientes de edad avanzada y aquellos con encefalopatía preexistente. El procedimiento TIPS debe reservarse solo para individuos en los que fracasa el tratamiento médico o endoscópico o en aquellos con alto riesgo quirúrgico. Puede utilizarse como medida transitoria, en espera del trasplante.

06:17
[CHARLIE WIENER] Así que ya se mencionaron los dos tratamientos endoscópicos, el octreótido como vasoconstrictor portal y el procedimiento TIPS. Eso quiere decir que no está indicado el propranolol, la respuesta D. ¿Es eso correcto?

06:31
[CATHY HANDY] Es correcto. Los β bloqueadores como el propranolol o en ocasiones nadolol se han utilizado para reducir el riesgo de várices hemorrágicas recurrentes y para disminuir la mortalidad por hemorragia subsiguiente, pero no deben utilizarse para el tratamiento agudo del paciente con hemorragia. El paciente se encuentra hipotenso; la administración de β bloqueadores no sería de utilidad y de hecho podría empeorar las cosas.

07:00
[CHARLIE WIENER] Para este caso clínico, todas las siguientes pueden utilizarse como medida profiláctica para la hemorragia por várices, excepto:
A) El inicio de betabloqueadores no selectivos, como propranolol
B) Inicio de inyecciones subcutáneas diarias de octreótido
C) Trasplante de hígado
D) Ligadura repetida de várices, si el episodio inicial de sangrado se controló con ligadura endoscópica de várices, o
E) Procedimiento TIPS.

07:31
[CATHY HANDY] Ya mencionamos varias de estas medidas. El propranolol, la ligadura repetida de várices y el procedimiento TIPS pueden utilizarse para prevenir hemorragia adicional por várices y el trasplante hepático en pacientes selectos es esencialmente curativo, porque corrige el problema de la cirrosis.

07:51
[CHARLIE WIENER] Entonces la respuesta es B. Podemos utilizar octreótido en la etapa aguda, pero no en la etapa crónica.

07:59
[CATHY HANDY] Es correcto. En pacientes con hemorragia aguda por várices, el goteo continuo con octreótido puede proporcionar vasoconstricción esplácnica y puede utilizarse para el tratamiento de la hemorragia aguda por várices. Sin embargo, el octreótido subcutáneo no se utiliza para el tratamiento profiláctico.

08:19
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes en este caso clínico es que los pacientes con antecedente de cirrosis que acuden con hemorragia de tubo digestivo alto deben ser tratados inicialmente como si tuvieran várices hemorrágicas sangrantes. La endoscopia urgente puede ser diagnóstica y terapéutica. Además del tratamiento de sostén, hay diversos tratamientos agudos que pueden utilizarse para controlar la hemorragia aguda y los tratamientos adicionales después de la estabilización, pueden evitar episodios recurrentes de sangrado.

08:50
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21; capítulo 48, Hemorragia de tubo digestivo y capítulo 344, Cirrosis y sus complicaciones.

09:08
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.