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O podcast da Strabpedia - Nosso objetivo é criar uma comunidade global de troca de conhecimento teórico e prático. Através do uso de tecnologia e inovação, conectamos os oftalmologistas às últimas evidências científicas, de forma dinâmica e acessível.
Júlia: Entre um olhar e outro existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião.
Luiza: Esse é o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatria e estrabismo com ciência, visão crítica, causas de consultório, cultura e curiosidades. Eu sou a Dra. Luiza Hopker.
Júlia: E eu sou a Dra. Júlia Rossetto. Seja bem-vindo ao Entre Olhares.
Luiza: E hoje a gente vai falar sobre mais um assunto que é o beabá do dia a dia do consultório de quem atende criança. Você pode ser estrabólogo ou não, você pode gostar de estrabismo ou não, mas esse tipo de desvio vai chegar e vai bater na tua porta de qualquer maneira. Estamos falando da esotropia acomodativa. E lembrando que ela tem algumas subdivisões, mas aqui a gente vai falar brevemente sobre essa parte, né, de propedeutica e de dar nomes, mas algumas que são muito importantes, porque se a gente não classificar adequadamente, a gente também não vai poder falar de tratamento. E vai também falar sobre algumas pérolas importantes de avaliação, como fazer o tratamento, E aquilo que já é praxe aqui no nosso podcast, que acabou de começar, mas já virou tradição, que são as nossas pérolas do consultório.
Júlia: Não, e acho que é bom você começar assim, porque eu acho que fora a gente engloba todo mundo, né, quem não é especialista necessariamente, mas eu acho que muito do que a gente fala aqui é o que a pessoa tem que falar na hora que reconhece isso, porque às vezes eu acho que a gente se assusta, né, com um paciente, ou então quem tá começando a praticar, e daí quando vê esse paciente não sabe muito bem como falar com os pais, não sabe como orientar. Então eu acho que é um pouco disso de a gente falar nesse começo de todos os estrabismos é como reconhecer, quais são as dicas no consultório, né, o que que você não pode esquecer de fazer e como você tem que fazer. E um pouco dessa história natural da doença, que às vezes a gente negligencia um pouco, mas eu acho que é o que mais deixa o nosso consultório confortável para a gente e para os pacientes, né, porque aí você consegue orientar os pais, eles conseguem ter uma expectativa. E ao longo do que vai acontecendo, como a gente falou no outro episódio, parece até que você prevê o futuro, porque no fundo a história natural a gente vai se perdendo um pouquinho, né. Mas a medicina, assim, se você for pensar, anamnese, avaliação e história natural já compõem grande parte de todas as doenças. Mesmo se você não trata, se você não vai operar, eu acho que isso que a gente tá começando, o beabá, é importante pra todo mundo, né? Então eu acho que você já tocou num ponto essencial.
Luiza: Isso aí. Então vamos começar pela avaliação. Chega uma criança, qual que é o caso típico do estrabismo acomodativo, da ET acomodativa? É aquela criança que chega entre 2 e 4 anos de idade com uma história de que nunca desviou e de repente os pais começaram a ver desviar o olho pra dentro. Primeiro, às vezes começa só em algumas situações. Ou tem outros pais que dizem: "Meu Deus, minha filha acordou extrábica". E pra mim, às vezes até chega nesses casos, quando a criança é um pouquinho mais velhinha, tipo 4 anos e que acordou extrábica, às vezes os pais já passaram até em algumas avaliações neurológicas, enfim. Só que daí você vai lá, avalia, a criança é mais 4. Ou a criança é mais 5. E às vezes ela não é tão hipermétrica assim, né. Tem alguns estrabismos acomodativos que começam com mais 2,25. Arquiteto. Num próximo episódio eu vou contar um desses. Então eu acho que o mais importante é: a história é essa, começou a desviar de maneira ou insidiosa ou súbita, geralmente crianças entre 2 a 4 anos. Tem algumas crianças que podem fazer estrabismo acomodativo mais novinhas, assim, até com antes do primeiro ano de vida, com 12, 14 meses, mas é muito mais raro. E aí assim, você examina a criança, mede a acuidade visual, pode já ter ambliopia ou não. A criança tá com desvio que pode ser um desvio às muitas vezes de 10, 15 dioptrias, mas pode ser de 25, 30, 35, às vezes até 40 dioptrias. E quando você dilata, e você precisa dilatar de maneira adequada, e a gente vai esmiuçar isso aqui também, acaba aparecendo essa hipermetropia.
Júlia: Eu acho que você tocou num ponto importante, que é quando você fala isotropia súbita, acho que muita gente fica assustada, né? Quando que eu preciso pedir imagem? Quando eu preciso pedir avaliação neurológica? Eu acho que aqui o que a gente tá falando Na isotropia acomodativa é o que mais faz a diferença, que deixa a gente tranquila quando tem esse quadro clássico na hipermetropia moderada alta. E daí você já coloca nessa caixinha. Esses pacientes que são mais dois, assim, talvez a gente fique com uma pulga atrás da orelha, mas eu acho que ainda dá para colocar nesse balaio. Quando não tem uma hipermetropia assim, e é um quadro que foge do esperado, e quando tem diplopia, às vezes é um sinal de que tem alguma coisa a mais, enfim. Então acho que a gente, quando tem alguns outros sinais, ou obviamente algum outro sinal neurológico, aí a imagem é imperativa. Eu não sei como é que você costuma fazer isso, até quero ouvir de você, mas eu, se tá nesse quadro que não é característico e que tem algum estrabismo súbito com diplopia, eu geralmente quando eu tenho condições, né, quando eu tô num ambiente que eu consigo, eu peço imagem. Porque a gente já viu até a esotropia cometente adquirida aguda, né, que você tem, a maioria não tem nada neurológico, mas alguns têm. Então assim, eu sempre fico com essa ideia de que será que esse vai ser aquele por cento que tem. Então eu prefiro pedir imagem nesses outros casos, né, que não é o caso que a gente tá falando hoje. Mas eu acho que muita gente já, quando você falou de imagem, já pensa, mas e aí, quando que eu tenho que pedir, né? A gente vai falar sobre isso em outros episódios, mas só para deixar registrado.
Luiza: É, não, acho super importante você falou. E eu acho que assim, ó, se você tá numa situação em que você ficou na dúvida se a hipermetropia ela é parte causadora do estrabismo ou não, e tá nessa dúvida da imagem, né, hoje em dia eu sempre falo para os pais, hoje a gente precisa também pedir imagem com parcimônia, a gente precisa cuidar. Mas a gente tá falando de ou ter que irradiar a criança loucamente com uma tomografia, ou fazer uma sedação e um exame caro que é ressonância, que implica às vezes a criança ter que ir para outra cidade dependendo de onde a família é. Então, por exemplo, Às vezes uma criança que é mais 2 começou a desviar, você tá na dúvida, né, com mais 2, mais 1,75, eu já peguei. Você pode prescrever o óculos, pedir para essa criança retornar em 5 semanas e ver, dado que quando você dilatou para ver o grau você também olhou fundo de olho, né, gente?
Júlia: Bem importante.
Luiza: E assim, vou só aproveitar para falar, e assim, eu tenho uma família que veio comigo já faz um tempo assim, e ela acompanhou durante muitos anos com outra oftalmologista, e a criança tinha uma alteração de nervo otimístico assim, e uma alteração bem característica assim, acho que era um coloboma, não me lembro o que que era, mas era uma alteração bem assim sugestiva, e você batia o olho e via assim. E a criança, ela também era um estrabismo acomodativo. Daí quando eu examinei a criança pela primeira vez, que vieram pedir segunda opinião, eles vieram por causa do estrabismo acomodativo. E daí eu falei, ah, então, e ela tem essa alteração do nervo, né? E a mãe falou, não, que a o nervo. E assim, era tipo uma coisa grosseiríssima, né? E eu falei: ué, mas nunca comentaram? Não dilatavam para fazer o exame? Dilatava. Então assim, era uma pessoa que via, dilatava para fazer o exame sobre cicloplegia e prescrever o óculos, e nunca olhou o nervo, nunca olhou o nervo. Então quer dizer assim, se você teve o trabalho maior que é dilatar para fazer a refração, pelo amor de Deus, faça uma oftalmoscopia indireta, né? Eu falo que os meus pacientes ganham oftalmoscopia indireta até sem dilatar quando passam na minha consulta. Então assim, tem que fazer isso.
Júlia: Isso. Agora, da consulta, né, toda consulta. Então já tá dilatado também, né? Meu Deus! E eu acho que a criança tem mais uma questão, como o exame nem sempre é fácil, às vezes quando você tem sempre mais uma oportunidade de ver alguma alteração, se tiver, né? Então assim, às vezes a criança um dia tá mais calma, outro dia tá mais nervosa, um dia você viu o nervo com mais detalhe, outro dia você conseguiu ver a periferia melhor. Então assim, eu acho que tá dilatado, não tem nenhuma razão para não fazer.
Luiza: Eu também sou, enfim, e assim, como você falou, né, Eu lembro que o Wikly falava, eu falava: "Wikly, mas eu não tô conseguindo ver bem esse nervo." Ele falou: "Passou na tua frente, tá borrado ou não? Não tá? Então tá, deu, é isso." Então assim, tudo bem que às vezes, né, quem vem de atender adultos às vezes vai querer fazer um exame minucioso, que daí não vai conseguir nunca. Mas é como você falou, você vai fazendo várias peças de um quebra-cabeça. Porque aquela criança, ela vai continuar sendo tua, vai continuar vindo. Então você olha um pouquinho hoje, um pouquinho amanhã e segue. Mas acho que isso é fundamental, porque assim, isso dá segurança pra você tum, botar o carimbo de ET acomodativo. Então a criança começou a desviar, ela é muito pequenininha, se tiver uma hipermetropia maior do que 2, 2,5, daí tranquilo, você pode prescrever óculos e ser feliz tendo visto o nervo e tirar essa ideia de eventualmente precisar pedir imagem. Mas se não, assim, acho que uma alternativa é, porque em geral o componente acomodativo ele realmente é o principal, digamos, causador, mesmo com hipermetropias relativamente baixas, eu acho que dá para fazer óculos, voltar e ver a criança e eventualmente seguir adiante.
Júlia: Só para fechar essa sua coisa, que eu acho legal que a gente tá falando de construir o exame, eu acho que é sempre legal, o que eu sempre faço é no final da minha consulta eu anoto o que eu não consegui ver legal. Então assim, porque geralmente é o que eu vou priorizar na consulta seguinte. Então assim, ah, rever títimos, rever, porque assim, a gente tem tanto paciente e os pais demandam, a família, assim, às vezes a consulta, e daí você sempre começar do mesmo ponto de início é ruim. Então assim, leia um prontuário antes, né? Aí você viu lá, beleza, não consegui fazer o títimos, vou começar por ele. Porque daí senão às vezes você fala, sei lá, eu fiquei na dúvida se ele tá amblyope, então começa pelo olho que você achou que tava míope. Então essas dicas que você dá para você mesma do futuro, para você falar: cara, hoje eu já me dediquei bastante aqui, nossa, sofri, não consegui fazer isso aqui. Então anota, porque daí no futuro você começa por essa e algumas coisas você pode não repetir, né?
Luiza: Mas você sabe, Ju, então até vou discordar um pouquinho de ti, mas eu sou meio metódica de fazer sempre exame na mesma ordem, do mesmo jeito, sabe? Eu coloco, como você falou, um aviso para mim mesma do futuro ali, né? Tipo, só consegui ver o olho direito, né? Ou sei lá, o títimos "Estava desatenta", ou começar pelo olho esquerdo. Mas assim, por exemplo, eu nunca inverto a ordem do meu passo a passo da consulta, sabe? Mas é porque eu tenho isso na minha cabeça, é o jeito que pra mim funciona. Parece que o mundo vai sair do lugar se eu não fizer desse jeito.
Júlia: Não, mas na verdade, eu acho que o ideal é isso. O ideal é isso, a gente é treinado pra fazer isso. Sempre o olho direito primeiro, depois o esquerdo. Sempre na mesma ordem, porque assim a gente não erra. E assim, no começo, pra quem estiver começando, eu lembro que eu não conseguia memorizar. Porque você vai aumentando a sua capacidade, né, de executar e memorizar. E aí você sabe, o primeiro que você viu Era o direito, assim. Então assim, eu sou total sistematizada, assim como você. Eu acho que assim você não come bola, você não esquece exame. Principalmente quando, ah, sei lá, os pais estão falando, a criança é difícil, é amigo, família de amigo. É os que eu mais comia bola no começo, era amigo. Que tu fala: "Nossa, não mediu isso aqui, como assim?" Então assim, eu sou total essa. Mas eu acho que quando você falta alguma coisa, aí eu saio da linha, com certeza, assim. Porque daí eu vou começar primeiro isso. Até porque numa consulta próxima você não precisa repetir tudo, né. Então assim, enfim. Mas eu acho que a gente tá falando a mesma coisa, só em momentos diferentes.
Luiza: Sim. E aí então tá, fez isso. Até para a gente comentar sobre isso que você falou, o que que a gente complementa em consultas. Essa criança que chegou para mim pela primeira vez, eu não faço títimos porque ela tá desviando, mas eu faço títimos quando a criança tem mais do que 3 anos, 4, dependendo de como a criança for, quando ela volta de óculos, porque daí eu tenho um parâmetro assim de como que tá a sensorialidade dela, né, no início do tratamento. Mas nem sempre essa criança já é colaborativa para fazer o títimos. Então assim, quanto antes se eu conseguir, eu faço. Mas eu acho o titimus maravilhoso, porque você vai percebendo. Às vezes essas crianças, por exemplo, de início, ah, só vem a mosca. E daí vai passando o tempo. Eu sempre falo para os pais dos estrabismos totalmente acomodativos, aquele que você pôs o óculos e ficou zerado, os pais falam: tem alguma coisa mais que eu possa fazer? Será que eu posso, tipo, ai, fazer tampão, exercício, não sei o quê, bibibi, bababá? Falo: não, o tempo vai fazer, desde que você usa o óculos 100% do tempo. E aí é lindo de ver, porque você vai percebendo o titimus que de repente era 400, vira 200, vira 100, e melhorando. Porque a acuidade visual visual numa criança dessas, nas que não tem ambliopia, que você pegou cedo e já pôs o óculos, já tá ali 20/20. Mas o que eu vejo ir progredindo, e que daí é realmente uma questão de tempo, é o títimos.
Júlia: Mas aí, 20/20 não, né?
Luiza: Porque esses hipermétricos demoram. Meu Deus, alto hipermétrico, cara do céu! Eu tenho umas crianças chegaram no 20/20 com 11 anos de idade, assim. Mas concordo. Mas os baixos, moderados, esses até vão lá no 20/20.
Júlia: Mas eu acho, só adicionando o que você falou, se for verbal, eu gosto de fazer nessa primeira, assim, desviando, justamente pra você mostrar. Porque às vezes os pais não entendem, né. Aí você põe, fala: "Olha, não vê". Aí coloca nos pais. Às vezes eles veem também. Mas quando eles veem, fala: "Agora fecha um olho". Então essa é a diferença. Porque às vezes é o que dá aquele... Motiva, né. Exato, dá aquele: "Nossa, entendi, beleza, vamos confiar". Que é o que a gente falou no outro episódio também, que é aquela hora que você ganha a confiança, né.
Luiza: Aí, enfim, daí você aqui viu, fez exame oftalmológico completo, prescreve óculos.
Júlia: Não, calma, dilatação, dilatação.
Luiza: Para mim tá tão já assim, meu Deus, automatizado, mas fala lá da dilatação. Você que é a dona dos papers, que como que diz, que fizeram com que toda oftalmologia pediátrica seguisse um padrão. Conta para nós, por favor.
Júlia: É lógico. Não, mas eu acho que é só interessante falar porque assim, o importante aqui é a gente tá fazendo uma cicloplegia adequada. E assim, tem aquela refração de antes se usava ciatropina e que diferença faz, mas já se viu depois que a diferença de uma refração com cicloplégico pingado na hora certa com a refração na hora certa não difere da tropina para justificar o uso da tropina. Então a recomendação é a gente seguir o que a gente faz normalmente para os pacientes e é uma gota de anestésico seguida de uma gota de ciclopentolato a 1% seguida de uma gota de tropicamida. Na literatura não existe diferença comprovada de você esperar entre uma gota e outra. Eu acho que tem um mínimo ali do bom senso de você esperar. E tem a questão da gota do anestésico, assim, para ela fazer minimamente o efeito. Se você pingar logo, não justifica você ter pingado. Às vezes você nem deu tempo dela agir como anestésico. E o anestésico não só ele anestesia, como ele melhora a permeabilidade dos outros colírios. Então eu já falei isso em outras vezes, mas eu, na minha dinâmica de consultório hoje, eu dilato todo mundo. E eu sei que assim muita gente não é essa dinâmica. E só que eu acho que você tem que estar bem treinado, quem for fazer, tá bem treinado, porque nessa faz muita diferença. A cabeça. Então assim, daí que que eu faço? Eu pingo, espero alguns segundos assim, não espero muito, eu uso mesmo momento, não falo, ah, espera 5 minutos, porque eu acho isso assim uma tortura, a gente, para o paciente, para família, para todo mundo. Aí pingo ciclopentolato, pingo atropicamida, e aí você vai fazer refração para pegar o auge do ciclopentolato, pelo menos depois de 30, 40 minutos que você pingou a primeira gota. E acho que isso é fundamental, porque, porque que eu ainda continuo pingando assim? Porque eu acho que às vezes a certeza de que você pingou, que você fez aquilo adequadamente, você vê uma cicloplegia simétrica e você saber, já é um passo, né? Porque mas fica aquela dúvida, será que não pingou direito? Será que falhou? Mas eu acho que uma pessoa bem treinada é super capaz de fazer isso, não tô discordando não, é só porque na minha dinâmica funciona. Eu acho que eu crio a confiança da criança, eu ganho a confiança da família. Para mim, a dinâmica funciona. Então assim, independente disso, tem que ser pingado direitinho, né?
Luiza: Não sei. Sim, não, concordo contigo. Assim, eu sempre falo para os fellows que vêm, como o meu consultório funciona aqui é com uma assistente, eu falo, gente, eu passei uns 5 anos pingando eu mesma e tá tudo certo, né? Então assim, Andréiazinha, quando eu fiquei com ela lá na época da faculdade, ela também sempre pingou ela mesma. Fala, gente, Andréia Sim, pinga, não vai cair a mão de ninguém de pingar no seu próprio paciente. A Doutora Júlia pinga, não vai cair a mão de ninguém de pingar no seu próprio paciente. Mas eu tenho uma assistente bem treinada e gosto de otimizar ali o meu tempo com ela pingando. Mas eu concordo, tem que estar bem treinado para pingar. E aí voltou depois de 30, 40 minutos, lembrar então de que você vai fazer refração. Acho que aqui a gente não precisa ficar discutindo especificamente como fazer refração, né? E que enfim, a gente pode até gravar um episódio só para falar de refração. E aí você vai fazer a prescrição da hipermetropia completa.
Júlia: Não ressalta isso? Então é hipermetropia total, total, total, total.
Luiza: É o quê?
Júlia: É tudo. Apareceu desconto? Não, é tudo.
Luiza: Apareceu mais 6, já descontado o braço, tá, gente? Mas de novo, não vou fazer confusão aqui, mas assim, a tua distância de trabalho, né? Então você encontrou lá mais 6, mais 6 que você vai prescrever, tá? Então vou falar de novo, tá? Vou dar um exemplo. Já falei que não ia falar de refração, mas rapidamente. Virou, por exemplo, no +7,5, virou tanto com a faixa 90 quanto com a faixa 180, no +7,5, a minha distância de trabalho é 1,5, né, que é o quanto eu tenho que descontar por causa da distância que eu tô do paciente, então é porque essa refração desse paciente é +6, aí é +6 que eu vou prescrever no óculos, tá? Então só um exemplo bem simples, mas a gente pode falar especificamente sobre refração num outro episódio. E aí E quanto tempo depois o que você manda voltar com óculos?
Júlia: Geralmente eu peço para voltar em torno de 2 meses com óculos.
Luiza: Eu mando, eu geralmente falo para os pais 6 semanas, que daí dá ali uns 10 dias para fazer os óculos e o paciente tá usando de 4 a 5 semanas e daí volta. E aí falando um pouco de até dessa parte de gestão assim, você considera isso um retorno, uma nova consulta, você cobra ou não cobra?
Júlia: Não, retorno dessa consulta.
Luiza: Retorno dessa consulta e não cobra consulta? Eu também, eu também faço Dessa forma. E aí nesse retorno você mede visão, mede para ver como ficou, né, o desvio, se tem desvio ou não, faz títimos se for o caso da idade da criança. E aí como que você segue depois essa família, de quanto em quanto tempo?
Júlia: Importante só falar nisso, que assim, a caixinha mais importante desse exame, que quando eles voltam o óculos, é você fazer um quadradinho ali. Eu lembro até a Doutora Helena falando isso. Então você faz o quadradinho sem correção, com correção, perto e longe, porque aí que você vai determinar se isso é um desvio acomodativo, completamente acomodativo ou parcialmente acomodativo ou não acomodativo. E essa conversa que você vai falar um pouco de história natural quando a gente finalizar a propedeutica, mas eu acho que é isso. Quando eu começo a conversa com esses pais, eu vou falar assim: olha, a gente vai ter 3 possibilidades e que a gente só vai saber quando ele voltar com óculos. Porque daí você vai falar: olha, se o óculos corrigir tudo, ele é totalmente acomodativo. Se corrigir parte, ele é parcialmente acomodativo. Se for parcialmente acomodativo e o que ficar for grande, a gente vai pensar em fazer cirurgia adicional. Se ele não corrigir nada, ele não é acomodativo, e daí talvez a gente mude esse óculos. Se ele é baixo e hipermetropia, é que a gente costuma fazer ali de 1,5. Então eu acho que é mais importante é isso, né, o desvio com e sem correção, longe e perto. E aí acho que o acompanhamento vai depender muito desses resultados todos, né. Se é um míope, não é, se é um míope, a gente vai seguir ali a cada 8 semanas vendo se tá melhorando a visão. Enquanto tá melhorando, mantém o tratamento. Se ele não tem ambliopia nenhuma, tá perfeito o orto, eu veria em 6 meses de novo pra gente entender se essa refração ali tá estável e se a gente não precisa adicionar. E acho que isso varia um pouquinho de acordo, e se for parcialmente ou não for acomodativa, acho que daí você vê mais perto Depende um pouquinho daquilo que a gente falou no episódio da XT. Como essa família tá em relação à cirurgia. Porque daí se tá muito: "Nossa, não, a cirurgia..." Aí você vê mais vezes pra você construir essa relação até a cirurgia.
Luiza: Mas você, por exemplo, no parcialmente acomodativo, né. Então, vamos dar um exemplo prático. O paciente, você prescreveu lá +4 nos dois olhos. O paciente voltou e ele com o +4, ele desvia ainda, por exemplo, 20 para perto e para longe. Então ele sem correção desvia 40. Com a correção de +4, ele desvia 20 para perto, para longe. Então ele é um parcialmente acomodativo. Esse paciente voltou, aí você, como você falou, depende de como a família tá. Mas se a família tiver daí, doutora, qual o próximo passo? Você indica cirurgia já ou você espera?
Júlia: Vou dar um exemplo aí, uma criança de uns 3 para 4 anos, se não tiver ambliopia para tratar, eu veria pelo menos mais uma vez para medir de novo e ver essa habilidade do desvio. E daí eu já planejaria a cirurgia, se for fácil, né? Porque assim, que nem você falou, vocês veio de sei lá da onde, oportunidade de fazer, tudo depende de outras questões. Mas se eu tô no que é mais confortável, que é fácil para família voltar, eu gosto de medir mais uma vez para ter duas medidas pelo menos. Ainda mais são crianças pequenas, nem sempre é fácil medir, é difícil você ter esse, nossa, que exame bem feito. Então eu acho que pelo menos mais uma medida bem feita para indicar, mais por conta disso.
Luiza: Não sabe por que que eu tô falando isso? Porque eu já vi alguns casos de estrabismo parcialmente acomodativo que, nossa, alguns muitos assim, não sei se é uma coisa da minha realidade local, enfim, em que os pacientes nunca foi indicado cirurgia, sabe? O paciente tipo tinha 20, 25 de desvio com correção. E assim, mesmo não tendo miopia, foi feito tampão ou foi só mandado ficar acompanhando 6 meses e nunca indicaram cirurgia. Então sempre a gente tem que lembrar que o intuito num estrabismo parcialmente acomodativo é que a gente deixe esse paciente o mais próximo possível da ortotropia, até para você poder permitir um desenvolvimento de visão binocular, e o quanto antes, né? Então lógico, quanto antes dentro disso que você falou, né, numa dinâmica de você ver estabilidade do 'Não, mas assim, viu, tá estável, opera, não tem que ficar esperando.' Então isso é uma coisa que eu vi e vejo com bastante frequência aqui na minha região. Então é uma coisa que eu acho que vale a pena só dar essa ênfase assim, sabe? E outra coisa que eu acho que é importante também, né, é que tampão não cura esse tipo de estrabismo, nesse sentido também do parcialmente acomodativo. Acho que lógico, se tiver ambliopia você vai tratar, mas se não tem ambliopia nenhuma assim e tem desvio, é cirurgia. Então, e se for totalmente acomodativo também não precisa, e não tiver ambliopia, não precisa de tampão. Eu também já vi paciente com estrabismo totalmente acomodativo usando tampão, né, que não tinha indicação assim, porque achavam que uma hora o desvio sem correção ia parar, que é uma outra questão que já vamos falar, que das pérolas que os pacientes contam.
Júlia: Então acho que você pode amarrar com essa história da história natural, comentar como você costuma ver isso, até para dar esse panorama para os pais quando você vê esse caso aqui.
Luiza: Então assim, acho que vou tentar amarrar a pérola com um pouco da história natural, né. Então o que que os pais perguntam nessa primeira consulta, né, algumas perguntas clássicas assim: Doutora, até quando meu filho vai usar óculos? Porque você muitas vezes prescrevendo óculos pela primeira vez. E aí, qual que é a história natural que a gente vê desse estrabismo acomodativo? É que a hipermetropia geralmente até perto dos 5, 6 anos a gente pode ver ela ainda dar uma aumentada em relação ao que você tá vendo na primeira consulta, por exemplo, com 2 aninhos de idade, e ela tende a ficar um pouco mais estável a partir ali dos 6, 7 anos, e ela tende a reduzir ali mais perto dos 10, 11 anos. Aí até tem um trabalho bem legal assim que mostra acompanhamento de bem longo prazo assim de crianças com estrabismo acomodativo que justamente mostra isso assim, que as crianças ao longo de 9 anos de acompanhamento desse trabalho específico, que depois a gente pode até deixar na descrição do episódio, é um trabalho publicado no Ophthalmology em 2011 chamado The Long-Term Follow-up of Accommodative Esotropia in a Population-Based Cohort of Children. Eles mostram que em 9 anos a hipermetropia diminuiu 1 dioptria então é importante também porque a gente precisa colocar, digamos, a expectativa dos pais no lugar certo. A criança que começou com mais 2 ou com mais 3, e com isso com 2, 3 aninhos, a hipermetropia dela provavelmente ainda vai aumentar, depois vai estabilizar, e bem lá no futuro vai diminuir. E quando diminuir, vai diminuir às vezes 1 grau e meio. Eu já tive paciente que diminuiu 2 graus, mas assim, não é que a criança que tem mais 6 vai virar plano. Então é muito importante, eu gosto muito de falar sobre isso já na primeira consulta. Porque senão, o que que os pais fazem? Eles prescrevem óculos. Quando eles voltam nesse retorno de 2 meses, eles falam: Doutora, já baixou o grau? Não, não, não baixou, nem vai baixar. Aliás, deixa eu te contar, a próxima vez você vier e a gente dilatar— porque depois dessa consulta ali com 2 meses ou 6 semanas, a seguinte, que eu geralmente faço depois de uns 4 meses, nesse primeiro momento assim, para completar 6, né, da primeira dilatação, você dilata e geralmente tem mais hipermetropia. E eu já aviso os pais: é normal que a primeira vez que a gente dilata, e depois que a gente começou usar óculos ainda tenha mais grau. E isso a gente já viu discutido em congresso, e eu vejo isso quase que como uma história natural da hipermetropia desses estrabismocomodativos. Então eu falo para os pais, ó, não só não vai diminuir como ainda vai aumentar no começo. Relaxa, relaxa. Então acho que isso é fundamental, porque faz aquilo que a gente falou no outro episódio, deixa os pais dizendo, meu Deus, ela sabe adivinhar o que vai acontecer nos próximos capítulos. E aí os pais ficam tranquilos. Nada melhor do que essa previsibilidade. Acho que isso é bem importante. Aí acho que uma outra pérola grande que os pais falam no consultório é: "Ai, doutora, mas assim, eu não quero que ele use óculos, eu prefiro fazer cirurgia." Assim, assim, eu sempre falo, daí quando eles falam isso, eu falo assim: "Olha, o estrabismo acomodativo é o que os pais mais detestam e que os oftalmologistas mais gostam." Aí eles abrem o olho e falam assim: "Ué, por quê?" Porque eu sei que muitas vezes, apesar dos pais não quererem operar a criança, terem medo, é mais fácil você entregar teu filho para oftalmologista que põe o olho no lugar e te devolve com olho reto. Só que com estrabismo acomodativo não tem essa possibilidade. O que deixa o olho do seu filho reto é o óculos. Ah, mas quando tira o óculos ele desvia? Sim, porque o óculos só funciona quando tá na frente do rosto, né? Não é que nem um antibiótico que você tomou, a bactéria vai embora, depois você para de tomar antibiótico e continua sem bactéria. Então acho que é bem importante essas analogias, porque eu acho muito curioso que eu faço, falo isso toda consulta. Aí às vezes, essa semana mesmo atendi uma família que, sei lá, faz uns 4 anos que eles são meus pacientes, e eu sempre falo, e assim, eu particularmente acho que eu relativamente didática, né, com tudo isso assim, porque faço umas 300 analogias diferentes. E o pai falou assim: Doutora, eu queria só fazer uma perguntinha assim, então só para a gente assim, só para ter certeza, então a gente tem como operar para a gente poder assim parar de usar óculos daqui a pouquinho? Daqui a pouquinho, criança com 6 anos assim, né? Então vamos retomar. Aí você fala: Cara, parece que não entra no ouvido do pai e da mãe, meu Deus, que eles querem ouvir, né?
Júlia: Não é o que querem ouvir, né?
Luiza: Mas por isso que eu gosto de falar "Ah, que é o que o pai não gosta e que o oftalmologista gosta." Porque daí eu acho que você joga aquilo, aquela verdade, mas de uma maneira, né, assim, meio diferente assim. E daí às vezes acho que aquilo acaba impactando assim.
Júlia: Eu gosto de falar nesse caso, falar assim: "Olha, o problema do seu filho é grau, não é o desvio." Então assim, porque às vezes eles não conseguem entender por que que não funciona o tratamento quando você não usa o óculos. Eu acho que é difícil mesmo assim. Então o que eu gosto de falar, falar assim: "Olha, o que acontece, porque ele precisa enxergar, ele faz o foco, e quando ele faz o foco, ele desvia. Quando o óculos faz o foco por ele, ele não precisa mais fazer esforço e por isso não desvia. Então é natural que só corrija quando o óculos tá ali, que ele precisa só do óculos. Porque se você não corrige a visão dele, faz uma cirurgia, você tá, você não tá corrigindo o problema dele. E se ele usar o óculos, ele vai ter um desvio para fora. Então assim, eu acho que entender, tentar mostrar para eles que o problema da criança é grau, não é estrabismo. Então assim, talvez seja um jeito que daí você fala e faz assim, e não tá certo, não, né? E outra coisa que eu queria comentar nessa linha do que você falou, de que o grau tem essa evolução natural, o que eu gosto de fazer, e a Capô fazia muito quando eu tava nos Estados Unidos, esse paciente que você tá ali já mais velho, né, 6, 7, 8 anos, e que já tá com desvio, estava há muito tempo, já tem, enfim, a visão estabelecida, sem ambliopia, com muitas vezes com estereopsia boa. Quando o paciente chega, você vai medir visão, aí você viu lá, a visão tá estável. Aí você pega duas lentes da armação de prova de -0,5 e coloca na frente do olho antes de dilatar. E aí, com isso, o que que você quer ver primeiro? A visão, se ela se mantém igual, às vezes até melhor, porque às vezes você tira um pouquinho de hipermetropia, eles ficam até melhores. E se você não gera um desvio com isso, porque qual que é a ideia? Quando você chega nesse platô e que talvez a hipermetropia comece a diminuir, eles também às vezes têm uma capacidade de não desviar com que aquele pequeno desconto que você faz. E daí a ideia que você fala, cara, eu vou tentando diminuir, e com isso você vai tentando aumentar amplitude que essa criança consegue ficar sem a correção. Porque às vezes em hipermetropias menores e desvios menores, quando eles estão ali na piscina, quando estão fazendo, menos diferença. Que eu acho que a grande queixa dos pais, né, as situações que eles não podem usar os óculos. Então esse exame antes eu acho muito bom e é muito ilustrativo, que daí você tá vendo na prática com acomodação que ele tá, se você consegue ou não descontar. Às vezes você não consegue e mostra, olha, não, ele desvia, tá vendo? Então beleza, vamos seguir o jogo, segue o jogo, você vai ver a sua refração. Às vezes é o que você falou, às vezes essa fase. Mas eu acho que você tentando fazer um desconto quando a visão binocular está estabelecida, a criança já é mais velha, também é um artifício bom para tentar ir reduzindo o grau do óculos.
Luiza: Sim, mas eu acho que é importante que isso assim, isso seria uma conduta premium, né, Ju? A gente tem que lembrar que isso é assim para quem já tá acompanhando essa criança faz um tempo. A criança tem que ter mais, como você falou, visão binocular já desenvolvida, né?
Júlia: Você já dilatou essa criança várias vezes para saber qual que é a medida, né?
Luiza: Lá na frente, né? Uma outra coisa que é uma pergunta, né, clássica ali: quando vai poder tirar os óculos, né? E eu sempre falo para os pais: se quiserem, agora com 8, 9, 10 anos podem colocar lente de contato e pronto, vai ficar sem óculos, mas com lente de contato. Ou pode fazer cirurgia refrativa lá na vida adulta, mas a vida adulta depois dos 21 anos, né, adianta a gente conversar agora. Existem alguns poucos pacientes que vão realmente a hipermetropia reduzir a ponto de eventualmente poder ficar sem óculos. Então eu sempre falo para os pais: se a hipermetropia baixar a ponto de talvez ela diminuir a menos do que 2, que um e-mail, ou eventualmente, como você falou, começar a ganhar essa capacidade de poder fazer descontos, e daí você não desviar, você vai poder ficar sem óculos. E esse mesmo estudo que eu comentei, ele mostra que após 10 anos tem 20% das crianças que conseguem ficar sem óculos, tirar o grau. E geralmente a média inicial que essas crianças tinham de hipermetropia era mais 2,8 dioptrias. Então acho que isso é um dado interessante para a gente ter assim na cabeça da gente. Talvez não precise ali falar para os pais, E um outro dado importante desse trabalho, assim, que eu queria só falar antes da gente resumir, finalizar aqui tudo, é que eles mostram que, assim, a gente tem, e a gente sabe que algumas crianças que começam como estrabismo totalmente acomodativo podem eventualmente deteriorar e virar um parcialmente acomodativo. E eles mostram também qual que era o desvio e a dioptria inicial dos pacientes para poder dizer se essas crianças viraram totalmente acomodativas ou parcialmente acomodativas. Então, quando a gente tem desvios, por exemplo, mais ou menos ao redor ali de 17 para longe versus 26, o grupo que tinha esses desvios um pouco menores é o grupo que acabou sendo o totalmente acomodativo. E geralmente tinham hipermetropias em média de mais 4 dioptrias. O grupo que de início tinha mais do 25 de dioptrias prismáticas para longe e hipermetropias tipo +3, né, então quase que 1 grau a menos, eram os parcialmente acomodativos. Então isso é legal porque não tem muito estudo sobre isso, e esse é um estudo, né, com 306 crianças, um follow-up mais longo. Então serve como dado para a gente dar uma pensadinha nisso, né. E que desse grupão aí de 306 crianças, 13% precisou de cirurgia. Então acho que assim, só algumas coisas para a gente poder pensar, mas eu acho que o mais importante é saber a história natural da doença. E aí eu acho que a gente pode partir para o nosso próximo etapa aqui do podcast, que agora vocês vão começar a se ambientar com essas etapas que a gente criou, que é a gente fazer um resumão disso que a gente falou aqui para vocês poderem tirar dessa conversa, que acabou ficando mais longa do que era para ser, o que que é o importante sobre estrabismo acomodativo. Você quer fazer um resumo Vamos, Ju?
Júlia: Sim, quero sim. Em resumo, a anamnese nesse caso ela é mais breve, né? Geralmente ela não tem muito acrescentar. Então vai ser esse desvio, essa esotropia que começou geralmente de repente. Então perguntar para os pais se tem mais alguma questão que eles queiram comentar. E aí eu acho que a questão é você conduzir essa anamnese mais para o que a gente espera do desfecho, né? Então o que a gente espera? Olha, possivelmente ele vai precisar de óculos, possivelmente a criança tem hipermetropia e isso pode fazer diferença nesse desvio. E a gente só vai conseguir dar diagnóstico exatamente na próxima consulta, quando ele voltar com os óculos, e falar os 3 a gente já falou, né? Então, ou óculos corrige tudo, ou corrige parcialmente, ou não corrige nada. E a gente parte daí a conversa com os pais. No exame em si, sempre, né, depende um pouquinho da idade, mas fazer a acuidade visual adequada para a idade nos dois olhos. Título, sempre que a criança colaborar, até para você mostrar que tá ausente, depois você mostrar que voltou. É cicloplegia muito criteriosa e refração no momento certo. Prescrição da hipermetropia total e retorno dessa criança ali com 30, 60 dias de uso de óculos pra você aí sim conseguir fazer o resto da propedeutica, que vai ser principalmente, fora tudo que a gente já fez na primeira consulta, a medida do desvio com e sem correção, pra longe e pra perto. Acho que esse seria o resumo.
Luiza: Perfeito, excelente. E acho que uma coisa só pra relembrar, falar pros pais da história natural da doença, né? Hipermetropia, ela vai inclusive aumentar no começo, depois vai estabilizar, vai diminuir só na adolescência e muito pouquinho. Então acho que isso é bem importante de falar, porque senão eles ficam tipo: "E daí, doutora, diminuiu? E daí, doutora, diminuiu?" Só pra, assim, acho que isso é bem importante. E aí, eu acho que agora a gente chega aí pro nosso momento final de fazer uma dica. Uma dica cultural, de livro, de filme, de música. Posso começar dessa vez? Claro! Eu queria falar de um livro, já que a gente falou dessa questão, né, dos pais às vezes não quererem ouvir. Aqui, aquilo que você acabou de comentar, né, faça 4 anos falando do estrabismo acomodativo e o pai ainda não entendeu que é o óculos. Mas enfim, nós como pais, né, e até como profissionais de saúde, como pessoas, às vezes a gente tem algumas barreiras mesmo, algumas feridas que a gente não quer ver, não quer olhar para dentro, né. E tem um livro que eu como mãe li, eu li absolutamente todos os livros que passaram na minha frente quando eu fui mãe da minha primeira filha sobre maternidade, tudo quanto é tipo de coisa. Criança que franceses não fazem mãe, as dinamarquesas são as mais felizes do mundo, é "Vale de um jeito que seu filho entenda, o cérebro da criança".
Júlia: Tudo, tudo, tudo!
Luiza: Mas assim, um dos livros que eu mais gostei é um livro que é o livro que você gostaria que seus pais tivessem lido. O nome da autora é Filippa, não me lembro agora o sobrenome dela. Mas é realmente um livro que eu gostei muito porque ele é um pouco mais psicanalítico, né. E ele fala sobre, realmente, algumas situações que às vezes as crianças estão passando e você tem algumas dificuldades de lidar com seus filhos. E que remete, na verdade, às vezes a algum momento da tua infância. Sua infância, que você teve alguns bloqueios. Às vezes tá no teu inconsciente, às vezes não tá no inconsciente. E faz você pensar no teu relacionamento com os teus pais naquele momento. Então é um livro que eu, assim, adorei, adorei, adorei, né. Que realmente recomendo pra todo mundo ler. Não só pra quem é pai e mãe, mas porque acho que é um livro que fala sobre a gente, assim. É sobre pessoas, então eu gosto bastante.
Júlia: Hoje eu que vou fazer a dica mais leve, então. Eu queria indicar essa música aqui, não sei quem conhece, mas essa música chama Menino Bonito. Não tem nada a ver com o episódio, é só porque eu acho que a gente não é feita só de oftalmologia. Eu acho que é o que tava na minha cabeça. E ela chama Menino Bonito, é uma música da Rita Lee, da época que ela era da banda Tutti Frutti. Mas essa voz, eu não sei se vocês que estão ouvindo conhecem, mas é do Chico Chico. E que ele é nada menos, nada mais do que filho da Cássia Heller. E eu conheci ele o ano passado por acaso, num evento que eu fui uma aula que eu fui de arte, que meu primo ia fazer um quadro ao vivo no lançamento de um prédio. E a voz que foi cantar foi ele, assim, numa sala pequena. E ele tem uma voz impactante que lembra muito a Cassia Heller. E essa é uma das músicas que ele canta, e eu acho linda na voz dele. E até, não sei se vocês já ouviram a Cassia Heller, eu gosto bastante, mas no acústico da MTV ela fala dele, que ela fala na música Primeiro de Julho, ela fala que ela tá falando sobre filho dela, fala meu Chicão. E ele virou Chico Chico, e agora ele é um artista, enfim. Gosto muito, tem muita música dele boa, então a minha dica de hoje é essa.
Luiza: Ai, adorei, ótima, ótima! E esse foi o Entre Olhares, o podcast da Strabipedia, uma plataforma virtual de ensino.
Júlia: Aliás, na plataforma tem aulas de diversos assuntos de oftalmopediatria e vamos ter novidades no estrabismo.
Luiza: Se você não conhece, Corre lá, segue a gente no Insta e fique por dentro das novidades. @strabipedia ou strabipedia.com.br.
Júlia: Ah, e manda esse episódio pra alguém que não conhece nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.