Prenumerera
Dela
Dela
Bädda in
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen Astrid! Idag ska vi prata om en studie som publicerades i European Heart Journal i augusti förra året, med titeln "Sex-specific body fat distribution predicts cardiovascular ageing". Det här är en intressant artikel som utmanar en del av våra antaganden om fetma och kardiovaskulär risk.
Tack John! Ja, det här är spännande forskning. Det som gör den här studien särskilt intressant är att den går bortom BMI och tittar på var fettet faktiskt sitter – och hur det påverkar hjärtats biologiska ålder på olika sätt hos män och kvinnor.
Precis. Men innan vi dyker ner i artikeln, kan vi backa lite? Vi pratar ofta om fetma som en riskfaktor, men vad menar vi egentligen med "kardiovaskulärt åldrande" i det här sammanhanget?
Bra fråga. Kardiovaskulärt åldrande handlar om de strukturella och funktionella förändringar som sker i hjärtat och kärlen över tid – saker som ökad artärstelhet, försämrad diastolisk funktion, myokardiell fibros, och förändringar i kammargeometri. Det intressanta är att dessa förändringar inte alltid följer den kronologiska åldern. Vissa femtioåringar har ett hjärta som ser ut som sextiofem, medan andra har ett hjärta som ser yngre ut än deras faktiska ålder.
Och det är där det här konceptet med "age-delta" kommer in?
Exakt. Age-delta är skillnaden mellan din predikterade biologiska ålder baserat på hjärtats struktur och funktion, och din faktiska kronologiska ålder. Ett positivt age-delta betyder accelererat åldrande, ett negativt betyder att ditt hjärta är yngre än förväntat.
Okej. Och vi vet ju sedan tidigare att visceralt fett är kopplat till ökad kardiovaskulär risk, men vad är det egentligen som gör visceralt fett så mycket värre än underhudsfett?
Det handlar mycket om metabolisk aktivitet och inflammation. Visceralt fett är inte bara en passiv energilagring – det är metabolt aktivt och producerar proinflammatoriska cytokiner och påverkar insulinkänsligheten negativt. däremot subkutant fett i gluteofemoralregionen är negativt korrelerat med kardiometabola riskfaktorer.
Och det är ju där könsskillnaderna blir intressanta, för kvinnor tenderar ju att lagra mer fett gluteofemoralt, medan män lagrar mer visceralt?
Precis, och det är delvis östrogenstyrt. Premenopausala kvinnor har en fettfördelning som gynnar gluteofemoral lagring, vilket kan vara en del av förklaringen till varför de har lägre kardiovaskulär risk före menopausen. Efter menopausen förändras det här mönstret och kvinnor börjar lagra mer visceralt fett.
Fascinerande. Så låt oss gå in på studien. Vad gjorde de egentligen?
Det här är en tvärsnittsstudie från UK Biobank med drygt tjugotusen deltagare mellan fyrtio och sextionio år. Det unika är att de kombinerade helkropps-MR för att kvantifiera fettfördelning med hjärt-MR för att bedöma kardiovaskulär struktur och funktion. De använde maskininlärning – specifikt en CatBoost-modell – för att prediktera kardiovaskulär ålder baserat på hundratjugosex bilddiagnostiska fenotyper.
Hundratjugosex fenotyper – det är ju enormt detaljerat. Vad ingick i det?
Det var allt från kammardimensioner, ejektionsfraktion, aortadistensibilitet, diastolisk funktion via strain rate-mätningar, till myokardiell fibros via T1-mapping. Alltså en riktigt omfattande karakterisering av hjärtats struktur och funktion. Sedan jämförde de det här predikterade age-delta med olika fettfenotyper från helkropps-MR.
Och vilka fettfenotyper tittade de på specifikt?
De kvantifierade visceralt fett, subkutant bukfett, muskelinfiltration av fett, leverfettfraktion, och android samt gynoid fettmassa. Android fett är bukfett, medan gynoid fett är höft- och lårfett. För vissa mätningar använde de också data från DEXA, alltså dual X-ray absorptiometry. Det är en teknik som använder två röntgenstrålar med olika energinivåer för att skilja på ben, muskelmassa och fettmassa i kroppen.
Okej, så vad hittade de? Var det visceralt fett som var den stora boven, som vi kanske skulle förvänta oss?
Visceralt fett var definitivt en stark prediktor – beta-koefficienten var noll komma sextiofem. Men överraskande nog var leverfettfraktion den starkaste prediktorn för ökat age-delta, med en beta på ett komma noll sex. Det var alltså ännu starkare associerat med accelererat kardiovaskulärt åldrande än visceralt fett.
Och muskelinfiltration av fett – det var också associerat med ökat age-delta?
Ja, med en beta på noll komma hundraåttiotre.
Nu kommer vi till den riktigt intressanta delen – könsskillnaderna. Vad såg de där?
Det här är verkligen det mest fascinerande. Subkutant bukfett och android fettmassa var bara associerade med ökat age-delta hos män, inte hos kvinnor. Men det riktigt intressanta var gynoid fett – alltså höft- och lårfett. Det var signifikant associerat med minskat age-delta hos premenopausala kvinnor, men inte hos postmenopausala kvinnor eller män.
Så gluteofemoralt fett verkar alltså vara skyddande, men bara hos premenopausala kvinnor?
Precis. Och det stödjer hypotesen om att östrogen spelar en viktig roll. De såg också att östradiolnivåer var associerade med en modest minskning av age-delta hos premenopausala kvinnor, men inte hos postmenopausala. Det tyder på att den hormonella miljön är avgörande för hur fettfördelning påverkar kardiovaskulär hälsa.
Men det här är ju en observationell studie. Hur kan vi veta att det är ett kausalt samband och inte bara en association?
Bra poäng. De gjorde faktiskt Mendelisk randomisering för att försöka adressera just den frågan. De använde genetiska varianter associerade med gluteofemoralt fett som instrumentvariabler och fann att genetiskt predikterat gluteofemoralt fett var associerat med minskat age-delta – beta minus noll komma nittiosex.
Det tyder ju på ett potentiellt kausalt samband. Men Mendelisk randomisering har ju sina begränsningar också?
Absolut. I det här fallet hade de två stickproven partiellt överlappande deltagare, vilket kan öka risken för överanpassning och svag instrumentbias. Så vi måste vara försiktiga med att dra för starka kausala slutsatser. Men det ger ändå stöd för att sambandet kan vara mer än bara en association.
Tittade de också på cirkulerande biomarkörer?
Ja, och resultaten var ganska förutsägbara. Apolipoprotein B, totalkolesterol och LDL-kolesterol var alla positivt associerade med ökat age-delta, medan HDL-kolesterol var associerat med lägre age-delta. Det stämmer ju väl överens med vad vi vet om lipiders roll i ateroskleros och kardiovaskulär sjukdom.
Vad säger studien om fysisk aktivitet? Det är ju något vi ofta rekommenderar våra patienter med fetma.
Det här är kliniskt relevant. De fann att fysiskt aktiva individer med fetma hade lägre age-delta än inaktiva individer med fetma – noll komma femtioåtta jämfört med noll komma nittionio. Men, och det här är viktigt, visceralt fett förblev en signifikant prediktor även hos fysiskt aktiva. Så fysisk aktivitet hjälper, men den eliminerar inte helt risken associerad med visceralt fett.
Det är ju en viktig nyans. Vi kan inte bara träna bort problemet om fettfördelningen är ogynnsam.
Precis. Och det understryker också begränsningarna med BMI som mått. De visade att trettioen procent av överviktiga kvinnor enligt BMI faktiskt hade normal total fettmassa, medan tjugotre procent av överviktiga män enligt BMI omklassificerades till fetma baserat på faktisk fettmassa. BMI fångar helt enkelt inte fettfördelningen.
Såg de några kliniska utfall också, eller var det bara surrogatmarkörer?
De tittade på incident förmaksflimmer och typ två-diabetes. Kardiovaskulärt age-delta var associerat med ökad risk för båda – hazard ratio ett komma sexton för förmaksflimmer och ett komma tjugonio för diabetes. Så det här är inte bara en akademisk övning, age-delta verkar faktiskt prediktera kliniskt relevanta utfall.
Låt oss prata om begränsningar. Och det är en tvärsnittsstudie, vilket innebär att vi bara har en ögonblicksbild?
Ja, fenotypning vid en enda tidpunkt. Vi kan inte säga något om longitudinella förlopp – hur fettfördelning och kardiovaskulärt åldrande förändras över tid hos samma individ. Det hade varit väldigt värdefullt att ha.
Kunde de bedöma ateroskleros direkt?
Nej, det är en begränsning. Koronar- eller perifer plack kunde inte bedömas direkt med de MR-fenotyper de använde. De hade aortadistensibilitet och andra kärlmarkörer, men inte direkt plackbedömning. Det hade gett en mer komplett bild av vaskulärt åldrande.
Så hur ska vi tolka det här kliniskt? Vad betyder det för hur vi pratar med våra patienter om fetma och kardiovaskulär risk?
Jag tror det viktigaste budskapet är att inte alla typer av fett är lika. Vi behöver gå bortom BMI och tänka på fettfördelning. Visceralt fett och leverfett är särskilt problematiska, medan gluteofemoralt fett hos premenopausala kvinnor faktiskt kan vara skyddande. Det betyder också att två patienter med samma BMI kan ha helt olika kardiovaskulär risk beroende på var fettet sitter.
Och vad säger det om behandling? Finns det implikationer för hur vi ska behandla fetma?
Författarna diskuterar GLP-ett-receptoragonister, som ju reducerar både visceralt fett och leverfett. Det kan ha potential att minska både fettvolym och proinflammatoriska mediatorer av åldrande. De nämner också hormonersättningsterapi för att modulera kardiovaskulärt åldrande hos kvinnor, även om det behövs mer forskning där.
Och fysisk aktivitet hjälper, men det är inte hela lösningen?
Precis. Fysisk aktivitet är definitivt viktig och minskar age-delta hos personer med fetma, men den eliminerar inte helt risken från visceralt fett. Vi behöver en multimodal approach – kost, motion, och i vissa fall farmakologisk behandling.
Finns det något mer från studien som du tycker är värt att lyfta fram?
Ja, jag tycker metodiken är imponerande. Att använda maskininlärning på hundratjugosex bildbaserade fenotyper för att skapa ett age-delta-mått är verkligen state of the art. Det visar potentialen för MR-baserad kroppssammansättningsanalys för individualiserad riskbedömning. Vi rör oss mot en mer precision medicine-approach.
Fast det är ju inte något vi kan göra rutinmässigt i kliniken idag. Helkropps-MR är inte direkt tillgängligt för alla patienter.
Nej, absolut inte. Det här är fortfarande forskningsverktyg. Men det kan peka på framtida möjligheter. Kanske kan vi i framtiden använda enklare bildgivning eller biomarkörer för att approximera fettfördelning och kardiovaskulär ålder på ett mer tillgängligt sätt.
Vad behövs för att ta det här vidare? Vilka är de stora frågorna som återstår?
Vi behöver longitudinella studier för att se hur förändringar i fettfördelning över tid påverkar kardiovaskulärt åldrande. Och vi behöver interventionsstudier – vad händer med age-delta om vi aktivt minskar visceralt fett eller leverfett genom olika interventioner?
Och mekanistiskt – vi vet att det finns en association, men vi förstår inte helt de underliggande mekanismerna?
Precis. Vi vet att inflammation och metabola störningar är inblandade, men de exakta molekylära vägarna behöver kartläggas bättre. Varför är gluteofemoralt fett skyddande? Är det adiponektin, som författarna nämner, eller finns det andra faktorer? Och hur interagerar östrogen med fettfördelning på cellulär nivå för att påverka kardiovaskulär hälsa?
Så sammanfattningsvis – det här är en stor, välgjord studie som visar att fettfördelning, inte bara total fettmassa, är avgörande för kardiovaskulärt åldrande, och att det finns viktiga könsskillnader som verkar vara hormonellt medierade.
Exakt. Och det utmanar vårt beroende av BMI som kliniskt mått. Vi behöver tänka mer nyanserat om fetma och kardiovaskulär risk.
Tack Astrid, det här var verkligen upplysande. Jag tror många av våra lyssnare kommer att tänka annorlunda om fetma efter det här samtalet.
Tack Jon! Det var ett nöje att diskutera den här studien. Den visar verkligen hur långt vi har kommit med bildgivning och maskininlärning för att förstå kardiovaskulär hälsa.
Och för er som lyssnar – nästa gång ni ser en patient med fetma, tänk inte bara på BMI, tänk på var fettet sitter. Det kan göra hela skillnaden. Vi hörs nästa gång!
Ja, och tipsa gärna en kollega om podden eller lämna en recension i din podd-app. Det skulle göra oss väldigt glada! Hej då!