Episodio 94: Cinco pacientes con disnea

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 94. Hoy hablaremos de cinco casos de pacientes con disnea. Cathy, el día de hoy presentaremos cinco casos clínicos para que nos ayudes con el diagnóstico.

[Cathy Handy] De acuerdo. Estoy lista.

[Charlie Wiener] Voy a presentar cinco pacientes, todos los cuales acuden al servicio de urgencias con disnea aguda. En la revisión se incluirán los resultados de la prueba de dímero D, la cual se solicitó en todos ellos. Pero hablemos primero sobre la prueba del dímero D.

[Cathy Handy] Es necesario recordar que es indispensable mantener un equilibrio entre las cascadas de coagulación y de fibrinólisis. Esta última es iniciada por la plasmina. El dímero D es uno de los productos de degradación de la fibrina y consiste en dos fragmentos de fibrina con enlaces cruzados. En condiciones normales no circula en el plasma, por lo que su presencia sugiere que está ocurriendo fibrinólisis en alguna parte del cuerpo. aunque suele ser una trombólisis clínicamente ineficaz. El problema de la prueba es que, aunque es muy sensible para la trombosis, no es un estudio específico. El contexto clínico y la probabilidad antes de la prueba son factores importantes a la hora de solicitarla y de interpretar los resultados de la misma.

[Charlie Wiener] Cuando se menciona que es un estudio sensible pero no específico quiere decir que un análisis de dímero D negativo en un paciente con sospecha de embolia pulmonar es útil en el sentido de que tiene un fuerte valor predictivo negativo, es decir, que no tiene una embolia pulmonar. ¿Es correcto?

[Cathy Handy] Correcto. Una prueba negativa ayuda a descartar embolia pulmonar. Pero la prueba positiva está lejos de ser diagnóstica. Y si un paciente tiene alta sospecha de embolia pulmonar, necesitará una prueba diagnóstica, como tomografía computarizada, para confirmar o descartar el diagnóstico. Iniciemos con los casos clínicos de nuestros pacientes.

[Charlie Wiener] Todos estos pacientes se presentaron al servicio de urgencias con disnea de inicio agudo. La pregunta es: ¿en cuál de los siguientes pacientes sería útil un resultado positivo en la medición de dímero D para solicitar imágenes adicionales para el diagnóstico de embolia pulmonar o trombosis venosa profunda? Así que los cinco pacientes son: A, mujer de 24 años con embarazo de 32 semanas; B, varón de 48 años, sin antecedentes patológicos de importancia y que presenta dolor en la pantorrilla tras un viaje aéreo prolongado. La saturación de oxígeno con aire ambiental es de 96%; C, mujer de 56 años que recibe quimioterapia por cáncer de mama; D, varón de 62 años que fue operado de prótesis de cadera hace cuatro semanas; E, varón de 72 años que tuvo un infarto agudo de miocardio hace dos semanas. Y recuerda: todos estos pacientes se presentan con disnea de inicio agudo.

[Cathy Handy] Todos los pacientes mencionados tienen factores de riesgo para embolia pulmonar. Sin embargo, el único paciente en el que el dímero D sería útil es el paciente B. Es un varón sin antecedentes patológicos, con datos clínicos que sugieren trombosis venosa profunda con embolia pulmonar por un viaje prolongado en avión y que ahora se presenta con dolor localizado en la pantorrilla. Él es el único de esos pacientes que es probable que tenga un dímero D negativo al inicio antes de estas manifestaciones clínicas, por lo que en su caso el estudio sería de utilidad.

[Charlie Wiener] Pero tiene saturación de oxígeno de 96%. ¿Este dato no descarta el diagnóstico de embolia pulmonar?

[Cathy Handy] Es cierto que los pacientes con embolia pulmonar aguda a menudo tienen pérdida de la relación entre la ventilación y la perfusión, y pueden presentar hipoxemia. Sin embargo, la anomalía más común es alcalosis respiratoria o hiperventilación. Es muy probable que tengan disminución de la pCO2 arterial y si recordamos la ecuación de los gases alveolares, su oxígeno alveolar aumentará con la disminución del CO2 alveolar, así que sus concentraciones de oxígeno en sangre arterial podrían ser normales. El grado de pérdida de la relación entre ventilación y perfusión es variable y en algunos pacientes con embolia pulmonar puede encontrarse un gradiente alveolo-arterial normal.

[Charlie Wiener] Si el dímero D no se encuentra elevado, es probable que no tenga embolia pulmonar y que no requiera pruebas adicionales.

[Cathy Handy] Es correcto.

[Charlie Wiener] ¿Por qué los otros pacientes están propensos a tener dímero D elevado al inicio? ¿Por qué en esos pacientes no son útiles las pruebas adicionales?

[Cathy Handy] En todos los demás escenarios, las elevaciones del dímero D podrían estar relacionadas con otras enfermedades subyacentes y no proporcionan información adicional para el diagnóstico y con respecto a la necesidad de una valoración adicional. Algunas situaciones clínicas comunes en las que el dinero de está elevado incluyen septicemia, infarto de miocardio, cáncer, neumonía aguda o crónica, cirugía reciente y el segundo y tercer trimestre del embarazo.

[Charlie Wiener] En cuanto a nuestras pacientes, la paciente A está embarazada; la paciente C tiene cáncer de mama; el paciente D tuvo una cirugía reciente y el paciente E tuvo un infarto de miocardio o un evento trombótico en el último mes. Se espera que todas esas personas tengan un dímero D elevado cuando lleguen a urgencias con o sin embolia pulmonar. ¿Es correcto?

[Cathy Handy] Correcto. Así que incluso si no tienen embolia pulmonar, la probabilidad de un dímero D elevado es alta.

[Charlie Wiener] Y ¿qué procede con estos pacientes?

[Cathy Handy] En un paciente con sospecha de embolia pulmonar que tiene una alta probabilidad de elevación del dímero D antes de la prueba sería necesario realizar estudios diagnósticos más específicos para embolia pulmonar, como una tomografía computarizada de tórax con medio de contraste o un estudio Doppler de las extremidades inferiores si se está buscando trombosis venosa profunda.

[Charlie Wiener] El punto relevante en este caso es que, en pacientes ambulatorios cuidadosamente seleccionados con sospecha de embolia pulmonar, una prueba de dímero D puede ser útil en el sentido de que un dímero D negativo puede descartar el diagnóstico de embolia pulmonar en un paciente que no se espera que tenga un resultado positivo antes de la prueba de dímero D. Sin embargo, en esos casos la prueba no debe utilizarse en pacientes con enfermedades subyacentes que hagan probable que tenga elevación del dímero D que sería positivo, independientemente de que tenga o no una nueva trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.

[Cathy Handy] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 279, Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com