Episodio 54: Mujer de 78 años con diarrea

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenido al episodio 54: Mujer de 78 años con diarrea.

00:33
[CHARLIE WIENER] Hola CATHY, el caso de hoy es sobre una mujer de 78 años de edad con diarrea que se presentó al hospital, proveniente de un asilo de ancianos. Ha estado en el hogar de ancianos durante los últimos cinco años, después de un accidente cerebrovascular, que la dejó con una hemiplejía residual del lado derecho. A principios de este mes, tuvo pielonefritis por E. coli y fue tratada con ceftriaxona por 10 días. Completó el tratamiento hace unos cuatro días.
Ayer inició con dolor abdominal difuso y durante las últimas 24 horas ha empeorado el dolor y la distensión abdominal. A pesar de que solo toleraba pequeñas cantidades de líquidos, ha tenido ocho evacuaciones en las últimas 24 h. El personal notó evacuaciones líquidas y que están teñidas con un poco de sangre. ¿Alguna idea hasta este momento?

01:26
[CATHY HANDY] Es una paciente que vive en un asilo de ancianos, que tiene limitaciones funcionales y está en riesgo de una serie de trastornos que van desde infecciones hasta eventos vasculares. En este caso cabría sospechar una infección recurrente de vías urinarias, porque se mencionó ese antecedente. También estoy pensando en abdomen agudo de causa vascular. O, podría pensarse en infección por C. difficile dado su consumo reciente de antibióticos. ¿Tenemos más información?

01:56
[CHARLIE WIENER] Entre sus antecedentes personales patológicos de importancia se encuentra enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular intermitente, arteriopatía coronaria que requirió angioplastia hace cinco años, hipertensión e hiperlipidemia. Hace seis meses recibió tratamiento con metronidazol por infección documentada por C. difficile. Sus fármacos incluyen Warfarina, atorvastatina y losartán.

02:24
[CATHY HANDY] Con la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal, la posibilidad de infección por C. difficile y un evento vascular abdominal ocupan un lugar más alto en el diagnóstico diferencial. La infección por C. difficile es muy, muy probable por el antecedente de exposición a antibióticos; lo mismo pasa para los eventos vasculares dados sus antecedentes de apoplejía y fibrilación auricular. ¿Tenemos los datos de la exploración física? ¿La paciente tiene fiebre? ¿Cuáles son sus estudios de laboratorio recientes?

02:57
[CHARLIE WIENER] En la exploración física se encuentra en mal estado general, con temperatura de 38.5 °C. Su presión arterial es de 90/60, frecuencia cardiaca irregular de 115 por minuto. El abdomen está distendido y timpánico con dolor difuso a la palpación. No hay déficits neurológicos ni lesiones cutáneas. La radiografía de abdomen muestra distensión visible del colon y el íleon.
Sus estudios de laboratorio iniciales muestran un recuento leucocítico de 27 200, con 92% de neutrófilos y 3% de formas en banda. Su hemoglobina es de 11.5 y hace un mes era de 10.1. El análisis de orina no muestra leucocitos ni bacterias.

03:45
[CATHY HANDY] La fiebre y la leucocitosis hacen que me incline por la infección por C. difficile. Su orina no tiene leucocitos ni bacterias, por lo que la pielonefritis recurrente sería menos probable.

03:57
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de las siguientes manifestaciones probablemente se encontrará en una infección por C. difficile?
A) Diarrea sanguinolenta
B) Fiebre
C) Íleo
D) Leucocitosis
E) Recurrencia después del tratamiento
Recordemos que la paciente tiene todos estos síntomas, pero cuál de todas estas manifestaciones tiene mayor probabilidad de tener relación con infección por C. difficile.

04:28
[CATHY HANDY] Acabo de mencionar que la fiebre y la leucocitosis son manifestaciones que hacen que me incline por la infección por C. difficile. Ambos síntomas son bastante comunes. La leucocitosis es probablemente la más común y se observa en casi 50% de los casos, la fiebre se observa en 28% de los casos y luego el dolor abdominal ocurre en 22% de los casos. De los síntomas mencionados, la diarrea con sangre no es común en la infección por C. difficile. No parece que esta paciente haya perdido mucha sangre y de hecho se encuentra hemoconcentrada, tal vez por pérdida de volumen. Es probable que las evacuaciones con sangre tengan relación con la Warfarina.

05:10
[CHARLIE WIENER] Revisemos un poco el tema de la infección por C. difficile. ¿Cómo se adquiere la infección?

05:17
[CATHY HANDY] Para que se desarrolle la infección deben ocurrir tres pasos. En primer lugar, debe adquirirse la bacteria en el tubo digestivo. Esto ocurre a menudo en pacientes hospitalizados por la frecuencia de C. difficile en hospitales. Aunque se realice buena antisepsia de manos, no se eliminan las esporas de C. difficile ; se requiere un lavado de manos intensivo con agua y jabón.
El segundo paso suele consistir en la exposición a los antibióticos que vuelven susceptible al colon a la infección. Parece que un cambio en el microbioma como consecuencia de la exposición a antibióticos permite la proliferación de C. difficile. Por último, si la cepa de C. difficile es toxigénica y el paciente tiene respuesta suficiente de IgG a dicha cepa, no se desarrolla la infección. Es importante conocer este esquema porque explica cómo los pacientes pueden tener enfermedad asintomática con cepas toxigénicas o bien, estar colonizados con cepas no toxigénicas de C. difficile.

06:19
[CHARLIE WIENER] Eso es interesante. ¿Qué hay de los signos y síntomas mencionados en la pregunta? Ya has mencionado un par de ellos, pero ¿podrías ampliar la información?

06:30
[CATHY HANDY] La infección por C. difficile es una enfermedad gastrointestinal común que se asocia con el uso de antimicrobianos y con alteración subsiguiente de la flora colónica normal. Cuando hay íleo adinámico, el cual se observa en las radiografías de abdomen en casi 20% de los casos, se interrumpe el paso de heces fecales y con frecuencia el diagnóstico de infección por C. difficile se pasa por alto. Un indicio de la presencia de infección no sospechada por C. difficile es la leucocitosis de más de 15 000 células/µL. Estos pacientes se encuentran en alto riesgo para complicaciones por infección por C. difficile, en particular megacolon tóxico y septicemia.

07:13
[CHARLIE WIENER] ¿Son comunes las recurrencias?

07:16
[CATHY HANDY] La enfermedad tiende a recurrir en 15% a 30% de los casos después del tratamiento. Es probable que la susceptibilidad a la recurrencia de la infección por C. difficile sea consecuencia de la alteración del microbioma fecal normal, que es causado por el uso de antibióticos para el tratamiento de la infección por C. difficile y la predisposición inmunitaria antes mencionada. No se recomienda realizar nuevas pruebas en estos pacientes, ya que en realidad lo que se busca es la resolución de los síntomas como marcador de la mejoría clínica.

07:49
[CHARLIE WIENER] La segunda pregunta de este caso clínico es: ¿cuál sería el mejor tratamiento para esta paciente? Las opciones son:
A) Metronidazol oral
B) Metronidazol IV
C) Vancomicina por vía rectal
D) Vancomicina por VO y metronidazol intravenoso
E) Vancomicina oral

08:16
[CATHY HANDY] Los casos leves de infección por C. difficile pueden tratarse con fármacos orales, ya sea metronidazol, vancomicina o fidaxomixina. El metronidazol oral es menos eficaz que otras opciones y puede requerir un tratamiento más prolongado para lograr la respuesta clínica. El metronidazol se recomienda solo si no se puede acceder con facilidad a vancomicina o fidaxomixina.

08:42
[CHARLIE WIENER] Pero este no es un caso leve. ¿Verdad?

08:45
[CATHY HANDY] No, se clasificaría como infección fulminante.

08:48
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo se define?

08:50
[CATHY HANDY] La infección fulminante por C. difficile se define como enfermedad grave con leucocitosis, con recuento leucocítico de más de 1 000 células/ µL, concentración de creatinina 1.5 veces por arriba del valor antes de la enfermedad y por la presencia de hipotensión, estado de choque, íleo o megacolon tóxico.

09:12
[CHARLIE WIENER] La paciente tiene un recuento leucocítico de 27 000 y aunque no tenemos sus concentraciones de creatinina, satisface la definición de enfermedad con base en sus manifestaciones clínicas.

09:23
[CATHY HANDY] Y también tiene íleo, lo que la coloca en la categoría de infección fulminante.

09:28
[CHARLIE WIENER] ¿Entonces qué recomiendas para el tratamiento?

09:32
[CATHY HANDY] El tratamiento médico de la infección por C. difficile fulminante es subóptimo debido a la dificultad de administrar fármacos orales al colon en presencia de íleo. La combinación de vancomicina (que por lo general se administra por VO o por sonda nasogástrica) o incluso por enema de retención más metronidazol intravenoso se ha utilizado con cierto éxito en estudios sin grupo testigo. Otra opción es la tigeciclina intravenosa, que se valoró en un estudio a pequeña escala, que mostró algún beneficio potencial.
La colectomía quirúrgica puede salvar vidas en estos casos, si no hay respuesta al tratamiento médico, pero si es posible la colectomía debe realizarse antes de que el nivel de lactato sérico alcance 5 milimoles por litro.

10:21
[CHARLIE WIENER] Por lo tanto, la respuesta es la opción D. Vancomicina entérica y metronidazol intravenoso.

10:28
[CATHY HANDY] Sí, esa es la respuesta correcta. Además, se necesita observación estrecha para decidir si es necesaria la intervención quirúrgica.

10:37
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes en este caso es que la infección por C. difficile ocurre en hospedadores susceptibles y suele ser precipitado por la administración de antibióticos. La infección puede ser grave y simular abdomen agudo cuando se desarrolla enfermedad fulminante.

10:55
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 134 Infección por C. difficile, incluida la colitis pseudomembranosa.

11:11
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.