Evalueringsrapporten etter leteaksjon i Lindesnes
(Kjenningsmusikk)
Per Håkon: Tirsdag 17.10.2023 ble syv år gamle Torjus Sæland funnet omkommet etter å ha vært savnet i to dager i Lindesnes kommune. Hvorfor ble ikke gutten funnet når 1500 mennesker var ute og lette etter ham?
(Musikk)
Per Håkon: I dag skal vi snakke om hvordan redningskjeden jobbet disse to dagene, og hva som er lærdommene fra en av de mest komplekse leteaksjonene i senere tid. Velkommen til en ny episode av Akuttjournalen. En fagpodkast hvor vi løfter frem viktige temaer for hele den akuttmedisinske kjeden. Mitt navn er Per Håkon Solberg, og i dag har jeg invitert tre personer som var sentrale både under og med evalueringsarbeidet etter leteaksjonen av Torjus Sæland.
Per Håkon: I sammendraget av evalueringsrapporten som kom i sommer, kan vi lese at aksjonen involverte et bredt spekter av ressurser, inkludert nødetater, frivillige redningsorganisasjoner, luftressurser og uorganiserte frivillige. Agder politidistrikt har anmodet i etterkant Hovedredningssentralen om å evaluere leteaksjonen. Formålet med denne evalueringen har vært å bidra til å forbedre redningstjenestens evne til å håndtere lignende situasjoner i fremtiden, ved å identifisere læringspunkter og behov for endringer i systemperspektiv.
Per Håkon: Før vi snakker nærmere om denne evalueringsrapporten, vil jeg bare kort minne deg om at denne podkasten har sitt eget nyhetsbrev, som vi håper du har lyst til å abonnere på. Da får du vite litt mer om episodene vi produserer, og du er sikret å ikke gå glipp av en ny når vi slipper den. Du kan bruke linken i episodebeskrivelsen eller sende en SMS med kodeord "fag", etterfulgt av navnet ditt og e-postadressen din, og så sender du den til 09044.
(Musikk)
02:12 Per Håkon:
Avdelingsdirektør i Hovedredningssentralen Sør, Kjetil Lussand, stabsjef i Agder politidistrikt, Vidar Arnesen, og beredskapsansvarlig i Norske Redningshunder Agder, Per Kristian Askland. Velkommen og tusen takk, alle tre, for at dere tar dere tid i en travel hverdag for å snakke om det jeg vil betegne som en veldig viktig evalueringsrapport. Kjetil Lussand, du er litt personlig i denne. Du sier at noen leteaksjoner setter større spor enn andre. Leteaksjonen etter Torjus er en slik. Vil du utdype litt aller først hva du legger i det?
Kjetil: Ja, jeg kan gjøre et forsøk på det. På Hovedredningssentralen har vi mellom 8000 og 9000 oppdrag i løpet av et år. Det blir et voldsomt stort volum. Og mange av de er gård sin gang, og det kan være store og små hendelser. Det som var spesielt med Torjus, og som ofte blir slik, er at det er et lite barn som blir leita etter. Jeg vil jo påstå at en iallfall i utgangspunktet skal legge den samme innsatsen i enhver leteaksjon. Men det blir ekstra spesielt når det er et lite barn, og når han forsvinner under de omstendighetene som skjedde der. Så det blir på sett og vis litt personlig. Og kanskje ha det med å gjøre at vi er jo foreldre. Stort sett alle som jobber på Hovedredningssentralen og svært mange av de som er ute og leter òg.
Per Håkon: Og da kjenner en kanskje litt ekstra på det. Vidar Arnesen, du har fortalt meg at vi skylder Torjus å ta læring av det arbeidet som ble utført disse dagene. Hva legger du i det?
Vidar: Aller først vil jeg si at det er Per Christian som i arbeidet med evalueringen kom med det utsagnet som jeg synes er veldig bra. Og det er som Hovedredningssentralen nå beskriver i rapporten, at man kan gjennomføre en perfekt leteaksjon. Uten å få ønska resultat. Vi må hele tida sørge for å utvikle oss og bli bedre i redningsfaget. Og da kan vi bruke Torjus-saken til å gjøre endringer som vil gagne fremtidige leteaksjoner.
Per Håkon: Per Christian, denne aksjonen ble veldig personlig for veldig mange, og det var et stort behov for kameratstøtte. Hva tror du gjorde at så mange slet med å opptre i den profesjonelle rollen de var der for å fylle?
Per Kristian: Det er som det har vært inne på, dette ble veldig personlig. Det kom veldig tett på oss. Og mange kunne lett relatere seg til de opplevelsene og det han gutten kjente på der ute. Så mange var sterkt prega. Det var en spesiell hendelse å sitte oppi. Det var en atmosfære og en stemning som vi ikke er vant til på leteaksjoner. Ellers har vi vært med på en del søk opp gjennom og ofte ser det er ganske ... en fin stemning. Selv om vi er ute på mye tunge oppdrag, så er det allikevel en god stemning når en kommer sammen. Men her så er det noe annerledes, det er noe tungt av hele aksjonen. Og det var nok mange som kjente på. Både vi som satt i ILKO og ikke minst de som var ute og søkte og som lette etter ham.
06:11 Per Håkon:
Vidar, hvis du kan beskrive litt kort for oss, hva var utgangspunktet for den aksjonen? Torjus var på jakt sammen med familien sin, og på ettermiddagen denne søndagen blir han altså borte.
Vidar: Ja, det er som du sier, Torjus var sammen med familien sin på jakt i Lindesnes. De hadde vært på en jaktpost og skulle gå en kort avstand på et par-tre hundre meter. Han gikk sammen med far og en søster, og et eller annet sted på veien der, ca. 75-100 meter fra jakthytta, så forsvinner Torjus fra pappaen og søstera. I samme område er det et jaktlag som blir varsla om at Torjus er forsvunnet. Så setter de i gang og leter etter Torjus. Så får politiet en telefon. Vi starter etter hvert opp med en større leteaksjon når Torjus ikke kommer til rette. Så utvikler det seg til kanskje den største leteaksjonen som har vært i omfang i Agder på veldig mange år.
Per Håkon: Utfallet av aksjonen blir fatalt, og obduksjonsrapporten viser at Torjus døde av nedkjøling under en stor stein. Kjetil, evalueringsrapporten viser at det ikke er identifisert noe konkret som ble avgjørende for utfallet av søket, og at alle har stått i det og gjort sitt ytterste der og da for å finne Torjus. Hvorfor vil du si at dette er en viktig rapport?
Kjetil: Jeg tenker at i ... Akkurat som Arnesen fra politiet er inne på, dette var en enormt stor redningsaksjon. Og den vokste ut av proporsjoner som en kanskje ikke var klar over. Det er jo et ... Sånn sett, selv om utfallet var tragisk, så fikk vi jo se noe av det beste av norsk dugnadsånd og norsk omtanke og modellen med at så mange ønsker å hjelpe og så mange gjorde sitt ytterste over lang tid for å løse saken. Dessverre så kom en ikke i mål med det utfallet en ville. Men det en så i Agder, og vi kan jo tiltrede, det var nok den største hendelsen i fjoråret som ... Eller på landsida, eller egentlig uavhengig av hvilket domene en var i. Og mye læring i den saken, selv om rapporten slår fast at vi kan ikke påpeke enkeltfaktorer. Eller vi kan ikke si at hvis en hadde gjort ting på en annen måte der eller der, så kunne en ha fått et annet utfall. Samtidig så har vi sett i evalueringen at her fins det forbedringspunkter, eller det fins læringspunkter. På mange nivå og i flere etater, inkludert for hovedredningssentralens del. Nettopp derfor må vi bruke den kunnskapen som en erfarte i leteaksjonen, til å være litt hudløse og ærlige og gå inn i de funnene og se om vi ville gjort det på samme måte neste gang, om så skulle skje. Den prosessen med evalueringen, én ting er rapporten, men den prosessen vi har hatt med evalueringen og den dialogen som en har hatt med Agder og øvrige involverte, den har vært veldig viktig for å kunne møtes og diskutere disse tingene. Og rapporten påpeker en del på en del punkter. En del er en allerede godt i gang med, og en del gjenstår det noe arbeid med for å lukke de potensielle avvikene som er der.
10:11 Per Håkon:
For de som vil lese rapporten i sin helhet, ligger den åpent tilgjengelig på nettsidene til Hovedredningssentralen. Du finner også link i episodebeskrivelsen vår. Rapporten oppsummeres i seks hovedpunkter: Den snakker bl.a. om for sen varsling av HRS. Behovet for bedre loggføring. Og det å ha felles situasjonsforståelse. Den snakker om arbeidsbelastning som i denne aksjonen var stor, og behovet for å gi mannskaper både hvile og utskifting. Statusmøter og bruken av de mellom Hovedredningssentralen, lokal redningssentral og innsatsleder på kommando post, blir også viet stor oppmerksomhet i rapporten. Den snakker også om bedre implementering av veiledere, og ikke minst om hvordan man skal forbedre luftkoordineringen av helikopter
- og dronetrafikken bl.a. Kjetil, når vi ser på disse punktene, kan du ta oss litt mer inn på baksiden nå, og forklare oss litt om behovet for å evaluere nettopp denne leteaksjonen?
Kjetil: Hensikten med evalueringen og initiativet til å bli evaluert, det kom fra Agder sjøl i etterkant. De anmoda Hovedredningssentralen om å bli evaluert, og med sammen med sjef redningsledelsen, eller operativ sjef HRS, politimester Hansvik i sør-vest, så var vi helt enige i at det var nødvendig å gjennomføre evalueringen. Den evalueringen går på et systemnivå. Den går ikke på enkelt. Eller på enkeltetater eller organisasjoner. Vi må se på redningstjenesten som et system, og hvor godt fungerer det. Og hva er utfordringene med det systemet vi har. Og så finnes det i enhver evaluering, det må gjøres avgrensinger. En kunne sikkert ha gått dypere i enkeltemner eller på enkeltdeler. Samtidig har vi valgt å gå på et overordna nivå og se på systemet og hvordan det fungerer. Punktene går jeg ut fra at vi går gjennom litt etter hvert, men de er der. Og det var det en fant som det mest fremtredende. Så kan en jo ... noen av dem må en kanskje vektlegge mer enn andre.
Per Håkon: Vidar, jeg regner med dere i politiet har lest rapporten ganske med lupe. Er det noe særegent med de punktene vi finner her i forhold til denne aksjonen og andre aksjoner dere står i som politi?
Vidar: Nei, det vil jeg si det ikke er. Jeg vil si Torjus-saken er spesiell fordi at det ble det omfanget det ble. Men min vurdering av de funnene som er gjort, som jeg mener er helt riktige, selvfølgelig, er at det kunne vært en hvilken som helst redningsaksjon hvor som helst i landet. Den treffer ikke bare Agder. Nå har vi tatt et ansvar for å få evaluert en hendelse for å sette en retning videre. Men de fleste av de læringspunktene som man finner igjen i evalueringsrapporten, vil man finne igjen i andre leteaksjoner i landet. Så det er ikke sånn sett helt ukjent for oss.
(Musikk)
Per Håkon: La oss dykke litt inn i rapporten. La oss starte med det første punktet som jeg refererte til her. Er du overrasket Kjetil, over at HRS ikke ble varslet, når organisasjonsplanen tilsier at dere skal varsles umiddelbart?
Kjetil: Nei, jeg kan ikke si jeg er overrasket. Samtidig, en kan bli litt forledet og tenke når en leser det ut på den måten at her har Agder unnet seg god tid til å gjøre ... Her har Agder somlet. Det er ikke vårt inntrykk at så har skjedd. Vi må huske på at politidistriktet har en voldsomt stor portefølje og mange gjøremål. Samtidig som vi har beskrevet mer utførlig i rapporten, så ble det gjort en del tiltak fra LRSen i forkant. Det gikk noe tid før en kanskje dannet seg et inntrykk ... en må inn og prosessere den informasjonen en får inn, og så sendte Agder patruljer mot stedet for å komme i kontakt med meldere, før en gjorde vurderingen på at dette var en redningsaksjon. Hvis en ser på tidslinja, som òg er beskrevet i rapporten, så bruker vi relativt kort tid på hovedredningsplanen før vi sender første helikopter fra Sola eller redningshelikopter fra Sola til Agder. Så vi kan ikke si at det har hatt noen avgjørende betydning, men organisasjonsplanen sier at er det en redningsaksjon eller en SAR-hendelse, så skal vi kobles inn. Så må vi av og til akseptere at politiet må bruke noe tid på å definere hva de står overfor.
Per Håkon: Men kan du forstå at kanskje andre som står på utsiden, tenker at 1 time og 22 min før HRS blir koblet på, at det er kanskje vel lang tid?
Kjetil: Ja, absolutt. Det er ikke vanskelig å forstå. Hvis vi relaterer det til vår egen situasjon, hvis mitt barn hadde vært vekke, så ville jeg kanskje tenkt at 1 1/2 time er lang tid før redningstjenesten er kobla på. Vi har ikke utfordringer med å si at det er derfor det beskrev at det var noe lang tid. Men forklaringen på hvorfor det tok den tida, ligger mer utførlig beskrevet i rapporten.
16:34 Per Håkon:
Hvor lang tid tok det før dere i Norske redningshunder var på Per Christian?
Per Kristian: Nøyaktig tida tør jeg ikke kaste ut her, men det tok noe tid. På varsling av HRS var det noe forskyvelse av et tidspunkt som rapporten påpeker at kanskje burde hatt gjort tidligere. Det sies at politiet gjør mye arbeid initialt her, og det er klart at savna syv år gammel gutt ... En har en forventning om at det blir funnet, så skal en ikke skylde på det og si at en ikke skal kjøre på. Men det er noe mentalt i dette. Vi tenker alle i de frivillige organisasjonene at dette er en hendelse som det raskt kommer til å bli avslutta. Vi er ofte tidlig varsla på barn, nettopp fordi det er barn vi skal være offensive. Men da erfarer vi òg at det veldig ofte løser seg raskt. Og det var jo et lite sjokk at det ikke skjedde i denne hendelsen her. Og det gjorde at vi var bakpå, ikke bare politiet og varslingene, men gjennom organisasjonene òg i det frivillige så var vi bakpå gjennom hendelsen.
Per Håkon: Utdyp det litt mer. Hva tror du kan være årsaken til det?
Per Kristian: Det er nok når vi lar erfaringene ta litt overhånd. Vi erfarer at sånn type hendelser med barn raskt avsluttes. Så blir vi kanskje litt slappe i lengda. Vi får stadig vekk de hendelsene som vi må snu på, som vi ikke kommer fram. Og så er det den sjeldne gangen der alt går galt, der han har veldig uflaks, han gutten. Og da er det veldig synd hvis vi ikke har vært offensive fra starta.
Per Håkon: Du satt i ILKO og koordinerte redningshundene. Hvilke utfordringer sto dere i med bruk av hunder i denne redningsaksjonen? Det var så mye som 15. Mange hundre frivillige som gikk og tråkket i det samme området som dere skulle søke i.
Per Kristian: Det er krevende å kombinere hunderessurser og mannskap. Hundene jobber best når de jobber i områder som det ikke er så mye forstyrrelser i. Ikke så mye andre mennesker i. Samtidig så trener vi på det. Det er fullt mulig å søke på å se hverandre. Det må samkjøres. Med så mye mennesker som ønsker å bidra, så er koordineringsjobben svært vanskelig. Vi har vårt faste mønster å jobbe på. Vi er vant til at det kommer et visst antall mennesker inn i aksjonen, men her så er det et forhold mellom antall mennesker som ønsker inn og antallet vi normalt setter på aksjon, som er helt unikt. Så vi er ikke vant til å jobbe med så store mengder ressurser og greie å koordinere det godt. Det er vanskelig.
Per Håkon: Hvor lett var det å være innsatsleder eller være politiet som skulle koordinere en slik aksjon, Vidar? For politiet har jo den jobben, men har jo faktisk ikke den ... utdannelsen man skal ha, som man blir på mange måter ... kanskje bedt om å lede på et taktisk nivå, men har ikke den formelle kompetansen til det?
Vidar: Ja....aller først har jeg lyst til å kommentere det som ble sagt om den første fasen av meldingsfasen. For det er jo som både Kjetil var inne på, at det gjøres en del arbeid i forkant underveis. Så er det jo ofte politiet får inn melding om savna personer, hvor de må gjøre tiltak i forkant. Før man vurderer og varsler HRS. Og så er vi alle enige om at i dette tilfellet tok det for lang tid. Men at politiet gjør noen undersøkelser i forkant før man setter i gang en aksjon, det er helt naturlig. Og jeg tror heller ikke Hovedredningssentralen har et sterkt ønske om at alle som blir meldt savna, eller de som det er bekymring for, skal rapporteres til Hovedredningssentralen. Men det handler om å identifisere potensialet i en aksjon mye tidligere, og det må vi bli bedre på. Når det gjelder innsatsleder og innsatsleders forutsetninger for å håndtere sånne saker, så er det riktig for så vidt riktig at vi har veldig liten utdanning i politiutdanningen når det kommer til redningstjeneste. Det er noe som Politihøgskolen og justis og POD bør ta litt ansvar for etter hvert, skjønner jeg, men det må komme med på banen. Så er det jo ikke helt sånn at en innsatsleder er helt uerfaren med å man kommer til et sånt søk. Både gjennom intern opplæring og veldig mange har jo i samarbeid med de frivillige fått litt opplæring på det her. Så jeg kan jo si med hånda på hjertet at ingen av de innsatslederne som var innsatsleder under Torjus-saken, var første redningsaksjon de leda. Men det som gjør Torjus-saken veldig vanskelig, er det at det kommer veldig mange ressurser. Det blir et veldig stort, en veldig stor operasjon å lede. Normalt sett har man gjerne vært én eller to innsatsledere for å koordinere innsatsen. Det blir altfor lite her. Jeg har snakka med flere innsatsledere som sier at de ikke evner å se behovet de hadde for støtte. For normalt sett i en leteaksjon er det gjerne sånn at det er ressurser du mangler. Du ber om helikopter, men det får man ikke. Du ber om flere letemannskaper, men det er ikke flere å oppdrive akkurat nå. Men i Torjus-saken var det det motsatte. Du hadde flere ressurser enn du egentlig hadde arbeidsoppgaver til en periode. Du skal håndtere det. Medietrykket inn til ILKO ble etter hvert større og større. Det er en sak som berørte en hel nasjon, og innsatsleder havna i en skvis med alle gjøremålene de skulle ha. Og klarte ikke helt å se det behovet sjøl. Det er et ansvar som vi som sitter inne på politihuset, på det vi kaller operasjonell ledelse, egentlig bør se for dem òg. Og si at nå skal du få lederstøtte ut.
23:37 Per Håkon:
Ble denne aksjonen så stor at det f.eks. gikk utover loggføringen? Ble det for mange ressurser? Er det noe av grunnen til at loggføring førte til problemer med å opprettholde en felles situasjonsforståelse og dokumentasjon av de avgjørelsene som ble tatt?
Vidar: Ja, helt åpenbart. Det er jo ikke ensartet for Torjus-saken, det er ensartet for veldig mange leteaksjoner at man i kaoset glemmer loggføring og glemmer å få ned viktige beslutninger som er tatt fordi det er andre gjøremål. Da trenger man flere mann til å håndtere de oppgavene som kommer. Det å håndtere loggføring burde man ha en mann til. Det er noe vi i evalueringsarbeidet ser på, at vi må styrke innsatsledere initielt i enhver leteaksjon, for man vet ikke hvordan den drar av gårde.
Kjetil: Fra HRS' side ser vi at den loggføringen er viktig. Det har vi påpekt i evalueringsrapporten òg, at spesielt når en hendelse blir så stor og omfattende, når en hendelse blir så stor og omfattende, er det mye informasjon som burde være sikra. Enten det er på taktisk nivå, hos politiet eller hos de frivillige. At vi kvalitetssikrer at informasjonen går videre til neste vaktlag eller til neste gjeng, som skal ta beslutninger eller skal ut og lete. Loggføringen var for svak i ILKO, har vi påpekt. Vi har ikke nødvendigvis full tilgang på, eller vi har fått sett det som er ført i politiets loggføringssystem inne på operasjonssentralen, men òg for vår egen del på hovedredningssentralen, så skulle vi nok hatt et bedre system for å loggføre mer. Og at en i statusmøtene ser med jevn frekvens og har en fast mal for hvordan de blir gjennomført. Det er en gjentagende sak med den felles situasjonsforståelsen at alle partene, enten det er på taktisk, operasjonelt eller strategisk nivå, sitter med noenlunde lik forståelse av hva en står i. God etterrettelig loggføring vil kunne hjelpe på det. En felles situasjonsforståelse må en jo stadig jobbe med for å opprettholde. Hvis en har fått den på et tidspunkt, så er den jo ... det er en syklusprosess som må gjentas, spesielt når aksjoner som dette drar ut i tid.
Per Håkon: Hvor avhengig er FORF av denne loggføringen for at dere, som en frivillig innsats, skal få en felles situasjonsforståelse med de andre som er i aksjon?
Per CKristian: Vi er avhengig av å vite hva som er søkt og på hvilken måte det er søkt. Det er den dokumentasjonen vi bruker i videre søksplanlegging. At den er god og tilgjengelig, er en forutsetning for at vi skal få framdrift i søket og greie å planlegge videre. Som du sier, dette var nok ikke godt nok, men aksjonene blir ... det blir ... aksjonene blir raskere ferdig. Tempoet på redningsaksjonene har gått betydelig opp. Ny teknologi, nye sensorer, gjør at vi finner det samme enda raskere. Det er klart at når en da får disse hendelsene en sjelden gang, som ikke løses raskt, så ser vi at vi har blitt litt sløve. Det glipper på de grunnleggende funksjonene. Som vi kanskje var flinkere på tidligere. Vi var nok bedre til å drive loggføring og notoritet før. Så tror jeg kanskje tempoet og det at vi får veldig mange aksjoner som varer i kort tid, gjør at det har falt litt bort. Da er dette en vekker.
(Musikk)
28:03 Per Håkon:
Stor arbeidsbelastning er et annet viktig punkt i evalueringsrapporten, som beskriver at det er behov for bedre overvåking og evaluering av støttebehovene på taktisk nivå, bl.a. Per Kristian, hva vil du si er erfaringen dere sitter med etter denne og lignende type leteaksjoner, med tanke på hvor svekket mannskapenes kapasitet blir over tid?
Per Kristian: Ofte så faller det arbeidstrykket ganske betydelig utover aksjonen. Den første halvtimen, timen etter at det er etablert et ILKO og det formelle søket er satt i gang. Så er det hektisk. Da skjer det mye. Mye ressurser som kommer inn, som skal ha oppdrag og som skal ut. Og mye skal organiseres. Men så får en gjerne et fall etter en time eller to, der tempoet går ned, for ressurstilførselen er ikke like stor. Men her opplever vi at ressurstilførselen bare øker og øker gjennom hele hendelsen. Flere og flere får med seg det som skjer i Lindesnes, gjennom media og gjennom egne kanaler. Så vi får aldri den lille roen som vi gjerne bruker til å danne et felles situasjonsbilde i ILKO, få litt oversikt, begynne å planlegge framover. Den pausen kommer nok aldri helt. Så det er stor arbeidsbelastning. Og det som Vidar var inne på tidligere, det er vanskelig for de som sitter i ILKO-et å oppdage. De sitter så i boblen og er så inne i arbeidet at de greier ikke helt å se seg sjøl, og se hvilke behov de har for å få støtte.
Per Håkon: Hva tenker dere da, mine herrer, er veien å gå her for at man skal sørge for at støttebehovet på taktisk nivå får det de trenger, at man blir oppmerksom på det, at de får tilstrekkelig med hvile de som er på jobb, og at man får en god utskifting av personell?
Vidar: Det er et arbeid som vi i Agder har sett på ifb. evalueringsrapporten til Torjus. Vi har sagt at vi skal bruke rapporten for å bli bedre. En av tingene som er nevnt er tidlig styrke, ledelsesnivået på taktisk nivå. Dvs. at du har mer enn én, kanskje to-tre innsatsledere til stede tidlig i en fase. Så at du får satt en god struktur. Når det gjelder utholdenheten på personellet, kan sikkert Per Kristian si mye om det. Men én ting er ... du må være litt hard i klypa. Jeg tror det var veldig få som hadde lyst til å forlate søket etter Torjus for å få hvile. For man blir veldig opptatt av å finne denne gutten. Men der må man igjen gå på tydelig ledelse, både i politiet og i de frivillige organisasjonene, at skal man ha en utholdenhet over tid, så er man faktisk ... man er nødt til å beordre folk hjem fra søk og få seg noe hvile. Som Per Kristian beskriver, og som var et faktum i saken, er at ressursmangelen aldri var noe behov under Torjus. Det blir flydd flere flytimer i søk etter Torjus enn det gjør under Gjerdrum-saken, f.eks. Det er flere hundre frivillig organiserte, altså fra frivillige organisasjoner, som deltar, fra hele Sør-Norge. Det er 1500 frivillige uorganiserte som møtte opp. Det blir jo òg ... ressursbehovet blir ikke så stort at du kanskje tenker på å spare på dem, for du vet at tilførselen er så stor. Men igjen, det er et ledelsesansvar. Det er de som sitter i ILKO, det er de som er leder i de frivillige organisasjonene, som må tenke på den utholdenheten. Og tenke på, som Per Kristian var inne på veldig tidlig, å ta vare på sine ansatte.
32:17 Per Håkon:
Jeg har lyst til å bevege meg over til dette punktet som heter statusmøter. Kjetil, hva vil det bidra til for dere i Hovedredningssentralen og dere i politiet, det at man får definert hyppige statusmøter mellom Hovedredningssentralen, lokal redningssentral og innsatsleder, og at det er en forhåndsdefinert agenda?
Kjetil: Det vil for det første gjøre at en snakker samme språket. Hvis en har én predefinert agenda eller noen status punkter en skal gå gjennom, så vet både sender og mottaker hva en egentlig diskuterer nå. En kan følge det mer som en sjekkliste som en har i andre bransjer. Dette er det vi går igjennom. Hensikten, enten det gjelder frekvensen på statusmøtene eller innholdet, er jo at vi skal få denne fellen. Når vi sitter nasjonalt på Sola, så skal vi prøve å danne oss et bilde av hva som skjer i Lindesnes. Det er mange ledd mellom det som innsatsleder eller de ansvarlige for de frivillige opplever på Lindesnes. Det skal gjennom mange ledd før vi skal sitte med akkurat det samme inntrykket her på Sola. Det å ha noen faste punkter som en bygg ... som en bygger opp til statusmøtene rundt. Det vil bidra til det. Og det vil gjerne bli en noe strammere kommunikasjonsform, og at en ikke på en måte havner litt ut i prosateksten eller beskrivelsen. Og så fins det jo ... nå er det verktøy på trappene som en har testa ut i sørvest et felles aksjonsstøtte, som gir mer current oversikt over hva som pågår i et aksjonsområde. Vi har store forhåpninger til at når det blir rullet ut nasjonalt, at det kanskje skal avhjelpe på en del av disse tingene som vi ellers må formidle i et statusmøte eller i en mailoppsummering eller på annen kommunikasjonsform.
Vidar: En annen ting som er viktig med en fast mal på hva du skal rapportere, er at du tvinger de som skal lede dette, at de må se seg sjøl litt utenfra. De må se seg sjøl litt utenfra og inn, som f.eks.: Har du kontroll på media? Har du kontroll på ressursene? Hvis du kan svare nei på det, så er kanskje det noe som du må etterlyse i en statusrapport, at det er noe du trenger. Så ikke bare se på fremdriften i søket, men også se litt på hvilket behov vi har nå, hvilke behov ser vi for oss at vi trenger videre for å kunne holde fremdrift. Det kan lett bli prosa hvis du ikke har noen faste punkter å forholde deg til. Da forteller du det du tror de inne vil høre, men du glemmer kanskje å fortelle om et eget behov. Jeg tror det vil være veldig til hjelp. Hvis man har en fast mal, så vil man være på samme frekvens når man kommuniserer, så da vet man hva man kommuniserer. Da er det lettere å gjøre det. Da vet man hva man kommuniserer, og da er det lettere å skaffe en felles situasjonsforståelse.
Per Håkon: Et femte punkt i rapporten er dette med bedre implementering av veiledere. Og jeg blir kanskje litt overrasket når jeg leser rapporten og leser at lost person behavior, altså LBP-statistikk, er i liten grad innarbeidet i planverket, både lokalt og hos kommunen. Ligger det noen grunn til det, når man vet at dette er så viktig når man er ute?
Vidar: Jeg kan jo prate på vegne av LRS-en. Så brukes jo lost person behavior i søk, og vi bruker psykiatrisk idyllmodellen, men det er kanskje forståelsen av det som vi må bygge mer kompetanse på i egen organisasjon på flere ledd. Og så er det jo òg det med metodene. Det er jo ... Hvis ikke du kan metodene godt nok, så bruker man dem kanskje litt ... om ikke feil, så i hvert fall ikke helt etter hensikt. Det ser man jo i andre situasjoner, og ikke bare i Torjus-saken. At man bruker veldig mye tid på den 25 % fordi man er redd for å gå over i den innerste sirkelen. Men det indikerer jo bare at det er der 25 % av de savnede statistisk sett blir funnet. Så det er mye større områder man egentlig bør iverksette søk på etter hvert. Så det går litt på forståelse. Og planverket er hele tida under utarbeidelse. Det skal være dynamisk. Vi jobber nå med å utarbeide planverket sånn at det tar for seg både lost person behavior, men òg veilederen for hovedredningssentralen mye sterkere i de tiltakene som skal iverksettes der.
Per Håkon: La oss bare kort forklare akkurat dette med sykkelhjulmodellen. Det er jo canadiske Robert Costers publikasjon fra 2008, "Lost person behavior", og statistikk fra Isrid, "The International Search and Rescue Incident Database", som danner grunnlaget for søksplanlegging og sykkelhjulmodellen som man jobber etter i søk etter personer. Modellen forteller når man skal utvide et søkeområde fra én ring til den neste. Ringene representerer områder hvor det er mest sannsynlig å finne den savnede basert på faktorer som den savnedes helsetilstand, alder, aktivitet og terrengforhold. Bare for å forklare det litt mer med et lite eksempel, så sier man at én av fire blir statistikkmessig funnet innenfor 25 %-ringen, mens tre av fire blir funnet innenfor 75 %-ringen. Hvor lett er det å bevege seg fra én ring og over til den neste, og og hvorfor er man redd for å flytte seg fra den ene ringen til den andre?
Vidar: Nei, det kan jo være Per Kristian er bedre til å svare på det, men jeg kan begynne, i hvert fall. Men det er jo sånn at sirklene danner utgangspunkt i det som kalles for en IPP, Altså Initial Planning Point, der vedkommende sist er sett, eller der vi har sist observasjon om at vedkommende var. Og så blir man veldig fokusert på å ikke glippe på det området. F.eks. under Torjus-søket så var det et veldig krevende terreng. Frykten for at Torjus var i det området var veldig stor. Og så blir man jo veldig fort subjektiv når man holder på, og det er jo det. Det er jo det som er faren, for det er mennesker som holder på med det her. De er livredde for å ha gått over, for det er tross alt en sju år gammel gutt. Så blir man usikker, og så velger man å søke det samme området på nytt, fordi man er redd for å ha gått forbi veldig nærme der han har forsvunnet, istedenfor å utvide søket mye tidligere, som kanskje burde vært gjort under Torjus-søket. Men jeg tenker at Per Kristian, som er fagpersonen innenfor det her, bør svare mer på det.
Per Kristian: Jeg forsøker meg å kommentere det først. Jeg tenker om metodikk, lost person behaviour. Dette her brukes aktivt i distriktet. Men dette er jo kunnskap og kompetanse som er kommet inn via de frivillige. Det tar nok litt tid før det formaliseres og setter seg oppover i systemet og blir en etablert måte, Måte å snakke og i statusene mellom nivåene. Men på taktisk nivå så er dette veldig fram i panna på alle som er involvert. Og så er det som Vidar sier, dette verktøyet det gir oss en sånn objektiv veiledning på hvor vi skal lete. Og så er det som hele denne hendelsen er prega av, det er følelser. Det er en syv år gammel gutt som er savna og vi er livredde for å gå forbi. Det er det ingen tvil om. Både mannskapene der ute, det er deres største frykt, at han har ligget i deres søkeområde når de er ferdig. Og det samme for de som sitter i ILKO, at han ligger der vi allerede har lett, og så har vi gått for fort fram og ikke funnet ham. Det er nok med å prege mye av de vurderingene og beslutninger som tas både i ILKO og blant mannskapene. At vi tar ned tempoet og får kanskje ikke den framdriften som vi veldig gjerne skulle hatt.
Per Håkon: Hva får det å si at vi lar oss styre så mye av følelsene, da, tenker du? Hvor utfordrende blir det?
Per Kristian: Jeg tror nok at skal vi redde flest mulig liv, så bør vi i hvert fall forsøke å bruke den metodikken som er etablert. Det skaper et fellesbilde og en felles plan som gjør at effektiviteten går opp. Og så er den basert på å redde liv, på å gjøre funn raskest mulig. Det er ikke sikkert at vi finner alle. Det kan godt være at vi gjør det. Det kan godt være at vi går forbi noen fordi tempoet går opp. Men de vi går forbi, det er større sannsynlighet for at de kanskje ikke er i live. Så det å bli litt mer objektive og litt kaldere, hvis en kan kalle det det. Og tenke at vi i hvert fall forsøker å redde flest mulig. Og da må vi tørre å trykke på, men det er ikke lett.
Per Håkon: Nei, det er ikke lett. Når det er barn inne i bildet, så er det kanskje enda vanskeligere. Man blir lett dratt inn og preget av det som man står midt oppi. Et siste viktig punkt som rapporten peker på, går på dette med forbedret luftkoordinering. Hvilken utfordring gir det for dere på Hovedredningssentralen at så mange helikopter og droner, luftressurser, ikke koordineres så godt som man ønsket?
Kjetil: Det er en utfordring. Det er en potensiell utfordring. Samtidig er det en potensielt stor løsning. Dette er de siste årenes utvikling med hensyn til luftkapasiteter eller teknologiutviklingen, med så vidt mange droner og så vidt mange helikoptre som flyr. Det er to aspekter. Det ene er den sikre avviklingen av luftfarten, at dronene ikke kommer i konflikt. Men samtidig òg en effektiv ressursutnyttelse. Droner og helikoptre er en uvurderlig ressurs, har vist seg å være nyttig og kan gi gode resultat. Men det forutsetter en god, rettidig og profesjonell koordinering. Mangel av fastlagte retningslinjer for hvem som skal koordinere og på hvilke faglige nivåer det har vært en utfordring. Nå er det utarbeidet en luftveileder. Først var det en interimveileder, og den er nå ikke interim lenger, men gjeldende. Men den må òg videreutvikles. Så der pågår det et arbeid, og det vil nok pågå i en del år framover, etter hvert som teknologiutviklingen gir oss enten det er flere droner eller mer effektive droner. Der er vi egentlig på et tog som beveger seg. Samtidig skal en skru på det toget for å få det til å fungere best mulig. En av de tingene som vi syns er krevende, er at vi sitter med bare et delvis bilde per nå på hovedredningssentralen, så vi ser ikke nødvendigvis alle enhetene som opererer i det samme luftrommet. Da er vi avhengig av sensorer. Eller vi er avhengig av personer i innsatsområdet som kan ta den runden der. Det har ikke vi sjøl på hovedredningssentralen, vi kan sitte og fjernlede til en viss grad. Men vår hypotese er at vi klarer neppe å få en optimal ressursutnyttelse. Og vi kan òg få utfordringer med sikker luftfart hvis alt skal sentraliseres og styres fra en av hovedredningssentralene.
Per Håkon: Men nå har man jo mye lærdom fra Gjerdrum og fra denne aksjonen. Og så hadde vi Hans hvor det var enormt mye helikopter i sving også. Hvordan skal man gjøre det fremover? Hva tenker man skal være løsningen for at man skal klare å nå det ønsket og målet som man setter seg i dette arbeidet?
Kjetil: Som vi har foreslått, eller som vi har starta arbeidet med, og som vi òg har diskutert enten i Luftforum eller vi hadde det oppe på redningskonferansen nå i høst, Hvem har kapasitet eller personell i desentralisert plassert? Og vårt forslag per nå, dette er prematurt å si og mene for mye og for hardt om per nå. Men politiet har hatt en radikal satsing på droner de siste årene. Og har mange dronepiloter og har økt fagkompetansen sin veldig mye, veldig raskt. Vi ser kanskje for oss at det er en rolle som politiet kan inneha som luftkoordinator on-site. Det nasjonale perspektivet må gjerne med inn på et eller annet nivå. Jeg er ikke så bekymra for det med avviklingen av sikker luftfart. Der er jo fartøysjefene ansvarlige for det. Men det kan gå på bekostning av god luftfart. God ressursutnyttelse. Det med å etablere riktige separasjonssoner og høymål osv. Men dette er et spennende arbeid, og jeg ser på flere positive ting med utviklingen. Betydelig flere positive enn negative, men vi må få det inn i en form som gjør at vi får nettopp god ressursutnyttelse, og at det er trygt og sikkert for alle aktører. Som opererer i luftrommet.
Per Håkon: Det som var litt særegent med denne leteaksjonen, det var jo nettopp ikke bare ressursene som ble brukt, men at dette var en leteaksjon som hele landet på en måte ønsket å være en del av. Og med 1500 mennesker i sving så er det ganske mange frivillige ressurser, og folk som ikke jobber profesjonelt i redningskjeden, som skal koordineres. Jeg tenker på deg, Vidar. Dere i politiet står i aksjonen med det taktiske ansvaret og skal koordinere folk som kommer og banker på døra og sier de har lyst til å hjelpe. Hvor utfordrende blir det når man har en så vanskelig leteaksjon foran seg, og så kommer det mennesker som sier "jeg har lyst til å hjelpe til"?
Vidar: Det er en av de tingene som utfordrer oss under Torjus-saken, helt åpenbart. Kjetil er inne på det innledningsvis. Det som Torjus-saken beviser, er hva redningstjenesten i Norge er bygd opp på. Det er nemlig samvirke og dugnadsånden som er i det norske folk. Den må vi jo ikke fjerne. Samtidig så utfordrer den oss veldig, fordi vi har et ansvar for sikkerheten til de som skal ut og lete. Å ha frivillig organiserte som går gjennom et utdanningsløp, så er vi helt trygge på at de vet hvordan de skal håndtere seg ute i terrenget. Men under Torjus så kom det som sagt 1500 uorganiserte frivillige. Mange av dem var sikkert kjempedyktige og kunne gjort en veldig bra innsats. Men å identifisere de som er bra, og de som kanskje ikke bør gå alene ute i skogen, det er en utfordring. Å registrere samtlige. Og så er det det å sette de til arbeidsoppgaver. Det er òg en krevende oppgave når du har ... Én ting er de 1500 uorganiserte, men du har jo frivillige redningsmannskap som er organisert fra hele Sør-Norge. Så det er ikke bare de lokale i Agder. Det kommer jo ganske mange frivillige organiserte fra hele Sør-Norge. Så det utfordrer oss veldig. Der ... Der har vi ikke noe godt system. Vi må prøve å identifisere de som vi kan bruke. Og så må vi prøve å sette de som kanskje ikke er egnet til å gå i terreng til andre gjøremål. Heldigvis under Torjus-saken, så var det en person som het Konrad Grimestad, som tok et ansvar og fikk organisert de uorganiserte. Prøvde å identifisere hvem som kunne brukes, og hvem som eventuelt kunne brukes til andre ting enn å gå i søket. Men det er klart, det utfordra oss. Vi gjorde det. Jeg skal ikke legge slutt på det.
(Musikk)
50:49 Per Håkon:
Avslutningsvis så har jeg lyst til å ta tak i det som står i rapporten om at større søk av redningsaksjoner, som søket til Torjus, er såpass sjelden at redningstjenesten og personell i den kan gå gjennom en hel karriere uten å ha deltatt i en slik aksjon. Og erfaringene man kan få fra en slik aksjon, kan være så komplekse og varierte at det er vanskelig å bygge opp spesifikk erfaring rundt det. Kjetil, nå sitter dere på mange måter med fasiten i hånda i form av denne evalueringsrapporten. Hvordan blir prosessen fremover, slik at læringspunktene som man peker på etter denne leteaksjonen, blir ... blir implementert i f.eks. planverk og inn på systemnivå?
Kjetil: Jeg tenker at spesielt vi på Hovedredningssentralen har et stort ansvar for det. Det er vårt ansvar å lede og koordinere alle redningsaksjoner. Luft, land, sjø ... Veldig mange av aksjonene på land blir delegert til en LRS. Men med det å delegere ... Koordineringsansvaret til NLRS, vi kan ikke fullt ut delegere mange av oppgavene. En del av ansvaret sitter vi likevel med sjøl med å følge opp og hjelpe og støtte underveis, eller som i dette tilfellet, i etterkant, når vi går inn i hendelsen og evaluerer den. Det er mange faktorer som gjør dette spesielt. Det er et barn, en har kanskje en forelder. En har kanskje en forventning om at dette kan en ... en har i hvert fall et håp om at en skal løse det fort og raskt, og så drar det ut i tid. En har det enorme ressurstilfanget som åpenbart blir krevende for LRS-en å håndtere. Da er det òg vår jobb å fange opp det, eller være en barriere mot disse systemsviktene som er påpekt, eller som er diskutert her i podkasten òg. At vi både er klar over at de er der og hva kan vi gjøre for å hindre at det får utvikle seg negativt. Likevel, kanskje heldigvis, så er det ... dette skjer ikke så ofte. Jeg mener vi hadde vel en ... I 2023, så tror jeg vi hadde 1441 søk etter savna person på landjordet. Og vi har jo ikke evaluert mer enn Torjus-saken, så det fins nok mer læring å hente likevel, men dette blir et arbeid i årene framover. Både med at vi oppdaterer og reviderer veilederne, men òg at vi sørger for at de som skal bruke veilederne, sitter med den samme opplevelsen av hva en skal gjøre. For LRS-ens vedkommende fører vi tilsyn med politiet etter jevn frekvens. Istedenfor bare å gå inn og påpeke hva som eventuelt mangler, Vi må ha en plan for hvordan vi skal hjelpe resten med å utvikle tjenesten. Så har vi veldig stor tillit til resten òg, og nå i dette tilfellet opplever vi jo Agder som et svært ... de har virkelig gått inn i den saken for å snu på steinene for å finne ut hva en kan gjøre bedre neste gang. Men den jobben stopper aldri, verken for en hovedredningssentral eller for en LRS. Den neste redningsaksjonen eller den neste krisen vil neppe være helt lik som den forrige. Så det ligger nok i sakens natur at vi som jobber i dette faget, bare må ha det foran oss at vi må utvikle oss stadig.
Per Håkon: Vidar, hva er lærdommen som dere bygger videre på nå i Agder politi, og som kanskje kan være modell for andre politidistrikt også?
Vidar: Vi har valgt å bruke evalueringsrapporten bevisst. For å sette en tydelig retning i politiet og i LRS, som ikke bare gjelder politiet, men òg de frivillige. Vi har hatt og vil fortsatt ha et veldig godt samarbeid med de frivillige organisasjonene som Per Kristian representerer gjennom FORF. De er helt avgjørende for at vi skal kunne gjøre en god jobb. Der jobbes det med gode systemer på det som kalles på taktisk nivå. I tillegg så jobber vi med en opplæring av egne ansatte. Vi skal nå gjennom en todagers opplæring av nesten 100 ansatte i politiet, som får en befatning med redningstjeneste. Det er for at vi skal sørge for at alle har god nok kompetanse til å ta gode vurderinger og beslutninger ved meldingsmottak, ved videre fremdrift i alle typer søk etter savna person. Så kommer innføringen av det nye aksjonsstøtteverktøyet som blir et kjempeløft for redningstjenesten. Det skal òg implementeres. Det gjør vi i samarbeid med de frivillige, hvor vi har vært på utdanning. Både de frivillige og politiet har vært på utdanning nå i oktober. Det rulles nå ut for fullt i hele Politi-Norge. Vi har en ambisjon om at vi skal klare det ganske tidlig på nyåret 2025.
Per Håkon: Per Kristian, avslutningsvis: Hva tenker du er den viktigste lærdommen som FORF, f.eks.? Hva skal de ta med seg fra denne evalueringsrapporten?
Per Kristian: Jeg må kommentere det som er sagt. Det var nok veldig viktig at hendelsen ble evaluert. Det var mye tanker rundt det som ble gjort. At det ble tatt initiativ til evaluering fra politiet, og ikke minst måten det ble gjort på, og rapporten HRS leverte, har gitt oss et unikt verktøy for å jobbe med. Vi har fått konkrete punkter å arbeide på. Det merker vi i samarbeidet med politiet og de andre aktørene i redningstjenesten regionalt, at vi står mye mer samla og har mye klarere felles mål for hvem vi ønsker å utvikle redningstjenesten. Nå er det, som det er blitt nevnt litt, et nytt aksjonsstøtteverktøy på vei inn. Det er veldig god timing for vår del, for nå er det en god vind over distriktet. Det er stor motivasjon og optimisme på å utvikle dette faget videre. Nettopp på bakgrunn av de punktene som vi tråkker fram i rapporten, og ved hjelp av dette nye verktøyet, som gir oss nye muligheter å jobbe på. Så jeg tror det kommer til å bli veldig bra.
(Musikk)
Per Håkon: Du har lyttet til "Akuttjournalen", en fagpodkast for hele den profesjonelle redningstjenesten, produsert av Stiftelsen Norsk Luftambulanse og med Stephen Solli som ansvarlig redaktør. Mitt navn er Per Håkon Solberg og helt til slutt vil jeg bare minne deg om nyhetsbrevet vårt. Meld deg på med linken du finner i episodebeskrivelsen, så er du oppdatert og går aldri glipp av når vi slipper en ny episode. Har du tips om relevante temaer, så hører vi veldig gjerne ifra deg. Da bruker du e-postadressen akuttjournalen@norskluftambulanse.no.
