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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.
[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.
[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 95. Paciente con tumoración pulmonar. Cathy, hoy utilizaremos un formato un poco diferente. Nos centraremos en pacientes típicos y en la medicina oncológica de precisión.
[Cathy Handy] Uno de mis temas favoritos. Creo que algunos de los trabajos en oncología, han avanzado mucho hacia la utilización
de métodos de medicina de precisión, aunque aún nos queda mucho camino por recorrer.
[Charlie Wiener] Sí, tocaremos algunos de esos temas durante esta revisión. Esta es la pregunta. Como oncólogo, se están considerando las opciones de tratamiento para pacientes con cáncer pulmonar, incluido el tratamiento con moléculas pequeñas dirigidas al receptor del factor de crecimiento epidérmico o EGFR. ¿Cuál de los siguientes pacientes es más probable que tenga un tumor con un alto grado de expresión de la mutación de EGFR? Las opciones son: A, varón de 23 años con hamartoma; B, mujer de 33 años con un tumor carcinoide; C, mujer de 45 años que nunca ha fumado con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón; D, varón de 56 años con tabaquismo intenso con el consumo de 100 cajetillas de cigarrillos por año y con cáncer pulmonar microcítico; E, varón de 76 años con carcinoma epidermoide con antecedentes de exposición a asbestos y tabaquismo intenso.
[Cathy Handy] Hemos aprendido mucho sobre las características moleculares del cáncer pulmonar y algunas de ellas están impulsando nuevos tratamientos. El punto clave es que estos tratamientos dirigidos sólo son útiles en algunos pacientes. En este caso, en pacientes con cáncer pulmonar que tienen mutaciones de EGFR con sobreexpresión.
[Charlie Wiener] Entonces, ¿algunos tumores tienen expresión de EGFR y otros no? Bien. ¿Cuál de los pacientes que he mencionado es más probable que tenga un tumor con una alta expresión de EGFR?
[Cathy Handy] La respuesta es C, mujer no fumadora con adenocarcinoma. Este grupo demográfico de pacientes con cáncer pulmonar ha aumentado drásticamente en Estados Unidos a medida que el tabaquismo se ha vuelto menos común. Este era un grupo de pacientes que por lo general evolucionaban mal con la quimioterapia tradicional. Entre 10 y 15% de los pacientes estadounidenses diagnosticados con cáncer pulmonar no microcítico presentan cánceres con mutaciones en EGFR. Los pacientes más propensos a padecer estos cánceres son las mujeres, no fumadores, personas procedentes de Asia y los pacientes con adenocarcinoma.
[Charlie Wiener] ¿Podrías ampliar la información sobre el tratamiento dirigido?
[Cathy Handy] Casi 90% de estas son mutaciones puntuales dentro del dominio de la tirosina cinasa de EGFR, lo que da lugar a la hiperactivación tanto de la cinasa de EGFR como de la señalización subsiguiente. Los tumores de pulmón que albergan mutaciones activadoras dentro del dominio de la tirosina cinasa de EGFR muestran una alta sensibilidad a los inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR de molécula pequeña o TKi. Ahora bien, cuando estos TKi se utilizaron en poblaciones de pacientes no seleccionadas no mostraron eficacia significativa. Sin embargo, en el subconjunto de pacientes con mutaciones en la EGFR estos tratamientos son eficaces y representan el estándar de atención actual.
[Charlie Wiener] De acuerdo. Cuando hicieron estudios amplios que incluyeron a muchos pacientes con cáncer pulmonar en los estudios clínicos con TKi como erlotinib, no necesariamente mostraron un efecto, pero sólo mostraron un efecto cuando se seleccionó a los pacientes que tenían mutaciones relevantes.
[Cathy Handy] Así es. En la población con cáncer pulmonar no seleccionada, estos fármacos no son realmente eficaces, pero en el subconjunto de pacientes que tienen estas mutaciones en EGFR, estos fármacos son muy útiles.
[Charlie Wiener] Creo que es realmente interesante cómo estos tratamientos de precisión redefinen cómo tratamos a estos pacientes y cómo se planifican los estudios clínicos.
[Cathy Handy] Sí, cada vez se utilizan más de estos estudios clínicos en oncología y se han desarrollado tratamientos más específicos para estos pacientes.
[Charlie Wiener] Comentaste que la paciente con adenocarcinoma tiene más probabilidades de tener un tumor con mutaciones con regulación al alza de EGFR, de manera que probablemente se beneficiaría de uno de estos TKi, pero hablemos de los otros pacientes. ¿Tienen los demás pacientes defectos moleculares típicos que puedan ayudarnos a definir su tratamiento?
[Cathy Handy] El primer paciente tenía un hamartoma. Estos son tumores benignos. De hecho, alrededor de 5 a 10% de los nódulos pulmonares solitarios resultan ser hamartomas. Son los nódulos pulmonares benignos más comunes. Pueden crecer con lentitud, por lo que deben estar en el diagnóstico diferencial de una tumoración pulmonar de crecimiento lento y forman parte de la neurofibromatosis tipo 1 o síndrome de esclerosis tuberosa.
[Charlie Wiener] ¿Y la mujer con tumor carcinoide?
[Cathy Handy] Los carcinoides son tumores neuroendocrinos y la cirugía es la base del tratamiento. No hay muchos medicamentos moleculares dirigidos recomendados, aunque los análogos de la somatostatina pueden utilizarse en el régimen de tratamiento de estos tipos de cáncer.
[Charlie Wiener] De acuerdo. ¿Y el varón con carcinoma microcítico?
[Cathy Handy] El cáncer pulmonar microcítico suele responder inicialmente a la quimioterapia tradicional, pero las tasas de recidiva son altas. La mutación genética más común ocurre en TP53, un oncogén común y todavía no hay tratamientos dirigidos a él.
[Charlie Wiener] Bien. Y por último ¿el carcinoma pulmonar epidermoide con antecedente de exposición a asbestos en un individuo con tabaquismo intenso?
[Cathy Handy] Por fortuna, la frecuencia de los tumores relacionados con asbestos en Estados Unidos está disminuyendo gracias a la regulación federal y estatal, además de una mayor conciencia sobre la toxicidad del asbesto. El cáncer pulmonar epidermoide es el que más se relaciona con el tabaquismo y sigue representando entre 20 y 30% de los nuevos cánceres de pulmón. Un gran número de mutaciones genéticas son comunes en el cáncer pulmonar epidermoide. Por desgracia, los tratamientos moleculares dirigidos no se han aplicado ampliamente en estos cánceres. Por ejemplo, las mutaciones de EGFR con las que empezamos hoy son mucho menos frecuentes que en los adenocarcinomas y han tenido resultados decepcionantes en el carcinoma pulmonar epidermoide. Estos tumores suelen responder a la inmunoterapia, otra área en la que se requiere más avance y más estudios clínicos, pero que es un área en crecimiento.
[Charlie Wiener] Los puntos relevantes en este caso son que los estudios moleculares de los tumores, incluyendo el cáncer pulmonar, se están convirtiendo en parte de nuestro armamento diagnóstico y terapéutico. Los adenocarcinomas de pulmón pueden expresar mutaciones de EGFR y el tratamiento dirigido es eficaz en estos tumores. La inmunoterapia cada vez es más importante en el cáncer pulmonar, no sólo en los adenocarcinomas.
[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 71, Genética del cáncer; capítulo 78, Neoplasias de pulmón. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com