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Episódio 09: Mulher de 75 anos com hipotensão

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. Este é o episódio 9: mulher de 75 anos com hipotensão. Vamos ao caso: Uma mulher de 75 anos com câncer de pulmão de não pequenas células com metástases disseminadas apresenta-se com pressão arterial de 73/52. Ela se queixa de fadiga e dispneia com piora progressiva durante os últimos 3 a 5 dias. O exame físico revela turgência venosa jugular. A radiografia torácica exibe aumento da silhueta cardíaca em formato de “moringa” e ausência de novos infiltrados pulmonares. Então, Cathy, o que você acha desse caso até o momento? Eu entendo que as informações fornecidas são mínimas, mas vamos trabalhar com o que temos.

[Cathy Handy] Bem, o que sabemos é que a paciente é uma mulher de 75 anos, que ela tem câncer de pulmão e que se apresentou com dispneia e fadiga subaguda, agora também com hipotensão. O diagnóstico diferencial é amplo. Ela pode estar apresentando complicações da doença ou do tratamento, e está em risco principalmente para pneumonia ou derrames pleural ou pericárdico. Ela pode estar hipovolêmica, e a embolia pulmonar certamente é diagnóstico diferencial de alta suspeição, pois poderia explicar tanto os sintomas como os sinais vitais.

[Charles Wiener] Ok, sabemos que ela apresenta turgência venosa jugular. Como essa informação ajuda a refinar o diagnóstico diferencial?

[Cathy Handy] Isso nos informa que as pressões cardíacas do lado direito estão elevadas. Além disso, pressuponho que ela não apresenta ruídos pulmonares anormais, porque isso não foi informado no caso. Exames de imagem ajudam a refinar ainda mais o diagnóstico diferencial. O principal achado aqui é que ela apresenta aumento da área cardíaca em forma de “moringa”, e esta é a descrição clássica de como seria a silhueta cardíaca na radiografia de uma pessoa com um grande derrame pericárdico. Se a paciente não apresentasse esse achado, a embolia pulmonar provavelmente seria uma suspeita forte. Mas considerando derrames pericárdicos... eles geralmente são causados por pericardite ou câncer, e como o paciente tem história de câncer de pulmão metastático... esse seria um fator de risco significativo. Assim, nesse caso a minha suspeita é de derrame pericárdico secundário à neoplasia, que está causando tamponamento cardíaco.

[Charles Wiener] Bem, então com esse contexto, temos que responder à pergunta: “Qual dos seguintes achados físicos adicionais está mais provavelmente presente no exame físico dessa paciente?”. A opção A é queda na pressão arterial sistólica maior do que 10 milímetros de mercúrio durante a inspiração. A opção B é ausência de queda na pressão venosa jugular com a inspiração. A opção C, sopro diastólico tardio com estalido de abertura. Opção D, pulso parvus e tardus; e a opção E, descenso Y rápido nos traçados da pressão venosa jugular.

[Cathy Handy] Os achados clássicos no tamponamento cardíaco são geralmente chamados de “tríade de Beck”. Primeiro, a hipotensão, que está presente nesta paciente, e que se deve a uma diminuição no enchimento ventricular e resulta em débito cardíaco diminuído. Segundo, são bulhas cardíacas ausentes ou hipofonéticas. Isso não foi mencionado nessa questão, e não é uma das alternativas, mas isso ocorre por causa do fluido que se encontra fisicamente entre o coração e a parede torácica no local da ausculta. E o terceiro elemento desta tríade é a distensão venosa jugular, que foi identificada nessa paciente. Outro achado no tamponamento cardíaco, e é possível observar isso na beira do leito, é a presença de pulso paradoxal. Ele ocorre quando há uma queda maior que esperada na pressão arterial sistêmica durante a inspiração. A queda que seria esperada durante a inspiração é menor que 10 milímetros de mercúrio. Mas no tamponamento, por causa da interdependência ventricular, há uma queda maior na pressão arterial sistêmica com a inspiração, que pode ser de até 15 milímetros de mercúrio. Então, a resposta nesse caso é a letra A – queda na pressão arterial sistólica maior do que 10 milímetros de mercúrio durante a inspiração. Outro achado clássico que deve ser conhecido no tamponamento ocorre no ECG. É possível visualizar alternância elétrica, que é quando há variação na amplitude do complexo QRS a cada batimento.

[Charles Wiener] Ok, então as outras opções que foram listadas na questão não estão corretas, mas onde esses achados seriam vistos em outros pacientes?

[Cathy Handy] A opção B, que é ausência de queda na pressão venosa jugular com a inspiração, é conhecida como sinal de Kussmaul. Geralmente é observado na pericardite constritiva ou na miocardiopatia restritiva. Isso ocorre por causa de uma falta de complacência do ventrículo esquerdo. A opção C é um sopro diastólico tardio com estalido de abertura, o sopro clássico que é auscultado na estenose mitral. A opção D, pulsos parvus e tardus, também é conhecida como um pulso de amplitude diminuída que é tardio, sendo um achado de exame de estágio avançado na estenose aórtica grave. Por fim, a opção E, descenso Y rápido nos traçados da pressão venosa jugular, é o oposto do que ocorre no tamponamento cardíaco. No tamponamento, ocorre um enchimento mais lento do ventrículo, o que mostraria um descenso Y lento ou ausente nos traçados da pressão venosa.

[Charles Wiener] Certo. O tratamento dessa paciente não foi discutido na questão, mas podemos falar um pouco disso, Cathy?

[Cathy Handy] A paciente apresenta hipotensão, então necessita de intervenção urgente, e deveria ser levada a uma UTI cardíaca para ecocardiografia de urgência para confirmar o diagnóstico. E então, provavelmente, seria feita uma pericardiocentese, que seria usada para remover o fluido e normalizar o estado hemodinâmico. Depois que a paciente estiver estabilizada, haveria mais tempo para discutir um plano e uma abordagem terapêutica mais deliberada.

[Charles Wiener] Ótimo, então o ponto de aprendizado desse caso são os achados físicos característicos de um paciente com tamponamento cardíaco, nesse caso, provavelmente decorrente de um derrame pericárdico secundário a neoplasia.

[Cathy Handy] E para mais informações, consulte o capítulo do Harrison sobre tamponamento cardíaco na parte Doenças dos Sistema Cardiovascular, capítulo Doenças do Pericárdio.

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.