Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 51: Varón de 69 años con disnea.

00:32
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 69 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que ha sido hospitalizado en tres ocasiones en el último año por exacerbación de su neumopatía. ¡Antes de continuar, hablemos un poco sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica!

00:48
[CATHY HANDY] Comencemos con las definiciones. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se define como una limitación del flujo de aire que no es completamente reversible. Los pacientes típicamente tienen bronquitis crónica, enfisema o ambas. La bronquitis crónica que se manifiesta con tos crónica y expectoración. El enfisema consiste en la destrucción de los alveolos pulmonares. El factor de riesgo para enfermedad pulmonar obstructiva crónica es el tabaquismo. No se mencionó si el paciente era fumador.

01:21
[CHARLIE WIENER] El paciente fue un fumador intensivo y dejó de fumar hace 10 años, pero a pesar de esto sigue tosiendo con producción de esputo. Su última espirometría medida hace unos cuantos meses mostró un volumen espiratorio forzado en 1 s con 45% del valor esperado.

01:41
[CATHY HANDY] Se han mencionado los factores importantes. Uno tiene relación con los síntomas y el segundo con los resultados de la espirometría. Estos datos junto con los factores de riesgo mencionados de tabaquismo intenso, en realidad permiten diagnosticar enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al clasificar la enfermedad con base en el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1) con valor de 45%, se considera que el paciente tiene enfermedad grave de acuerdo con los criterios de GOLD.
Este paciente tiene una FEV 1 de 70%, de forma que su diagnóstico es neumopatía obstructiva. Los criterios de GOLD cuentan con cuatro categorías de gravedad para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC. La enfermedad leve ocurre en pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 s mayor de 80% del valor esperado; la enfermedad moderada ocurre en personas con FEV 1 de 50% a 80% del valor esperado; la enfermedad grave con FEV 1 entre 30% y 50% del valor esperado; y por último, la enfermedad muy grave es clasificada como aquella con FEV 1 menor de 30% del valor esperado.

03:02
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿podemos decir que esta paciente se encuentra en el nivel III de los criterios de GOLD, es decir, con afección grave?

03:09
[CATHY HANDY] Así es.

03:11
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo se incluye el asma en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica? Hasta ahora no lo hemos mencionado.

03:17
[CATHY HANDY] Existe cierta superposición en los términos, en los fármacos utilizados y en la obstrucción respiratoria, pero el asma debe considerarse una entidad distinta porque es una enfermedad episódica, que no está relacionada directamente con el tabaquismo y difiere en la forma en que se previene y trata.

03:36
[CHARLIE WIENER] Se mencionó que el paciente había sido hospitalizado en tres ocasiones por exacerbaciones de EPOC.

03:42
[CATHY HANDY] Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica explican por qué esta enfermedad es tan grave. Las exacerbaciones con frecuencia causan morbilidad y mortalidad. También contribuyen con más de 70% de los gastos en salud por EPOC. Asimismo, representa un problema para los sistemas de salud. Las exacerbaciones agudas se definen como empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas respiratorios y en ocasiones puede haber afectación funcional. Los factores de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones incluyen la gravedad de obstrucción basal del flujo de aire. Es más probable que las personas con FEV 1 menor de 50% tengan más exacerbaciones agudas.

04:29
[CHARLIE WIENER] ¡Estoy seguro de que las exacerbaciones representan una gran demanda para el sistema de salud! Platícanos, CATHY ¿qué tan grande es este problema?

04:38
[CATHY HANDY] En Estados Unidos cada año representan un costo superior a $10 mil millones de dólares para los sistemas de salud. El establecimiento de las causas de las exacerbaciones y su prevención son objetivos importantes en la atención de pacientes con EPOC y se están realizando grandes investigaciones sobre el tema. También se ha observado que algunos pacientes parecen tener un fenotipo que se acompaña de exacerbaciones frecuentes. Estos pacientes tienen alto riesgo de mortalidad. Prevenir las exacerbaciones puede tener beneficios evidentes para la salud y también se acompaña de beneficios económicos.

05:14
[CHARLIE WIENER] ¿Sabemos algo sobre los factores que precipitan la exacerbación típica?

05:19
[CATHY HANDY] La mayor parte de las exacerbaciones se asocian con inflamación o infección de las vías respiratorias por lo que es necesario buscar infecciones respiratorias bacterianas o virales. Las estrategias para prevención se han dirigido principalmente a disminuir la respuesta inflamatoria y a prevenir la infección. Es importante para los pacientes con EPOC, que reciban vacunas apropiadas y que estén conscientes de su susceptibilidad a las infecciones virales.
Muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica son ancianos y podrían ser abuelos con exposición a niños pequeños, quienes pueden portar numerosos virus respiratorios, lo que puede ser otra fuente común de infección.

06:02
[CHARLIE WIENER] Bien. Continuemos con el caso clínico. Como mencioné, el paciente fumó una cajetilla de cigarrillos por día durante 50 años y lo suspendió hace unos cuantos años. Su saturación de oxígeno medida en fecha reciente fue de 91% con aire ambiental. La pregunta es: ¿cuál de los siguientes tratamientos probablemente ocasionará disminución de la frecuencia de sus exacerbaciones?
A) Doxiciclina, 100 mg tres veces por semana
B) Oxígeno continuo 2 L por minuto
C) Administración nocturna de presión positiva en la vía respiratoria de dos niveles (BiPAP) con presión inspiratoria de 18 y presión espiratoria de 12 cm de agua
D) Roflumilast, 500 mg por día, y
E) Teofilina, 300 mg por día.
¿Qué opinas?

06:57
[CATHY HANDY] La respuesta es D, roflumilast, que es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4, que ha demostrado disminuir la frecuencia de exacerbaciones y la necesidad de ciclos cortos de esteroides en personas con EPOC que tienen síntomas de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes. Sin embargo, tiene efectos limitados en la función pulmonar y en los síntomas respiratorios crónicos. Parece funcionar mejor para pacientes con EPOC moderada a grave y exacerbaciones frecuentes.
No está claro su mecanismo de acción, pero probablemente se relaciona con sus efectos antiinflamatorios.

07:36
[CHARLIE WIENER] Podría ser una buena opción para este paciente, pero ¿qué hay de las otras opciones?

07:41
[CATHY HANDY] La BiPAP y el tratamiento con oxígeno no son medidas específicas para las exacerbaciones. Pueden utilizarse en pacientes con EPOC avanzado para corregir la insuficiencia respiratoria crónica o la hipoxemia. Algunos estudios han demostrado que la teofilina puede mejorar la función pulmonar en pacientes con EPOC, pero no reduce la frecuencia de exacerbaciones.

08:05
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué opinas de la doxiciclina? Esa era la opción A.

08:09
[CATHY HANDY] La administración crónica de doxiciclina no ha demostrado reducir la frecuencia de exacerbaciones de EPOC. Sin embargo, la azitromicina es un antibiótico macrólido que posee propiedades antibióticas y antiinflamatorias; en estudios clínicos grandes con asignación al azar y grupo testigo ha mostrado disminuir la frecuencia de exacerbaciones e incrementar el tiempo para que ocurra la primera exacerbación cuando se administra en dosis de 250 mg por día. Por lo tanto, es una buena opción, pero no ocurre así con la doxiciclina.

08:44
[CHARLIE WIENER] ¿Existen otras opciones o intervenciones para reducir la frecuencia de exacerbaciones de EPOC que no se hayan mencionado?

08:51
[CATHY HANDY] Otras intervenciones que disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones incluyen los glucocorticoides inhalados en individuos con exacerbaciones frecuentes o con síntomas asmáticos y también la vacuna contra la gripe. Los anticolinérgicos de acción prolongada y los beta agonistas de acción prolongada también disminuyen las exacerbaciones.

09:14
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que los pacientes con EPOC, con exacerbaciones agudas o subagudas, representan una causa importante de morbilidad y mortalidad con costos excesivos para el sistema de salud. En pacientes con riesgo hay numerosas intervenciones entre las que se encuentran fármacos novedosos, como roflumilast que pueden disminuir la frecuencia de exacerbaciones de EPOC. Quisiera añadir que en esta epidemia de COVID-19, es muy importante proteger a los pacientes con EPOC por el riesgo de enfermedad muy grave y de grandes complicaciones.

09:48
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21; capítulo 392, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.