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O podcast da Strabpedia - Nosso objetivo é criar uma comunidade global de troca de conhecimento teórico e prático. Através do uso de tecnologia e inovação, conectamos os oftalmologistas às últimas evidências científicas, de forma dinâmica e acessível.
Luiza: Entre um olhar e outro existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência, opinião.
Júlia: Esse é o Entre Olhares, o podcast da Strabipedia, uma plataforma virtual de ensino de oftalmopediatria e estrabismo. Eu sou a Dra.
Luiza: Luiza Hocker e eu sou a Dra. Júlia Rossetto. Seja bem-vindo ao Entre Olhares.
Júlia: E esse episódio de hoje a gente vai falar sobre o que todo mundo ama, uma discussãozinha de caso clínico de exotropia sensorial.
Luiza: Eu sempre gosto também de falar da experiência nossa do consultório, porque eu acho que é de todo mundo, né, Lu? Você fica ouvindo causos e situações que as pessoas passaram, você vai conduzindo melhor os seus próprios casos. E eu queria comentar hoje sobre dois casos que eu vi ontem de exotropia. Um era sensorial e o outro não. E por que eu quero comentar isso? No episódio sobre XT que a gente falou da semana passada, a gente falou sobre como esse paciente chega com um conhecimento sobre a sua doença e sobre a solução que ele está buscando muito altos, né? E eu estava no consultório, vi uma, eram duas mulheres, jovens senhoras lindas, as duas super bonitas, uma com uma XT sensorial que chegou falando assim para mim: eu tenho esse desvio porque eu sofri um trauma na infância, eu tenho desde sempre, me falaram que eu não podia operar porque o desvio vai voltar, mas esse ser humano aqui do meu lado acabou de me pedir em casamento e eu quero meu olho alinhado na festa. E assim, então, ou seja, ela já falou o problema, já falou a causa, já falou a solução. Eu quase não precisei fazer nada, né? Mas eu fiz esse exercício com ela que a gente falou no outro episódio. Eu falei: mas me diz como é que é no dia a dia? E daí ela foi a que falou, falou: olha, eu sinto que eu não tenho credibilidade, eu sinto que eu chego no lugar, as pessoas desviam o olhar, que é muito comum, né? Olha para o olho, depois olha para baixo, e desconcerta as pessoas e acaba com a conexão. Me incomoda muito quando a pessoa olha por cima do ombro quando eu chego perto, porque ela acha que eu tô olhando para o outro lado. E falou de várias situações, e ela já tava decidida, porque também é comum, né, Lu, quando a pessoa "Ah, eu tenho um evento, né, eu tenho um casamento, eu tenho uma coisa." As pessoas às vezes criam aquela motivação pra criar. Esse é o momento que eu cheguei. E aí eu fiz toda a propedeutica que a gente falou, indiquei a cirurgia, enfim. E ela já agendou, sei lá, pra daqui a 2 semanas. Ela tá louca pra operar. Então assim, trabalho zero. E daí, na sequência, paciente seguinte, uma mulher da mesma faixa etária chegou. E aí a história dela era diferente. Ela falou que ela tinha esse desvio que incomodava muito ela, mas que ela tinha tido desvio na infância, pra dentro. Tinha feito uma cirurgia, ela foi acompanhada com a mãe, que ajuda muito, né. A mãe sabia das coisas que eu perguntei depois, né? Então ela falou, a mãe disse que ela operou os dois olhos, que os vira para dentro, que ficou bom por um tempo e depois voltou a ficar para dentro. E aí com o tempo esse olho foi desviando para fora. Só que assim, essa paciente muito diferente, ela muito insegura, sabe? Não, ela, ai, não sei se eu opero, não sei se eu não opero, não sei o que eu faço. E daí eu fiz a mesma coisa, ah, mas me explica uma coisa, como é que funciona no seu dia a dia? E ela falou coisas muito semelhantes de como ela se sente desconfortável, de como ela evita certas situações sociais, de como isso impacta no trabalho dela, e falou coisas semelhantes, mas um pouco mais dirigidas. Eu acho que ela não falaria "Eu faria isso se você não tivesse perguntado." E aí eu fiz o exame delas, absolutamente diferentes. A segunda tinha boa visão no olho desviado, era um desvio mais complexo. E daí ela— eu já tinha pensado, já tinha feito o papel de pré-operatório pra indicar a cirurgia. E daí eu senti e falei: "Não vou mandar o pré-operatório pra ela agora. Se eu mandar, ela vai embora, ela tá assustada, ela não tá segura de que ela quer fazer isso." E daí eu sentei e falei pra ela: "Como é que você tá se sentindo?" Ela falou: "Ai, eu fico com medo, eu fico com medo de piorar o que tá do jeito que tá." E falou as inseguranças dela, e eu falei com ela. E daí eu acho que isso a gente não falou no outro episódio, que eu acho importante falar. Quando você não consegue converter, como você usa essas— converter eu digo quando você não consegue que a pessoa aceite a indicação de cirurgia serenamente— como você usa essas, se repete essas falas no final? O que que eu falei para ela? Falei: vocês vão fazer o seguinte, eu vou ver você de novo em 3 semanas. E tem outra coisa, eu falo: se as medidas tiverem muito estáveis, é indicação de que esse desvio tá assim, a gente pode operar. E aí eu quero que você pense nesse período, todas as vezes que você deixar de fazer alguma coisa, que você desviar o olhar, de que alguém olhar para você e você se sentir dessa forma, que é para isso que você tá aqui, por isso que a gente indicou cirurgia. Que daí você leva o nível de consciência dela. Ou seja, você fala: olha, agora você sabe que tem uma solução, e cada vez que você passar por esse problema você pensa nisso. E aí você vai me dar medida quando você voltar. Se isso for muito raro e você quase não acontecer, tá tudo bem, você não opera, não incomoda você o suficiente. Mas se você chegar e fala para mim: todos os dias aconteceu isso, 500 vezes, aí você vai dizer para mim: ó, eu acho que tá na hora da gente fazer isso. E aí eu falei para ela: não vou te entregar os papéis agora, quando você voltar, se a gente decidir, porque o desvio tá estável, porque você percebeu que isso é importante para você, a gente indica cirurgia. Que daí você trabalha para você na próxima consulta dela. "Vamos ver se na próxima consulta ela volta como a outra veio, primeira já consciente, ou se ela vai falar não." E daí ela compartilha, você dá o tempo, ela digere aquele negócio. E acho que é importante, né, usar isso na prática clínica.
Júlia: Sim, perfeito. Eu acho que uma coisa também bem legal que a gente pode tocar nesse assunto assim, além disso que você já falou, que acho que você falou super bem, como eu te falei, eu particularmente tenho uma realidade um pouco diferente assim, para mim chegam pacientes muito prontos para operar. E o maior medo dos pacientes que eu vejo assim, que às vezes é um obstáculo, ou de novo vamos trazer um pouquinho essa palavra aí do business, da gestão, né, uma objeção que o pessoal gosta de chamar, é o medo da anestesia, né. Então acho que isso é uma coisa bem legal de falar também, porque esse é um paciente, o adulto com exotropia sensorial, que mesmo que você esteja acostumado a operar adulto com anestesia geral, porque eu sei que essa é uma realidade de muitos locais, né, o pessoal em São Paulo gosta muito de operar com anestesia geral, gosta de ver como que estão as forças passivas ali na hora que tá sob narcose. Mas eu particularmente, assim, na minha experiência, exotropia sensorial não precisa disso. Então "Então, eu assim, acho que dá pra você fazer um cálculo, hipercorrigir e correr pro abraço." Então, esse paciente é um paciente que é excelente pra você operar com bloqueio peribubar. Isso te permite, na verdade, uma dinâmica inclusive muito mais fácil, porque você pode operar num hospital oftalmológico, né. Então você não precisa levar esse paciente pra um hospital geral, enfim. Você consegue dar muita celeridade ao caso. Então, por exemplo assim, mesmo quando eu tô com a agenda super cheia de cirurgias e assim: "Puxa, já tem 6 cirurgias, não dá pra encaixar mais ninguém." Uma cirurgia com bloqueio dá pra encaixar. Encaixar um adulto com bloqueio, sempre dá para encaixar. Então eu acho que pensar sobre isso do lado de quem tá operando é ótimo, porque facilita a tua dinâmica. E do lado de quem vai ser operado, quando você fala: eu não faço anestesia geral, eu faço com bloqueio e sedação. Ah, doutora, que maravilha, porque eu morro de medo de anestesia geral. Então isso também encurta o caminho do paciente para cirurgia. E assim, particularmente, assim, eu acho que realmente do ponto de vista sistêmico, para pacientes entre, sei lá, 20 e 70 anos, sem grandes comorbidades, ou mesmo com comorbidade, é muito melhor você fazer um bloqueio e uma sedação em termos de riscos do que uma anestesia geral. Então acho que esse é um ponto importante para quem de repente tá começando, né? Então, como a gente já até falou no outro episódio, a exotropia sensorial, se você quer começar por algum lugar, procure uma exotropia sensorial, porque ela é o melhor paciente para você começar a operar estrabismo assim, são vários aspectos. E eu acho que planejar a hipercorreção é isso aí. E aí eu queria contar um caso específico que me marcou bastante. É um paciente que ele veio pra mim já muitos anos atrás, uns 4 anos atrás, que ele queria operar estrabismo. Ele tinha uma exotropia de 65, alguma coisa assim. E ele tinha tido, não me lembro exatamente qual patologia, mas daí descolou a retina, fez cirurgia de retina, não colou. E ele tinha um olho menor com uma pílula assim de, a primeira vez que ele chegou para mim, de 12, sendo que no outro olho era 18. E eu nesses casos sempre peço ecografia para poder saber se é um olho que tá emftísis ou não, pergunto para o paciente se ele tem dor nesse olho. E às vezes, se eu fico na dúvida se esse é um olho que tá emftísis ou não, eu encaminho para um retinólogo para ele poder olhar e me dizer. E aí E esse paciente na época estava com dor. E eu falei: "Olha, não tem como te operar, porque eu acho que você tá em processo de fitíase." E ele foi tratar a dor, usou atropina, usou Predifort um tempo, ficou um tempo com retinólogo. E aí ele desapareceu. E aí ele voltou pra mim uns 3, 4 anos depois, dizendo: "Doutora, então usei aqueles colírios daquela época, realmente eu tava numa época com dor e tal, mas agora não tô mais. E eu passei num médico que me falou que a única solução pro meu olho, pra eu poder corrigir ele..." Porque pra mim incomoda demais esteticamente seria eu tirar esse olho, fazer uma nucleação. Mas assim, eu não quero nuclear de jeito nenhum, eu não tenho mais dor, eu quero esse olho reto. Aí eu falei: bem, vamos ver como é que tá tua pressão, vamos pedir ecografia, vamos discutir de novo com retinólogo. A PIL dele dessa vez tava 9, sempre assim, eu medi várias vezes, 9, 9, 9, 9, às vezes 10. E aí eu pedi ecografia, não tinha processo ativo de FTIS, encaminhei para o retinólogo e perguntei para o retinólogo, expliquei, eu falei assim: olha, ele não quer tirar o olho, ele tá topando meio que qualquer risco para poder colocar esse olho no lugar. Você acha que tem condição de operar assim? Você acha que existe o risco de aumentar a chance de entrar em fitísis? Falou: olha, eu a princípio acho que não, acho que dá para você operar desde que o paciente esteja ciente. Aí assim, eu conversei muito com o paciente porque enfim, ele também já era meu paciente antes, eu já tinha contraindicado em outro momento. Ele falou: doutora, eu topo qualquer negócio porque assim, eu quero tentar qualquer coisa antes de tirar o olho. E aí eu operei esse paciente, foi um paciente que por exemplo, na hora de fazer o recuo e passar na esclera, era um olho que assim, não tava completamente mole, mas ele era um olho um pouquinho mais hipotônico. Eu lembro que eu acho que até fiz ring luz assim, achei mais seguro fazer ring luz. Fiz a ressecção assim, tudo foi tranquilo. E assim, como ele tinha um XT bem grande, ele acabou ficando até num XTzinho pequeno no pós. Ele acabou não ficando como eu gostaria com os números que eu fiz, ficou, sei lá, com XT de 8 assim. Mas ele ficou tão feliz, tão feliz. E assim, ele não piorou o processo, não entrou em vitíligo, e ele não precisou tirar o olho. Então é um tipo de um paciente que assim, no começo carreira, eu lembro de ter dito não para um paciente parecido. Tipo assim, não vou nem discutir, não vou operar e tchau. Mas esse paciente que foi, voltou, foi, voltou, te indicação de enucleação, e a gente conversou de forma muito, muito, muito assim honesta, né, de eu dizer, olha, assim, existe um risco, é um risco teórico, a gente não tem dados para poder dizer qual que é o risco desse olho pós-cirurgia de estrabismo entrar em fitísis, mas eu acho que a gente tem que pôr risco e benefício numa balança e entender o que que para você lá dentro do teu coração significa a chance de você ficar com o olho reto, sem nenhum outro problema além daquele que você já tem, versus você se manter como você tá. E assim, entender como que isso tá para você. E ele nem titubeou. Então acho que é muito importante a gente se colocar como médico. Lógico, a gente tem que obviamente ser ético e entender que existem coisas que você vai ter que contraindicar, mas existem algumas áreas cinzentas. E eu sinto que essa do paciente com esse olho meio que prefetísico, enfim, que você é um olho que é diferente, às vezes não é um olho completamente exatamente naquele olho com um peel de 3, mas que se para o paciente o significado for tão alto como desse meu paciente, eu acho que é algo que você, estando o paciente de acordo, e eu até no termo de consentimento escrevi, porque tem um pedaço do meu termo de consentimento que você tem como colocar assim, tipo, dúvidas do paciente, né? E coloquei explicado sobre risco, deficiências, paciente de acordo com todos os riscos e benefícios, considerando que é um olho com peel menor do que o esperado, discutido com retinólogo e tal. E assim, paciente saiu super feliz, Então acho que é um tipo de situação que você precisa ter uma conversa muito boa com o paciente para saber se com aquele paciente você encara isso ou não, que nem todos os pacientes eu encararia isso que eu encarei com esse.
Luiza: Eu acho que o seu caso ilustra algumas coisas só para amarrar que eu acho importantes. Eu acho que essa questão da fítise não tem documentação mesmo. Então assim, é uma cirurgia de superfície, quanto menos invasivo for, melhor. Eu acho que tá nessa linha de que pode acontecer e você precisa falar. Eu acho que no seu caso acho que foi fácil porque eles ancoraram para você, né? Então assim, ancoraram numa enucleação, é muito mais fácil você aceitar uma cirurgia extrabismo depois que você ancorou numa cirurgia muito mais complexa e estigmatizante, né? Mas é difícil. Eu faço nucleação e assim, eu sempre evito até o último ponto. Então, se esse paciente tivesse vindo para mim para nucleação, eu ia sugerir para ele: vamos operar o estrabismo. É um degrau. A gente tem uma chance de você não precisar nuclear, porque nuclear é sempre uma cirurgia. Eu não acho a cirurgia ruim de fazer, sinceramente. Às vezes é um olho doloroso, eu gosto de fazer, porque às vezes você tira o problema da pessoa. Mas nessa, é assim, é um olho que depois vai atrofiar, ele vai ficar com perda de volume, você vai ter dificuldade de adaptar uma prótese. É um outro olhar. Não é que você resolve e fala: nossa, fica ótimo, né? Então assim, é um Não tem problema, pode ser que seja a solução para algum caso, mas nesse caso eu acho que foi ótimo para você e daí te dar essa segurança. E eu acho que o último ponto que é muito importante que você falou é o termo de consentimento, né? Assim, que você vai aprimorando ao longo da vida, idealmente, né? E que você tá cercada também disso e você passou com o retinólogo. Então assim, nossa, cenário ótimo para você fazer isso. Então acho que é uma boa ilustração aí para quem pegar pacientes desse tipo, até pelo caminho a seguir, né? Com certeza.
Júlia: Então resumo é XT sensorial, operem. Claro, conversando e de tudo que a gente já falou, mas acho que é o melhor, digamos, tipo de paciente para quem tá começando a operar estrabismo. E esse foi o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatria e estrabismo com ciência, visão crítica, causas de consultório, cultura e curiosidades.
Luiza: Aliás, na plataforma da Estrabipedia tem aulas de vários assuntos de oftalmopediatria e vamos ter novidades Extrabismo.
Júlia: E se você não conhece, corre lá, segue a gente no Insta e fique por dentro das novidades no @extrabipedia.
Luiza: Ah, e manda esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.