Episodio 08: Dolor articular

Este episodio presenta un caso de un fontanero con un dolor molesto en la mano.

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What is Diagnóstico basado en los síntomas?

Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!

[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.

[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.

[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.

[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern. El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas.

[Dr. Cifu] Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial, de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico. Cada episodio se divide en cuatro partes. Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma.

[Dr. Cifu] Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante. Conceptos erróneos comunes. Aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado. Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes.

[Dr. Stern] El tema de esta semana es el dolor articular. Adam. ¿Tienes algún caso que presentarme?

[Dr. Cifu] Sí. Este es un caso muy reciente para mí. Se trata de un varón de 60 años, fontanero de profesión. Acudió a una valoración por dolor en la mano. Presentaba rigidez dolorosa en la mano de diez años de evolución. Mencionó que siempre tiene molestias, pero con cierta frecuencia presenta agravamiento de los síntomas.

[Dr. Cifu] Y en ese momento el dolor es intenso. Durante esas agudizaciones las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas que se hinchan y se tornan calientes con rigidez matutina. La rigidez matutina no forma parte de su dolor de manos. Los analgésicos antiinflamatorios son útiles durante esos periodos y el paciente informó que consume ibuprofeno con intensidad. Cuando se agudiza el dolor con más frecuencia, toma paracetamol o no toma nada.

[Dr. Cifu] También refiere el dolor crónico y continuo en la rodilla. Las agudizaciones interfieren con su actividad laboral. El paciente es fontanero en Chicago, así que trabaja con muchas tuberías frías. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia. Informa que no ha sido valorado por ningún médico y que no recibe otros fármacos. En la exploración tiene aumento de volumen al nivel de las articulaciones de la muñeca,

[Dr. Cifu] metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales. No encontré nada más en la exploración. Las articulaciones no estaban inflamadas. No había sinovitis. Las articulaciones se encontraban endurecidas, aumentadas de tamaño y deformadas.

[Dr. Stern] Es un caso interesante y un poco preocupante.

[Dr. Cifu] Exactamente

[Dr. Stern] Considerando que tuviste que estudiar a este paciente. ¿Qué pensabas de su padecimiento? Con frecuencia vemos casos de pacientes con osteoartrosis.

[Dr. Stern] Pero este no parece ser el caso. La enfermedad es episódica. Hay cierto grado de inflamación y hay inflamación de articulaciones atípicas. Los pacientes con osteoartrosis de las manos a menudo tienen afecciones de las articulaciones interfalángicas proximal y distales. Pero este paciente tiene afección de las muñecas y de las articulaciones, metacarpofalángicas. Por lo tanto no parece osteoartrosis.

[Dr. Stern] Parece que es poliarticular y no monoarticular o unilateral y parece que es inflamatoria asociada con rigidez matutina. Mi primer diagnóstico es una probable artritis reumatoide. La enfermedad es de lenta evolución. Tiene diez años con el padecimiento y no se han descrito deformidades articulares, lo que es un tanto peculiar. Tampoco se describe hinchazón de tejidos blandos en esas articulaciones, sino más bien deformidades duras, lo cual ocurre con poca frecuencia.

[Dr. Stern] Pero sin duda mencionaría que mi principal diagnóstico es artritis reumatoide. ¿En qué otras poliartropatías inflamatorias hay que pensar? Muchos de estos diagnósticos no son aplicables porque tiene diez años de evolución. La hepatitis B podría ser una causa, aunque sería inusual que no se hubiera hecho el diagnóstico después de tanto tiempo. El VIH podría hacerlo, pero es improbable que hayan pasado diez años sin que le diagnosticaran un problema relacionado con VIH.

[Dr. Stern] La enfermedad de Lyme puede causar una poliartritis crónica, aunque ésta parece muy simétrica y no creo que tienda a ser tan simétrica. Podría sospecharse artritis psoriásica. Aunque en ese caso, tendríamos otros datos. Es demasiado tiempo para una endocarditis. Es posible que se trate de lupus. Es un varón de edad avanzada. No es la demografía típica, pero es posible.

[Dr. Stern] Es más común la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio.

[Dr. Cifu] Yo también estaba pensando en eso. Se trata de un varón de edad avanzada con dolor crónico en la mano. Pensaba en los osteoartrosis. Pero también consideré diagnósticos como artritis reumatoide y enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio. ¿Por dónde debe empezar la valoración?

[Dr. Stern] Sin duda solicitaría radiografías de manos porque podrían observarse erosiones óseas u otras manifestaciones que ayuden al diagnóstico de artritis reumatoide, sin importar si tiene o no manifestaciones clínicas evidentes.

[Dr. Stern] Solicitaría velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva para cuantificar la inflamación. También solicitaría factor reumatoide y péptido cíclico citrulinado. El segundo es más específico que el primero. No parece gota, por lo que no sería de utilidad la medición de ácido úrico y como el paciente jamás ha sido sometido a valoración, solicitaría química sanguínea y biometría hemática completas.

[Dr. Stern] Si hay anemia, podría tratarse de un marcador de inflamación crónica. En la química sanguínea puede verificarse que las pruebas de función hepática son normales. Con eso iniciaría.

[Dr. Cifu] Suena bien. Quisiera mencionar las diferencias entre el factor reumatoide y los anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado. El factor reumatoide ha existido desde hace mucho tiempo y se ha estudiado en diferentes poblaciones.

[Dr. Cifu] Siempre lo utilizo como ejemplo de especificidad porque la sensibilidad del factor reumatoide es bastante estable. Eso se refiere a la probabilidad de obtener un resultado positivo en alguien con la enfermedad. La especificidad del factor reumatoide varía de un estudio a otro de 15 a 95% y eso depende de cuáles sean tus controles. Si se valora a varones jóvenes y sanos que pasean por la calle, será un método muy específico.

[Dr. Cifu] Si se trata de mujeres con dolor en la consulta de Reumatología sería mucho menos específico. Me pregunto si lo que ha ocurrido es que ha habido menos estudios sobre el péptido cíclico citrulinado en grupos mucho más controlados y quisiera saber si es mucho mejor de lo que creemos.

[Dr. Stern] Eso lo descubriremos en el año 2030. Mientras tanto, continuemos con el análisis del dolor articular.

[Dr. Stern] ¿Quieres mencionar los puntos clave para la valoración de pacientes con dolor articular?

[Dr. Cifu] Sí, claro. Mis puntos clave se refieren al diagnóstico diferencial porque creo que el dolor articular es uno de esos temas en los que hay que realizar un buen diagnóstico diferencial. Cuando se valora a un paciente con dolor en las articulaciones. Debes preguntarte “¿es un dolor periarticular?”

[Dr. Cifu] ¿Se trata de un dolor articular, monoarticular o poliarticular? Hay un poco de superposición entre la enfermedad monoarticular y la poliarticular. Pero en la mayor parte de los casos es un buen método para diferenciar las enfermedades.

[Dr. Stern] Por favor, explica un poco más sobre la enfermedad periarticular en comparación con la monoarticular. Parece complicado.

[Dr. Cifu] Eso se refiere a mi segundo punto clave. Es muy importante diferenciar la enfermedad periarticular de la monoarticular. Pero puede ser difícil. La forma de distinguirlo en la exploración física es mediante la valoración de la amplitud de movimiento. Algunos síndromes periarticulares limitan la amplitud de movimiento. Si hay mucho dolor asociado. Puedes encontrar a un paciente con celulitis de tobillo que tendría dolor intenso con la movilización.

[Dr. Cifu] Es importante que el médico se familiarice con los síndromes periarticulares que afectan a cada articulación. Así puede identificarse, por ejemplo a un paciente con dolor en el codo. El médico debe pensar cuáles son los síndromes periarticulares que afectan al codo. En ese caso, podría pensarse en neuropatías cubitales, radiales o del nervio mediano o en compresiones del nervio radial.

[Dr. Cifu] En el mundo moderno es más frecuente la compresión del nervio cubital por el uso intensivo de teclados de computadoras que ocasiona lesión del nervio cubital. Hay epicondilitis medial o lateral, codo de golfista y codo de tenista, respectivamente. Y luego está la bursitis del olécranon. Si alguien acude por dolor en el codo, yo pensaré que se trata de un síndrome periarticular.

[Dr. Cifu] Y si no es un síndrome periarticular, tal vez sea una enfermedad de la articulación misma.

[Dr. Stern] En este último caso, el paciente no mueve la articulación y con frecuencia no hay dolor intenso a la palpación.

[Dr. Cifu] Podrías llegar a la conclusión de que se trata de una epicondilitis lateral o de una bursitis subacromial.

[Dr. Cifu] Y en ese caso será posible identificar si es una enfermedad articular o periarticular. Así que mi tercer punto relevante es que al valorar una artritis monoarticular, esto no suele ser una enfermedad periarticular. Parecería evidente que el problema es la articulación misma y el siguiente punto es identificar si es un trastorno inflamatorio. Por fortuna, esto suele ser fácil.

[Dr. Cifu] Un estudiante familiarizado con la exploración física puede identificar el rubor, el calor. Si la articulación está eritematosa y dolorosa se trata de inflamación articular y puede compararse con la articulación contralateral. Por ejemplo, si se valoran las rodillas, esta se ponen juntas y se coloca una mano en cada rodilla y se compara la temperatura.

[Dr. Cifu] ¿Te refieres a tocar al paciente?

[Dr. Cifu] Si es de la vieja escuela. El cuarto punto relevante. Si es una artritis inflamatoria monoarticular, no se trata de gota. Debe realizarse punción articular. Más adelante hablaremos sobre cómo identificar si es gota. Pero si este no es el caso, no existe una buena razón para retrasar la punción articular, porque con este método se llegará al diagnóstico de precisión.

[Dr. Cifu] Retrasar el diagnóstico incrementa el riesgo en casos de artritis séptica,

[Dr. Stern] Parece que hay cierta renuencia a realizar la punción articular.

[Dr. Cifu] Es un procedimiento que debe realizar el médico.

[Dr. Stern] De acuerdo. ¿Quieres mencionar otro punto clave?

[Dr. Cifu] Uno más. Ya revisamos las enfermedades articulares, las monoarticulares y los trastornos inflamatorios y no inflamatorios. Por último, revisaremos los trastornos poliarticulares.

[Dr. Cifu] Y cuando se piensa en artritis poliarticular, es fundamental considerar el tiempo de evolución. Si la enfermedad es aguda, subaguda o crónica, esto podría ser difícil. Tienes que pensar. Tienes que conocer el diagnóstico diferencial. Si se valora una enfermedad poliarticular aguda o subaguda, es muy probable que sea un trastorno infeccioso o posinfeccioso. Y podría pensarse en endocarditis bacteriana, fiebre reumática, artritis relacionada con infección por parvovirus u otras artrítides virales

[Dr. Cifu] para diferenciarlas de las enfermedades crónicas que podrían ser más comunes como colagenopatias, artritis reumatoide o incluso artritis psoriásica. Tal vez una de esas artritis seronegativas que también podrían presentarse como enfermedad aguda. Esto se presta a confusión. Pero si acude un paciente con seis meses de evolución, definitivamente no es endocarditis bacteriana.

[Dr. Stern] Eso es muy útil. Regresando a nuestro caso clínico, su padecimiento tiene diez años de evolución.

[Dr. Cifu] Es cierto.

[Dr. Stern] Así que era poco probable una enfermedad inflamatoria.

[Dr. Stern] Muy bien, volvamos al caso. ¿Quieres contarnos cómo evolucionó este paciente?

[Dr. Cifu] Como este paciente no había sido valorado en muchos años se pidieron varios exámenes que incluyeron biometría hemática, química sanguínea, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide, anticuerpos contra péptido cíclico citrulinado, hemoglobina glucosilada y lípidos.

[Dr. Cifu] Solicité radiografías de ambas manos y de la rodilla izquierda, que era la que más le molestaba. Me enviaron la interpretación de los estudios radiológicos. Todas las articulaciones tenían datos de osteortrosis y manifestaciones claras de enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio. Tenía calcificaciones lineales a lo largo del cartílago de rodillas, muñecas y articulaciones, metacarpofalángicas.

[Dr. Cifu] Y esto concuerda con las manifestaciones clínicas porque la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio se manifiesta como seudogota. ¡Correcto! Afectación de una articulación con aspecto de osteoartrosis con agudizaciones ocasionales de tipo inflamatorio. Incluso hay una presentación de la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, a la cual se conoce como seudoartritis reumatoide y en definitiva, la artritis reumatoide debe incluirse en el diagnóstico diferencial.

[Dr. Stern] Creo que el primer diagnóstico en que pensé fue artritis reumatoide.

[Dr. Stern] Bueno, eso también es tranquilizador.

[Dr. Cifu] La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva fueron normales, por lo que no se encontraron datos de inflamación. En este podcast no hablamos mucho sobre el tratamiento, pero debemos recordar que la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio puede tratarse con paracetamol, analgésicos antiinflamatorios, no esteroideos, colquicina.

[Dr. Cifu] En la enfermedad crónica incluso se han utilizado colquicina e hidroxicloroquina para controlar los síntomas inflamatorios.

[Dr. Stern] Muy bien, ahora revisemos la información relevante, los conceptos erróneos más comunes, aspectos que nos molestan o nos incomodan e información clave sobre el síntoma de este episodio.

[Dr. Cifu] Sí, sin duda. Por lo que hemos mencionado, hay información relevante relacionada con la gota.

[Dr. Cifu] Si se presentan seis manifestaciones clásicas de gota, la razón de probabilidades es de 22. Y en tal caso se habría confirmado el diagnóstico. ¿Cuáles son las características clásicas? Estas se describen con gran claridad en el libro Diagnóstico basado en los síntomas, pero las mencionaré a continuación. La artritis es recurrente. Alcanza la inflamación máxima en un día. Algunos pacientes refieren el dolor como intenso y súbito.

[Dr. Cifu] Suelen irse a la cama asintomáticos y despiertan en la madrugada con un dolor tan intenso que les molesta incluso el contacto con la sábana. Es un cuadro de inflamación recurrente que alcanza su máximo en menos de un día. Se trata de monoartritis con eritema articular y por lo tanto confirmas que se trata de gota. Así que si hay afección de la primera articulación, metatarsofalángica y artritis unilateral de esa articulación corresponde con podagra, es decir, artritis unilateral tarsal, la artritis del pie y del tobillo.

[Dr. Cifu] La presencia de tofos en los estudios o el antecedente de hiperuricemia no son datos clínicos muy fiables.

[Dr. Stern] Otro aspecto interesante que se observa con poca frecuencia es que la inflamación del pie, a menudo es tan intensa que hace pensar en la posible presencia de infección adicional en el dorso del pie. El pie suele tener un edema intenso.

[Dr. Cifu] Puede ser difícil detectar que se trata de artritis sólo de la articulación metacarpofalángica. Porque con frecuencia se observa pie con edema intenso y al iniciar la palpación de la articulación metacarpofalángica el paciente salta y refiere un dolor intenso.

[Dr. Stern] Eso es cierto. A ningún paciente con gota le gusta que lo toquen. La información relevante que voy a mencionar es que la presencia de un nódulo reumatoide subcutáneo en un paciente con poliartritis es muy específico para artritis reumatoide.

[Dr. Stern] Con una razón de probabilidad de más de 30. Esto explica por qué se les conoce como nódulos reumatoides. No son muy comunes, pero cuando se les encuentra son muy útiles para hacer el diagnóstico.

[Dr. Stern] Es correcto. Por eso, cuando me encuentro con un paciente con nódulos reumatoides, se lo menciono a mis estudiantes.

[Dr. Stern] ¿Tienes algunos conceptos erróneos que quieras comentar?

[Dr. Cifu] Un error común es pensar que en un paciente sin fiebre no se encontrará una infección articular. Eso es falso. Encontrar fiebre puede apoyar el diagnóstico de un proceso infeccioso. Pero lo contrario no es necesariamente cierto. De hecho, casi 50% de los pacientes con artritis séptica se encuentran afebriles. Y un buen número de pacientes con un cuadro intenso de gota pueden presentar incrementos de la temperatura corporal. [Dr. Cifu] Esta es información que no es de utilidad. Si un paciente acude con fiebre muy elevada y una articulación muy inflamada, es probable el diagnóstico de artritis séptica.

[Dr. Stern] En ocasiones es muy complicado hacer el diagnóstico en personas con prótesis infectadas. La infección de las prótesis articulares en una persona posoperada no se manifiesta de inmediato. Suelen ser subagudas y rara vez se presentan con eritema y signos de inflamación, como las manifestaciones que se observan en una articulación natural.

[Dr. Stern] Si un paciente acude con una prótesis articular con síntomas de aparición reciente en esa articulación, si hay hinchazón o no es simétrica con respecto a la articulación contralateral. El paciente debe ser valorado de inmediato por un ortopedista.

[Dr. Stern] A veces puede ser muy complicado porque después de la sustitución articular toda la articulación se encuentra inflamada.

[Dr. Cifu] Eso es cierto. Y muchas personas que no tiene la especialidad en traumatología no tienen experiencia en vigilar las articulaciones por períodos prolongados y verificar cual es la evolución natural después del procedimiento quirúrgico.

[Dr. Stern] Exacto. Muy bien. Ahora revisemos los aspectos que nos molestan o nos incomodan.

[Dr. Cifu] Algo que me causa molestia son los estudios de anticuerpos antinucleares o ANA. Es ilógico solicitar análisis de ANA para pacientes que no tienen manifestaciones que hagan sospechar lupus eritematoso sistémico.

[Dr. Cifu] No se trata de solicitar la medición de estos anticuerpos a cada persona que acude a consulta con un poco de dolor y fatiga. La especificidad de los ANA en personas con riesgo de padecer la enfermedad es de 45% y eso significa que en 55% de los pacientes podrían obtener resultados positivos falsos. Es una proporción muy elevada y solo le das a los pacientes un motivo de preocupación para toda la vida.

[Dr. Cifu] Por otra parte, la sensibilidad de la medición de anticuerpos antinucleares es bastante alta, por lo general de alrededor del 96%. De forma que si el resultado de ANA es negativo, se ha realizado un buen trabajo para descartar lupus. Pero cuando se realiza el estudio en una persona con bajo riesgo se está realizando una apuesta en la que muy probablemente el resultado será negativo.

[Dr. Stern] De acuerdo. Algo que me molesta es revisar a un paciente que refiere dolor articular a través de la ropa. Resulta exasperante la frecuencia con la que la gente hace esto y no realiza una valoración adecuada de la articulación. Recuerdo un caso que valoramos en el servicio de urgencias. El paciente acudió con dolor en la rodilla y un becario lo exploró por encima de la ropa.

[Dr. Stern] Estableció el diagnóstico de artrosis. Entonces le pedí al paciente que se quitara el pantalón y observamos que tenía herpes zoster. La exploración inadecuada llevó a un diagnóstico incorrecto. Así que un recordatorio para todos los becarios. Cuando un paciente refiera que tiene dolor en algún sitio, es necesario realizar la exploración en forma adecuada.

[Dr. Cifu] Recordemos que las partes de la exploración física son inspección, palpación, percusión y auscultación.

[Dr. Cifu] En ocasiones, sólo observar al paciente es de utilidad para el diagnóstico.

[Dr. Stern] Vayamos a nuestra última sección la información clínica clave. [Dr. Cifu] A menudo la causa de un dolor articular no se encuentra en la exploración dirigida de la articulación afectada sino durante la exploración general. Pensemos en el caso de un paciente que acude con dolor articular pero que también refiere diversas manifestaciones como fiebre, erupciones cutáneas, un soplo cardíaco, modificaciones, ungueales o frote pleural.

[Dr. Cifu] Toda esta información será de utilidad para el diagnóstico en lugar de sólo poner atención a las lesiones cutáneas. La presencia de lesiones cutáneas y dolor articular puede sugerir endocarditis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, artritis reactiva o artritis viral. A veces estas lesiones cutáneas son inespecíficas, pero con mucha frecuencia son bastante específicas y ayudan a establecer el diagnóstico, sobre todo al considerar el resto de las manifestaciones clínicas del paciente.

[Dr. Stern] Si cambia por completo la forma en que organizas la información relacionada con tu paciente.

[Dr. Cifu] Es cierto.

[Dr. Stern] Y la información clínica clave que mencionaré a continuación se relaciona con la gota. Esta enfermedad puede afectar varias articulaciones, pero casi siempre inicia con la primer articulación metatarsofalángica. Si a mi consultorio acude un paciente con inflamación de la rodilla y nunca ha tenido manifestaciones de gota en el primer dedo del pie, realizaría una valoración a fondo considerando la gota como un diagnóstico poco probable.

[Dr. Cifu] Es correcto. Si recuerdas al inicio del podcast, mencionamos las seis manifestaciones clínicas clásicas de la gota, las cuales se acompañan de un cociente de probabilidades de 22. En ese caso, si se trata de una artritis recurrente de la primera articulación metacarpofalángica, unilateral. Ya tenemos tres datos clásicos. Sería muy difícil hacer el diagnóstico de gota si la primer articulación afectada no fuera la metacarpofalángica.

[Dr. Stern] Pocas personas harían ese diagnóstico.

[Dr. Cifu] Por otra parte, si piensas realizar una punción articular en un paciente con gota, tal vez deberías reconsiderarlo, pues no es necesario. Con esto concluimos. Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información consúltese Diagnóstico basado en los síntomas.

[Dr. Cifu] Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte 27. Dolor articular. Disponible en Accessmedicina.com. Muchas gracias.

[Dr. Stern] Muchas gracias.

[Dr. Cifu] La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.