Episodio 05: Mujer de 38 años con alteración del estado mental

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 5: Mujer de 38 años con alteración del estado mental. Una mujer de 38 años con alteración del estado mental fue llevada al servicio de urgencias por su esposo. Tuvo el antecedente de cirugía de rodilla dos días antes y le prescribieron oxicodona oral para el dolor.

00:45
[CHARLIE WIENER] El esposo refiere que la paciente ya agotó el suministro para siete días. Niega cualquier actividad convulsiva. No consume ni tiene otros fármacos en casa. La paciente se encuentra afebril con presión arterial de 130/75, frecuencia cardiaca de 70 por minuto y frecuencia respiratoria de 4 respiraciones por minuto. Su saturación de oxígeno es de 85% con aire ambiental. Apenas responde a estímulos dolorosos, pero mueve las cuatro extremidades por igual. Antes de iniciar con preguntas y respuestas, CATHY, ¿qué opinas hasta ahora?

01:21
[CATHY HANDY] La paciente tuvo un procedimiento ortopédico reciente y le recetaron oxicodona (un fármaco opioide) durante siete días. Eso puede ser una duración razonable dependiendo de cuál es la recuperación esperada después de su cirugía, pero en la revisión se hace evidente que la paciente tomó cantidades excesivas. Estos fármacos actúan a nivel central y pueden causar depresión respiratoria significativa y sedación. En la exploración, la paciente apenas responde a estímulos dolorosos.

01:53
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay sobre sus signos vitales?

01:55
[CATHY HANDY] Lo que más llama la atención de sus signos vitales es que se encuentra hipóxica, con una saturación de oxígeno de 85% con aire ambiental. Si se identificara esta situación en un paciente en el posoperatorio inmediato de un procedimiento ortopédico cabría sospechar embolia pulmonar. Pero en este caso, también se mencionó que tiene frecuencia respiratoria baja, con 4 respiraciones por minuto; su presión arterial y la frecuencia cardiaca están dentro de lo normal por lo que no sería de esperarse una embolia pulmonar. Por lo tanto, creo que es mucho más probable que su hipoxia se deba a hipoventilación y que tal vez responda a la administración de oxígeno complementario.

02:40
[CHARLIE WIENER] La medición de gases en sangre sería útil para distinguir entre estos dos diagnósticos, ya que una sobredosis de opioides típicamente causará una acidosis respiratoria, mientras que la mayor parte de los casos de embolia pulmonar se presentan con alcalosis respiratoria. Entonces, sospechas sobredosis de opioides. Así que, vamos a pasar a la pregunta y las probables respuestas. La pregunta es, ¿cuál de los fármacos aliviará con mayor probabilidad su estado mental?
Opción A, salbutamol;
Opción B, alvimopan;
Opción C, Flumazenil;
Opción D, N-acetilcisteína; u
Opción E, naloxona.
¿Cuál de estos fármacos ayudará a corregir una sobredosis de opioides?

03:29
[CATHY HANDY] El antídoto para la sobredosis de opioides es la naloxona, que es un antagonista opioide y que puede antagonizar con rapidez la depresión respiratoria que está causando su hipoventilación y también la sedación que está causando alteración del estado mental. Se usa con frecuencia para el tratamiento de sobredosis por el consumo de productos ingeridos con fines recreativos, por el consumo de drogas ilegales o de narcóticos y también se puede recetar a pacientes con alto riesgo de sobredosis. Se debe recordar que es de acción muy corta, por lo que podría ser necesario administrar dosis repetidas o goteo de naloxona si la semivida del fármaco es mucho más larga que la del antídoto.

04:14
[CHARLIE WIENER] Así que la respuesta a esta pregunta es D, naloxona, que es el fármaco de los enumerados que con mayor probabilidad mejorará el estado mental de un paciente con intoxicación por opioides. ¿Pero qué puede comentarse sobre las otras respuestas, CATHY?

04:30
[CATHY HANDY] Bueno, empezaremos con el salbutamol; es un β-agonista y puede aumentar la frecuencia respiratoria, pero en realidad no tendrá ningún efecto sobre la sobredosis de opioides que causen sedación y no es de utilidad en la sobredosis de opioides. El alvimopan es un antagonista de los opioides orales, pero solo funciona en el intestino y por eso se ha aprobado para su uso después de cirugías. Por lo tanto, puede contrarrestar los efectos secundarios periféricos de los opioides, como el estreñimiento, pero en realidad no tiene acción central. Así que, en su caso, donde estamos más preocupados por su estado mental, esto no sería de utilidad en absoluto. El flumazenilo es un antagonista de los receptores GABA y se usa para sobredosis por benzodiacepinas como diazepam o lorazepam. Una sobredosis de benzodiacepinas se presentaría de manera similar en esta paciente y la razón por la que nos inclinamos por el diagnóstico de sobredosis de narcóticos es porque el marido comentó que la paciente estaba recibiendo oxicodona y que en la casa no había otros fármacos. Así que, es importante identificar si el paciente pudo haber tomado otros fármacos; con una buena anamnesis sobre los fármacos que recibe el paciente e información obtenida de la familia no cabe sospecha que esto haya ocurrido en este caso.

05:56
[CHARLIE WIENER] Es importante señalar que el flumazenilo también puede precipitar convulsiones, por lo que debe usarse con precaución y se suele utilizar en pacientes hospitalizados solo por vía intravenosa. ¿Qué puedes comentar sobre la N-acetilcisteína?

06:11
[CATHY HANDY] Se utiliza para la sobredosis de paracetamol. Lo que hay que recordar, en especial en lo que se refiere a este caso, es que el paracetamol se combina con frecuencia con oxicodona o fármacos opioides en una sola píldora, por lo que puede haber sobredosis involuntarias. Los médicos deben asegurarse de revisar los frascos de fármacos o los registros de las farmacias, para ver si incluyen paracetamol en una píldora combinada con opioides. Y si hubo alguna sospecha de que había paracetamol combinado con los fármacos opioides o alteración en las concentraciones de enzimas hepáticas en los estudios de laboratorio, entonces deben comprobarse las concentraciones de paracetamol.

06:54
[CHARLIE WIENER] Es fácil comprobar las concentraciones de este fármaco; creo que vale la pena medir las concentraciones en cualquier paciente con sospecha de sobredosis. Por lo tanto, un punto relevante en este caso es que los opioides pueden causar depresión respiratoria, hipoxemia, posiblemente con hipercapnia si se realiza medición de gases en sangre y que se pueden revertir con el antagonista de acción corta, naloxona.

07:17
[CHARLIE WIENER] Además, los médicos deben realizar una anamnesis precisa sobre los fármacos que pudo haber consumido el paciente y que podrían haber contribuido al cuadro clínico.

07:26
[CATHY HANDY] Para obtener mayor información sobre este tema, consulte Harrison, Principios de medicina interna, edición 21 sección 1, Dolor y el capítulo 456 Trastornos por consumo de opioides.

07:43
[CATHY HANDY] Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.